Maliandi (9) argumenta que una estructura conflictiva se compone de un sistema de elementos que tienden a excluirse mutuamente. El conflicto parte del antagonismo, además, considera la preparación o disponibilidad para ello. Los conflictos son formas de oposición, aunque, no todas las oposiciones son conflictivas. Las oposiciones conflictivas pueden ser dinámicas cuando en ellas hay tensión, lucha o predisposición a la exclusión.

Las estructuras conflictivas comprenden los nexos y los plexos conflictivos. Los nexos conflictivos se refieren a que las cosas se relacionan entre sí de forma conflictiva y el plexo conflictivo es la relación de los diferentes conflictos. Los plexos conflictivos son los conflictos concretos y los potenciales, es decir, las tensiones entre los elementos opuestos que pueden originar este tipo de conflictos (6,9).

En ética, los conflictos surgen como producto de los antagonismos entre las normas morales en algunas situaciones, y a nivel más general, como contradicciones de los principios éticos. Para la ética convergente las cuestiones morales tienen un fondo conflictivo y el ethos existe porque hay conflictividad (6).

Existen dos funciones en la razón, una fundamentadora y otra crítica. La función fundamentadora es anticonflictiva por excelencia, los fundamentos representan la armonía, cuando se carece de fundamentos se encuentra el desequilibrio, se somete al capricho y la arbitrariedad. La función fundamentadora de la razón, en el campo de la ética, posee una relación inseparable con la conflictividad al plantear que reconocer la conflictividad moral significa la negación de la posibilidad de la fundamentación ética. Al tener la razón esta necesidad fundamentadora, surge la conflictividad como la crítica y la oposición (9,10).

Los conflictos suelen pasar por cuatro fases: la primera es de tensión y corresponde a una situación de equilibrio inestable La segunda es de desequilibrio, por lo que su manifestación es el choque. La tercera está relacionada con la compensación, así, es esta se recupera el equilibrio, pero suele acompañarse de una nueva tensión o un conflicto potencial. La cuarta, es de homeostasis, que corresponde a una estabilización relativa (9).

El proceso puede interrumpirse en cualquier fase, sin embargo, cuando cumple todas las fases puede pasar que la primera sea muy breve o pase inadvertida. La fase de tensión suele desencadenar las siguientes, pero en algunas situaciones el conflicto se mantiene en fase tensional por un tiempo indefinido o puede revertirse por una disolución, debido a la disipación de uno de los términos en conflicto o el cambio de condiciones que lo originan (9).

La ética convergente desarrolla una fundamentación ética pragmático-trascendental ajustándose así a una convergencia. La convergencia puede entenderse de dos formas: la primera admite que no se puede evitar los conflictos y realiza una propuesta de una fundamentación a priori; la segunda reconoce la pluralidad de principios, pero exige optimizar la armonía entre ellos. Para la ética convergente, los principios se reducen a cuatro, ordenados en pares: universalidad-individualidad y conservación-realización. Estos se asocian según la bidimensionalidad de la razón que incluye a la dimensión de fundamentación, universalidad y conservación y, a la dimensión crítica, de individualidad y realización (5,7).

Los conflictos conforman formas de oposición sincrónica, diacrónica o ambas a la vez. La estructura sincrónica se refiere a la oposición entre lo universal y lo particular, mientras que la diacrónica a la oposición entre la permanencia y el cambio (9).

El principio de universalización (PU) tiene su modelo en la ética de Kant, cuyo imperativo categórico exige que se obre según máximas universalizables. La universalizabilidad desde la perspectiva del agente exige que este obre como quisiera que obraran todos. Esta fórmula, la del agente, corresponde al nominativo ético. La fórmula desde la perspectiva del paciente o destinatario del acto exige que todos los pacientes sean tratados siempre como fines y nunca como medios. Esta fórmula corresponde al dativo ético. Por lo tanto, todo acto moral tiene un agente y un paciente o destinatario (11).

Existen por lo menos dos significados de universalizabilidad, de acuerdo con el planteamiento de Maliandi sobre la complejidad intrínseca del ethos y de la razón. Por lo anterior, “el principio de universalización, (…) puede significar que “debo” comportarme como deberían comportarse todos, o bien que debo tratar del mismo modo, sin discriminación. Son dos obligaciones estrechamente vinculadas, aunque no son idénticas” (11).

Ahora bien, para definir el principio de individualidad (PI) se debe considerar que los dos significados de universalizabilidad pueden “admitir el deber de obrar como deberían obrar todos, pero al mismo tiempo, hacer diferencias entre los pacientes o destinatarios de sus actos. O, a la inversa, admitir la universalizabilidad en dativo y negarla en nominativo” (11).

Según Maliandi (11), los PU y PI pueden tener diversas referencias dadas por el nominativo, el dativo y el ablativo (la circunstancia, el contexto). La complejidad de los principios se presenta en la tabla 1. Para una mayor explicación, Maliandi (11) propone las obligaciones por cada una de las tres perspectivas, respondiendo así a la pregunta sobre el por qué se “debe” hacer (Tabla 2).

Tabla 1. Complejidad de los principios sincrónicos.

Tabla 2. Obligaciones de los principios sincrónicos.

Los principios de individualización y universalización son válidos generalmente, no obstante, chocan entre sí cuando se aplican. Lo anterior, indica que la moral presupone este conflicto, es decir, se tiene una conflictividad a priori. La complejidad propia de cada principio es un factor que posibilita la convergencia entre ellos, por ejemplo, se puede pensar el PU en nominativo y el PI en dativo o en ablativo (11,12).

El ablativo ético tiene un papel importante en la complejidad de los principios sincrónicos, porque las situaciones morales son por sí mismas complejas, por ello, puede ser fácil pasar por alto la situación concreta, como sucede si se actúa siguiendo el imperativo categórico. Las circunstancias de la acción, como el lugar físico y/o social, el momento, el modo, etc., son diferentes para cada caso. Cada situación se puede interpretar desde diversas maneras y presupone una perspectiva del agente y del paciente. Ahora bien, el “óptimo” entendería la realización de cualquier principio si se cumple con las exigencias en nominativo, dativo y ablativo (11).

Al respecto de las exigencias de los principios de conservación (PC) y realización (PR), estas se expresan en lo que Maliandi denomina como axiomas dento-axiológicos. El principio C es denominado “de permanencia”, sin embargo, puede existir la permanencia de lo bueno como de lo malo. En este último caso la permanencia no sería oportuna, pues es menos probable que se obligue a conservar lo malo. Si se trata de suprimir lo malo se habla de un “cambio”, esto sería una variante del PR. Los principios diacrónicos PC y PR se contraponen, también, desde la omisión y la acción que adquieren significados éticos en asociación a los valores presupuestos. La omisión se relaciona a la conservación porque implica no intervenir en lo que puede llevar a un cambio, y el cambio éticamente puede ser positivo cuando se realiza algo valioso o se mejora algo poco valioso, pero, también, puede ser negativo cuando se relaciona con la destrucción; la cualificación axiológica dependerá de los valores de lo destruido (11,13).

La relación entre los principios diacrónicos y los valores se formulan en los axiomas fundamentales que son: “1) lo bueno debe conservarse, 2) lo malo debe cambiarse, 3) lo bueno (si no existe) debe realizarse y 4) lo malo (si no existe) debe evitarse. (…). La razón requiere realizar o conservar lo bueno y cambiar o evitar lo malo” (5,11). Los humanos que cometen actos malos lo hacen como medio para alcanzar algo que juzgan axiológicamente positivo o provechoso para el agente, o son actos que por torpeza de cálculo o ignorancia efectúan contra su propia voluntad (11).

Para el campo de la ética aplicada y la bioética, cuando un agente admite la validez de un principio, pero no puede cumplirlo en una situación determinada, no debe interpretarse como una contradicción ni como un abandono del principio. El agente debe compensar de alguna forma su incumplimiento y adquirir una responsabilidad de contribuir con su cumplimiento a largo plazo (7,14).

La ética convergente considera que todo lo moral es conflictivo, pero se deben distinguir los conflictos contingentes que pueden evitarse, o si ya se produjeron regularse, la razón práctica busca minimizar los conflictos contingentes. Los conflictos a priori son inevitables o insolubles, en ellos se enfrentan los principios que se hacen valer para la solución de conflictos de interés. Los principios bioéticos de justicia, autonomía, no maleficencia y beneficencia son las formas específicas de los principios cardinales de universalidad, individualidad, conservación y realización respectivamente.

Según Maliandi y Thüer (7) las oposiciones conflictivas entre los principios se esquematizan (Figura 1) y ejemplifican de seis formas: 1. Conflicto sincrónico (justicia-autonomía): caso, en el que por ejemplo, el médico se encuentra en el dilema de aplicar los mismos criterios terapéuticos en todos los pacientes o considerar los rasgos individuales de cada paciente. 2. Conflicto diacrónico (no maleficencia-beneficencia): que se manifiesta en el conflicto de aplicar o no un tratamiento, en tanto ambas situaciones conllevan riesgos. 3. Conflicto Intradimensional F (justicia-no maleficencia): escenario producido cuando la disminución de riesgos implica tiempo y estudios que no todos los pacientes pueden recibir por igual; un ejemplo son las situaciones de vacunación masiva durante epidemias en las que las vacunas son limitadas. 4. Conflicto Intradimensional K (autonomía -beneficencia): como el caso de un Testigo de Jehová que requiere una transfusión urgente, es decir, el médico propone la transfusión para curar el paciente, pero el paciente la rechaza por motivos religiosos. 5. Conflicto cruzado autonomía-no maleficencia: expresado cuando un paciente solicita un aumento en la dosis de calmantes y un tratamiento riesgoso. 6. Conflicto cruzado justicia-beneficencia: escenario que se desarrolla durante las situaciones en que los recursos farmacológicos o los equipos son insuficientes para cubrir las necesidades de atención urgente.

Para aplicar la ética convergente en odontología se propone el siguiente ejemplo: acude a la facultad un paciente de 15 años con lesiones de caries activas a nivel de esmalte de primeros molares. Durante la anamnesis se encuentra que el paciente tiene un consumo de momentos de azúcar mayor a cinco, se cepilla los dientes en la mañana y la última vez que acudió al odontólogo fue hace dos años. El paciente se encuentra motivado en mejorar sus hábitos para conservar su boca libre de caries y puede asistir a los controles que el estudiante de odontología le indique, ya que las citas no interfieren con sus estudios.

Para seguir la metodología de la ética convergente y aplicarla a este caso, se exponen algunas obligaciones desde lo nominativo, dativo y ablativo (Tabla 3).

Los axiomas dento-axiológicos quedarían ejemplificados así: 1) lo bueno debe conservarse, para este caso sería realizar la restauración en casos donde las condiciones individuales del paciente no consiguen brindar un manejo no invasivo de la lesión. 2) lo malo debe cambiarse, que sería cambiar la evaluación del estudiante cumpliendo el requisito de la restauración y darle un puntaje al manejo de la lesión de caries por técnicas no invasivas. 3) lo bueno (si no existe) debe realizarse, consistiría en realizar manejo de lesiones de caries por medio de control de la biopelícula, aplicación de flúor y no limitarse a técnicas restaurativas y 4) lo malo (si no existe) debe evitarse, que sería limitar al estudiante su conocimiento y adquisición de habilidades solo a técnicas operatorias invasivas.

Para este caso, las oposiciones conflictivas se expresan así:

Conflicto intradimensional F (justicia–no maleficencia): porque realizar el control de la lesión de caries por métodos no invasivos requiere colaboración del paciente, valoración de la actividad de la lesión y acudir a controles periódicos para la aplicación de flúor lo que implica para el paciente tiempo y dinero, del que no todos disponen. Si el estudiante no puede supervisar que el paciente siga las indicaciones, la lesión de caries puede avanzar y ocasionar problemas pulpares.

Conflicto intradimensional K (autonomía–beneficencia): para el presente caso, las lesiones podrían ser tratadas de modo conservador, pero por motivo de falta de tiempo para acudir a las citas de control y permitir la aplicación de flúor y la valoración clínica del estado de la lesión, no es posible realizarse.

Conflicto cruzado I–C: puede darse si el paciente solicita que se le haga la restauración de la lesión porque no autoriza el manejo con fluoruros. El conflicto cruzado U–R puede darse cuando no existe el flúor indicado para el paciente en el lugar de atención y por ello, el estudiante no propondría la aplicación de flúor para remineralizar la lesión.