Reporte de Caso
Recepción: 14 Agosto 2018
Aprobación: 18 Octubre 2018
Publicación: 01 Enero 2019
Resumen: Introducción: el uso de los implantes extracortos permite la rehabilitación de extremas reabsorciones. Esto obliga en ocasiones a la utilización de prótesis sobre los mismos con una proporción corona-implante desfavorable llegando a ratios de 2:1 o de 3:1 en los casos más extremos. Materiales y métodos: se realizó un análisis de casos clínicos donde se insertaron implantes extracortos con un reborde residual (menor o igual a 5,5mm) y tiempo de carga mínimo de seis meses. Se realizó una prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas y una t de Student para las variables continuas. Posteriormente, se realizaron modelos de regresión lineal ajustados. Resultados: fueron reclutados seis casos a los que se les insertaron implantes extracortos. El 21,2% de los pacientes incluidos en el estudio fueron hombres y el 78,8% mujeres, con una edad media de 57 años. La proporción corona-implante medio fue de 3,19 (+/- 0,24). La media de la pérdida ósea mesial de los implantes estudiados fue de 0,86mm (+/- 0,33) y la media de la pérdida ósea prodistal fue de 0,83mm (+/- 0,47). Cuando se analizó la pérdida ósea mesial y distal en función proporción no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,224). Conclusiones: el uso de implantes extracortos no es un factor de riesgo para la pérdida ósea crestal o para el fracaso de la prótesis o del implante según los datos aportados por este estudio aun cuando la proporción corona-implante sea superior a tres.
Palabras clave: Implantes dentales, atrofia, reabsorción ósea, rehabilitación oral.
Abstract: Introduction: the use of extra-short implants in oral implantology it allows us to rehabilitate extremly resorbed bone. The clinical use of these implants generate a Crown-implant ratio desfavorable (2:1 or 3:1 in some cases). Materials and methods: we carry aut a retrospective study with extra-short implants (residual bone height ≤ 5 mm) and follow-up after loading up to 6 months. We was conducted a chi-square test for categorical variables and Student t test for continuous variables. Finally, linear regression models adjusted was performed. Results: finally 6 patients were included in the study. The 212% of the patiens were male and the mean age was 57 years. The mean of Crown-implant ratio was 3.19 (+/- 0,24).The mean of bone loss in the mesial area was 0,86 mm (+/- 0,33) and in the distal area was 0,83 (+/- 0,47). When analyze the bone loss in relation with the crown-implant ratio no significative statistical differences were found. Conclusions: the use of extra-short implants is not a risk for crestal bone loss, implant survival or prosthesis survival, even when the Crown-implant ratio was up to 3.
Keywords: Dental implants, atrophy, mouth rehabilitation, bone resorption.
Introducción
El tratamiento de los rebordes alveolares posteriores edéntulos en pacientes con reabsorciones severas del maxilar y mandíbula son un desafío para todo cirujano. Existen diferentes técnicas para la regeneración ósea en estos casos tales como injertos con o sin membranas y de distracción ósea (1-5). Cuando se emplean injertos en muchas ocasiones se produce una reabsorción del mismo en diferente medida. Generalmente la reabsorción se produce por la existencia de una mala vascularización y celularidad de estas zonas con gran atrofia. Además, la presencia de unos tejidos blandos muy finos en estas zonas hacen difícil la obtención de una buena cobertura del injerto con la encía y un cierre primario sin tensión ni posibilidad de dehiscencia de la sutura cuando se coloca gran cantidad de injerto (6-8).
Los implantes extracortos nacen para solucionar la necesidad de rehabilitar estos sectores posteriores de forma sencilla, evitando técnicas accesorias más complejas como las mencionadas anteriormente. Las principales duda que se plantea al utilizar estos implantes son principalmente si la supervivencia será comparable a la de otros de longitud mayor y la gran desproporción corona-implante que tendrán y cómo solucionarla de forma que el conjunto se comporte biomecánicamente de forma correcta.
La supervivencia de los implantes cortos, según estudios publicados al respecto, puede ser comparable a los implantes de “longitud convencional” (siguiendo un cuidadoso protocolo como el realizado por el grupo de Anitua et al) en los casos en los que la atrofia es muy severa y los implantes son extracortos (9, 10). Los datos publicados en este tipo de implantes por este grupo de estudio muestran una supervivencia de 98,2% en un tiempo de seguimiento medio de dos años (11).
El protocolo terapéutico elaborado para estos implantes consta de los siguientes pasos: fresado biológico (a bajas revoluciones sin irrigación) para la confección del lecho implantológico unido a la rehabilitación del implante con un componente intermedio (transepitelial Multi-im) que genera un comportamiento “monobloque” del sistema, generando una mejor transmisión de cargas al hueso y conservando un hermetismo que garantiza la ausencia de bacterias en la interfase (12-18). De este modo, la longitud del transepitelial se une a la del implante disminuyendo el brazo de palanca de la prótesis y disminuyendo también por lo tanto las tensiones crestales.
Este trabajo, basado en una serie de casos, intenta evaluar de forma retrospectiva el comportamiento de estos implantes extracortos insertados y rehabilitados con este protocolo en zonas con extrema reabsorción ósea analizando la pérdida ósea marginal y la repercusión del ratio de la prótesis en el conjunto.
Materiales y métodos
Se ha realizado un estudio retrospectivo seleccionando pacientes con implantes extracortos situados en sectores mandibulares posteriores edéntulos donde debían insertarse implantes extracortos debido a la extrema reabsorción ósea, con un tiempo mínimo de carga de seis meses. En todos los pacientes se recolectaron variables demográficas, presencia de hábitos nocivos (tabaco y alcohol), datos protésicos (proporción corona-implante, tipo de prótesis atendiendo al número de piezas y al material de fabricación) y pérdida ósea marginal (medida en mesial y distal del implante).
Para establecer proporción corona-implante, el Crown Heigh Space (CHS) y la pérdida ósea se utilizaron radiografías panorámicas calibradas. Todos los pacientes se posicionaron según un protocolo estricto. Una vez obtenida la radiografía se calibró mediante un software específico (Sidexis, Sirona, Sirona Dental Systems, Bensheim, Germany) a través de una longitud conocida dentro de la misma como es el implante dental. Con la medición calibrada, ya pueden realizarse medidas que serán reales (escala 1:1) sobre la radiografía.
La proporción corona-implante fue determinada mediante la división de la longitud del implante entre la longitud de la restauración protésica colocada sobre el mismo. La medición de la altura de la corona se realizó en el eje mayor de los premolares y en la zona media de la corona a nivel del surco vestibular (intercuspídeo) para los molares, hasta la plataforma del implante. La línea de medición debía ser completamente perpendicular a la plataforma del implante formando un ángulo de 90º con la misma (Imagen 1).
Para determinar si existían o no diferencias estadísticamente significativas entre los grupos se realizó un prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas y una t de Student para las variables continuas. Se consideró un valor de .<0,05 como estadísticamente significativo para las pruebas estadísticas empleadas.
Imagen 1
Medición de altura de la corona (a) en relación al implante (b) y de la altura desde la plataforma del implante (d) hasta el plano oculsal (c)
fotografía autores.
Resultados
Fueron reclutados seis casos de pacientes mayores de 18 años a quienes se les insertaron implantes extracortos. El 21,2% de los pacientes incluidos en el estudio fueron hombres y el 78,8% mujeres, con una edad media de 57 años. En ningún caso se utilizaron técnicas quirúrgicas complementarias en la cirugía de implantes y todos los implantes fueron realizados en dos tiempos quirúrgicos con un tiempo de espera hasta la carga de tres meses.
La proporción corona-implante media en los implantes estudiados fue de 3,19 (+/- 0,24mm) con un rango situado entre 3mm y 3,64mm. Todos los implantes incluidos en el estudio se encontraban ferulizados formando puentes de dos a cuatro implantes. La fijación predominante fue atornillada en el 100% de los casos. Todos los implantes fueron rehabilitados con el sistema consistente en transepitelial Multi-im (Biotechnology Institute, España) unido a prótesis atornillada sobre el mismo.
La media de la pérdida ósea mesial de los implantes estudiados fue de 0,86mm (+/- 0,33). La media de la pérdida ósea distal de los implantes fue de 0,83mm (+/- 0,4). Cuando se analizó la pérdida ósea mesial y distal en función de la proporción entre la corona y el implante no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,224). El tiempo medio de seguimiento tras la carga fue de 19,2 meses (+/-4,6 meses) con un rango de catorce a veinticinco meses. Durante el tiempo de seguimiento no se observaron eventos adversos en la prótesis ni en los implantes. En las figuras 2 a 11 se muestra uno de los casos clínicos incluidos en el estudio.
Imagen 2
Paciente con edentulismo parcial inferior y edentulismo total superior (uso de prótesis removibles)
fotografía autores
Imagen 3
Atrofia ósea en el paciente portador de prótesis removible superior e inferior.
Se observa en ambos maxilares, que al retirar las prótesis removibles, el paciente presenta atrofía ósea subyacente
fotografía autores
Imagen 4
Radiografía panorámica del paciente con edentulismo parcial inferior y edentulismo total superior
Se observa radiográficamente como los dientes remanentes presentan un mal estado periodontal, por eso se procede a la realización de un tratamiento periodontal y extracción del molar del cuarto cuadrante antes de la inserción de los implantes
fotografía autores
Imágenes 5 y 6
Confección de modelos de estudio
Se confeccionaron modelos de estudio con un encerado diagnóstico para planificar la inserción de los implantes
fotografía autores
Imágenes 7 y 8
Planificación de la Tomografía computarizada dental con el software diagnóstico BTI-Scan III
Puede observarse la existencia de una atrofia mandibular severa en altura en los sectores posteriores del tercer cuadrante donde luego serían insertados implantes extra-cortos
fotografía autores
Imagen 9.
Radiografía posoperatoria tras la inserción de los implantes superiores e inferiores
La radiografía posoperatoria tras la inserción de los implantes superiores e inferiores, muestraademás que al paciente le fue realizado una elevación de los senos maxilares para inserciónfutura de más implantes en los sectores posteriores maxilares. En ella puede evidenciarse losimplantes extracortos del tercer cuadrante que se dejan sumergidos mientras el resto deimplantes de ese cuadrante y los de la zona anterior del cuarto se incluyen en una prótesis decarga inmediata.
fotografía autores
Imagen 10
Radiografía tres después de la inserción de los implantes
Tres meses más tarde el resto de implantes inferiores son englobados en la prótesiscargándose los implantes extracortos.
fotografía autores
Imagen 11.
Radiografía cinco años después de la inserción de los implantes
En la radiografía a los cinco años puede observarse como los tejidos duros se encuentranestables no existiendo pérdida ósea asociada a la proporción corona-implante superior a tresen el tercer cuadrante.
fotografía autores.Discusión
El establecimiento de un protocolo para este tipo de implantes insertados en situaciones tan límite (atrofias verticales severas) es de vital importancia para la consecución de tasas de éxito que se puedan comparar a los casos de implantes de “longitud convencional”. Todos los trabajos publicados por el grupo de estudio de Anitua et al utilizan este protocolo y presentan supervivencias para los implantes extracortos del 98,2% (11).
Basándose en los datos de la prótesis convencional cabría pensar que una proporción corona-implante tan desfavorable (3 a 1) tendría consecuencias drásticas para los implantes extracortos pero los datos aportados por este estudio no confirman esta hipótesis. Otros estudios al respecto llegan a la misma conclusión afirmando que no existe relación entre la proporción desfavorable y la pérdida ósea crestal, aunque no evalúan desproporciones tan extremas como la de este estudio (19-22).
En el presente trabajo los implantes se encontraban ferulizados, formando parte de puentes. Esta ferulización reduce el riesgo de pérdidas óseas y hace que el funcionamiento biomecánico del conjunto sea mejor según otros estudios publicados a este respecto (23-24), por lo que puede sugerirse que realizar las prótesis de este modo puede ser la clave para este tipo de implantes con proporciones corona-implante desfavorables.
Conclusiones
El uso de implantes extracortos con proporciones corona-implante de tres o más no es un factor de riesgo para la pérdida ósea crestal o para el fracaso de la prótesis o del implante según los datos aportados por este estudio. La ferulización de los implantes extracortos con proporciones corona-implante desfavorables mejora el comportamiento biomecánico y podría ser una recomendación a tener en cuenta en estos casos.
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