Introducción

Aunque la mayoría de las heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) involucran lesiones en las extremidades, las heridas auto infligidas y de intento de asesinato en la cabeza y el cuello son muy comunes en nuestra sociedad. La frecuencia de estas lesiones junto con su enorme complejidad, hace que su reconstrucción sea una tarea abrumadora (2). Tal ha sido su complejidad que Rene Le Fort uno de los pioneros dentro del estudio de los patrones de fractura del macizo facial excluyó este tipo de heridas de su artículo clásico, reportando las HPAF como “verdaderas explosiones en la cara” y “sin interés quirúrgico”. Y es que, tanto cirujanos, médicos, psiquiatras, fisioterapeutas, como terapeutas de lenguaje, entre otros, son parte del gran equipo que deben formar parte de la rehabilitación del paciente (3), como parte de una atención multidisciplinaria.

En 2014, Shackford et al. (4) publicaron una revisión retrospectiva multicéntrica de 11 años y cerca de 720 pacientes revisados sobre las lesiones de HPAF en la cara. De los 720 pacientes, el 20% murió dentro de las 48 horas. De los que sobrevivieron las primeras 48 horas, el 15% fueron dados de alta o transferidos. El 85% restante se sometió a reconstrucción quirúrgica. El 41% de estas lesiones fueron el resultado de armas cortas de baja velocidad y el 40% involucraron la mandíbula. Los pacientes con trauma mandibular requirieron un promedio de 1,7 operaciones.

El daño tisular causado por las balas de alta velocidad (>1200 pies por segundo [fps], armas militares/de caza) da como resultado grandes afectaciones en los tejidos blandos y duros, tanto por el daño inmediato como por el fenómeno de necrosis térmica, como consecuencia del calor generado por el proyectil. Las balas de baja velocidad (<1200 fps) pueden no causar los mismos defectos avulsivos y rara vez resultan en un fenómeno de muerte regresiva significativa, pero pueden resultar en trituración (2,3).

A principios del siglo XX, Albin Lambotte (4), desarrolló inicialmente el fijador externo para el manejo de traumatismos en las extremidades. Malgaigne y Rigaud ya habían informado de su primer uso en huesos largos en 1870. Gustave Ginestet transpuso la técnica al esqueleto maxilofacial y desarrolló sucesivamente tres dispositivos diferentes entre 1934 y 1948. Clouster y Walker (3) modificaron un aparato ortopédico de Roger Anderson para tratar fracturas mandibulares conminutas durante la Segunda Guerra Mundial (5).

La fijación externa es un método de reducción cerrada de fracturas que implica el uso de tornillos para manipular segmentos sueltos de hueso, que luego se fijan mediante conexiones externas. El primer registro de un fijador externo utilizado para fracturas faciales fue en la Segunda Guerra Mundial, cuando se aplicó para estabilizar una fractura mandibular conminuta (4). La popularidad de la fijación externa para tratar las fracturas faciales se expandió hasta la década de 1960, momento en el que la fijación interna rígida comenzó a ser más común. Desde entonces, se destacó la fijación interna como tratamiento, en tanto resultaba en una mejor inmovilización de la fractura, una curación más rápida, y ofrecía el beneficio de evitar el uso de dispositivos externos durante varias semanas (6).

Hoy en día, la fijación interna rígida es esencialmente el tratamiento estándar para las fracturas faciales, pero hay algunos casos específicos en los que la fijación externa es más conveniente (7). Algunos de estos son:

- Para algunas fracturas faciales la fijación externa en las que puede proporcionar una estabilidad temporal, previo a la colocación de material de osteosíntesis o durante una mandibulectomía segmentaria para mantener la oclusión dentaria. Un tratamiento óptimo de la fractura, ya sea en combinación con la fijación interna o como terapia independiente.

- En fracturas mandibulares severamente conminutas o infectadas, para las cuales se planea una fijación interna por etapas.

- En fracturas mandibulares pediátricas o atróficas.

Existen diferentes tipos de fijadores externos, uno de los más antiguos es el dispositivo de Roger Anderson (3) modificado, que consiste en tornillos percutáneos colocados a cada lado de una fractura unidos entre sí por barras y conectores de metal.

Sin embargo, actualmente, los dispositivos comerciales son altamente costosos, lo que limita su uso en la práctica habitual. Una alternativa viable es el diseño de la "fijación de Joe Hall Morris" es un sistema bifásico que condujo al uso de un fijador externo hecho a mano basado en clavijas conectadas por un tubo de respiración lleno de acrílico de auto polimerización para crear un sistema liviano con materiales al alcance de cualquier hospital (8).

La fijación externa se usa en HPAF con el objetivo de evitar (9):

- Una mayor desvascularización del hueso afectado secundario al desprendimiento del periostio.

- Para mantener estable temporalmente los defectos óseos de gran tamaño, sin retracción de los tejidos blandos hasta la reparación definitiva.

- No crear secuestros óseos derivados de la conminuta ósea.

No obstante, este procedimiento ha sido reemplazado en gran medida por la fijación interna rígida especializada principalmente por sistemas de osteosíntesis denominadas “placas y tornillos bloqueados” que evitan un mayor compromiso de la irrigación ósea (10). Pero debido al alto costo, no todos los hospitales pueden contar con estos sistemas de placas y tornillos bloqueados, por lo tanto, el uso de los fijadores externos continúa siendo una alternativa útil para el tratamiento de las HPAF mandibulares (5).

A continuación, se presenta el caso de un paciente con fractura mandibular por proyectil de arma de fuego que fue tratado con fijadores externos.

Presentación del caso

Se presenta un paciente masculino de 19 años de edad que acudió al servicio de urgencias del Hospital de Traumatología y Ortopedia "Dr. Victorio de la Fuente Narváez" IMMS, por presentar herida de arma de fuego en región mandibular tras intento de robo por terceras personas. Inmediatamente, el servicio de urgencias aplicó maniobras de soporte vital básico y cuidado de vía área, para lo cual, al paciente se le realizó intubación orotraqueal, hemostasia del agujero de salida de proyectil, posteriormente, fue llevado a imagenología para realizarle una tomografía computarizada de cuerpo entero. Luego de la estabilización hemodinámica, ventilatoria y neurológica del paciente, el servicio de urgencias realizó interconsulta con el servicio de cirugía maxilofacial para valoración y tratamiento.

Hallazgos clínicos extraorales

Se observó al paciente con aumento de volumen en la región mandibular de lado izquierdo, con una herida circular correspondiente a agujero de salida de proyectil, sin datos de sangrado activo. El paciente refirió dificultad para abrir la boca (Figura 1).

Hallazgos clínicos intraorales

Se observó limitada apertura bucal <30mm, el paciente presentaba su dentición definitiva completa con inflamación y presencia de hematoma en la región retromolar mandibular del lado izquierdo. A la manipulación bimanual, el paciente presentó movilidad en la región de ángulo mandibular izquierdo.

Examinación radiográfica

En la tomografía computarizada de fase simple con ventana para hueso del macizo facial se reconoció que:

- En el corte axial se observa un área hiperdensa a nivel del cuerpo y región retro molar izquierda compatible con segmento óseo fracturado sin compromiso de los órganos dentarios (Figura 2A).

- En la reconstrucción coronal se observan varias áreas hiperdensas en conminuta ubicadas en la región de la rama mandibular del lado izquierdo compatible con fractura por proyectil; no se observa afectación del cóndilo mandibular (Figura 2B).

- En la reconstrucción volumétrica 3D se observa la fractura en conminuta de rama mandibular y fractura en cuerpo mandibular de lado izquierdo. No se observan restos de proyectil o esquirlas metálicas u objetos extraños (Figura 2C).

Figura 1. Fotografía extraoral.

Figura 1
Fotografía extraoral
Hospital de Trauma y Ortopedia Dr. Victorio de la Fuente Narváez, México.

Figura 2
Tomografía computarizada

A) Corte axial, B) Reconstrucción coronal y C) Reconstrucción 3D

Hospital de Trauma y Ortopedia Dr. Victorio de la Fuente Narváez, México.

Plan de tratamiento

Debido a la fractura en conminuta de rama mandibular izquierda causada por proyectil de arma de fuego, se decidió realizar tratamiento mínimamente invasivo mediante la colocación de fijadores externos, con el objetivo de evitar una mayor pérdida ósea y morbilidad al paciente al colocar material de osteosíntesis.

Previo a la intervención quirúrgica, se colocaron arcos barra tipo Erich tanto en la mandibular como el maxilar, con el fin de preservar la forma de la arcada dentaria, ya que los órganos dentarios no habían sido dañados por el proyectil y servían como guía de oclusión.

Bajo anestesia general balanceada y con intubación naso traqueal, se procedió a realizar el marcaje esquemático de la rama y cuerpo mandibular izquierdo con tinta azul en la piel del paciente, con previa asepsia y antisepsia (Figura 3A). Posterior a la infiltración de lidocaína 2% con epinefrina 1:100000 en la región mentoniana, preauricular y submandibular de lado izquierdo, se localizaron los segmentos óseos: mentoniano, cuerpo y rama mandibular utilizando agujas hipodérmicas de calibre 20G, a fin de tener una guía para realizar las incisiones superficiales (piel y tejido celular subcutáneo): 1 en región parasinfisaria en su área basal, 2 en cuerpo mandibular en el área basal y 1 en región retro mandibular (Figura 3B).

Seguido de la incisión superficial, se realizó disección roma con pinzas tipo Kelly hasta llegar a hueso, seguidamente se realizó la perforación de la cortical externa mandibular con una broca del sistema 1.5 unida a una perforadora quirúrgica. Luego, se efectuó la colocación de los tornillos de Schanz, los cuales fueron colocados de la siguiente forma: 1 en parasínfisis, 2 en cuerpo mandibular y 1 a nivel del cóndilo mandibular (Figura 3C).

Figura 3
Colocación de fijadores externos

A) Marcaje, B) Localización de segmentos óseos y C) Colocación de fijadores externos.

Hospital de Trauma y Ortopedia Dr. Victorio de la Fuente Narváez, México.

Una vez se comprobó la estabilidad de los tornillos de Schanz, estos se unieron entre sí mediante el uso de barras de titanio y conectores, dando como resultado una apariencia en “L”. Como parte del procedimiento, se verificó que la oclusión dental fuera estable, repetible y que no existieran puntos prematuros de contacto. Se dio por terminada la cirugía y el paciente pasó a piso de hospital para mantenerse bajo vigilancia durante 3 días y, de allí, ser dado de alta y tener control de su evolución mediante consulta externa.

En el control posoperatorio, luego de ocho días del procedimiento quirúrgico, el paciente presentó una adecuada oclusión dentaria y una apertura bucal >35mm sin datos de desviación o trismus mandibular. Los fijadores externos se encontraron en correcta posición y función (Figura 4A). Como respaldo a esta observación, se realizó una tomografía computarizada de reconstrucción volumétrica 3D, en la que se observó una estabilidad adecuada de los segmentos óseos en conjunto con la oclusión dentaria del paciente (Figura 4B).

Figura 4
Control posoperatorio a los ocho días

A) Fotografía extraoral con apertura bucal, B) Reconstrucción volumétrica 3D

Hospital de Trauma y Ortopedia Dr. Victorio de la Fuente Narváez, México.

A los 3 meses del posoperatorio, el paciente acudió nuevamente a su cita de control, en donde se evaluó nuevamente que contara con una apertura bucal >35mm y una oclusión dentaria adecuadas (Figura 5). A partir de esta evaluación, se decide retirar los fijadores externos y los arcos barra tipo Erich. Se realizó manipulación bimanual de la mandíbula y se confirmó la integridad de la mandíbula, razón por la cual el paciente fue dado de alta por parte del servició de cirugía maxilofacial.

Figura 5
Control postoperatorio antes del retiro de tornillos
Hospital de Trauma y Ortopedia Dr. Victorio de la Fuente Narváez, México.

Consideraciones éticas

Se contó con el consentimiento informado firmado por el paciente, en este mismo sentido se obtuvo autorización para la publicación de sus fotografías clínicas extra-orales y el permiso para la publicación del caso clínico.

Discusión

Una fractura conminuta causada por HPAF produce un daño significante en el periostio, el músculo, y la mucosa bucal, lo que altera el suministro vascular necesario para la regeneración ósea (11). A diferencia de las reducciones abiertas, que requieren una extracción perióstica adicional para la colocación del material de osteosíntesis, una reducción cerrada evita un mayor compromiso vascular de los fragmentos óseos (9).

En su estudio, Marti-Flich et al. (1) reportaron el uso de fijadores externos de 65 pacientes con fracturas mandibulares complejas, en donde el porcentaje de consolidación ósea completa fue del 88,46% (23/26 pacientes). Esto es similar al 92% (12/13 pacientes) que se sometió a la curación ósea informado por Zorman et al. (11). Los autores concluyen que el desarrollo de pseudoartrosis puede relacionarse por un período de fijación insuficiente. Así, el tiempo de uso de un fijador externo no debe ser inferior a 3 meses para, con ello, permitir la cicatrización del hueso con calcificación antes de retirar el fijador (1).

Según Midis et al. (12), el diseño de fijador tipo “Joe Hall Morris” permite una fijación inmediata confiable y rápida de la mandíbula con resultados funcionales y estéticos aceptables, sin demora ni interferencia con la radioterapia posoperatoria, en el carcinoma oral con resección mandibular. En ese sentido, realizar una reducción abierta y fijación interna o cualquier otra forma de fijación con carga compartida en casos de fracturas conminutas, HPAF o defectos óseos, impartiría estabilización por compresión (13).

Los pacientes con heridas por arma de fuego de baja velocidad en la parte inferior de la cara a menudo presentan defectos óseos limitados con varios fragmentos conminutos y daños extensos en los tejidos blandos. En tales casos, el uso de arcos barra tipo Erich asociado con un dispositivo de fijación externo, es una opción viable para preservar los fragmentos óseos de la desvascularización (14,15). De igual manera, ayudan a mantener, en lo posible, la anatomía de la mandíbula y la forma del tercio inferior de la cara o la dimensión transversal, antes de un procedimiento quirúrgico reconstructivo secundario, con lo cual se evitan las retracciones del tejido cicatricial (16).

Otros temas a analizar con respecto a los fijadores externos son la morbilidad de la técnica y sus resultados funcionales y estéticos. Sobre el cuidado postoperatorio, es imperante mencionar que este es limitado y que el dolor posoperatorio es leve (17). Durante la evolución del paciente, es posible observar poca inflamación local de los tejidos alrededor de los tornillos, la cual, junto al dolor leve, puede ser manejada por parte del paciente con analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (18).

De esta forma, el fijador externo parece tener un efecto cicatricial limitado, en comparación con los accesos quirúrgicos extraorales e intraorales para la colocación de material de osteosíntesis (19). Sin embargo, socialmente y psicológicamente el fijador externo tiene un impacto negativo en la vida diaria de algunos pacientes y sus interacciones sociales, debido a lo llamativo y a la especulación generada por el dispositivo (20). Por ello, los pacientes y/o sus familiares siempre deben ser informados en que consiste el tratamiento con fijadores externos, el tiempo que conlleva sus usos, ventajas y desventajas de aceptar este dispositivo. Las anteriores son medidas claves para conseguir su aceptación y colaboración, aspectos fundamentales para el éxito del tratamiento realizado (6,12).

Sin embargo, el incremento hoy en día en la prevalencia de fracturas complejas de mandíbula producto de la violencia en sus distintas formas, la fijación externa es una alternativa interesante que traslada los principios de su uso en la cirugía ortopédica y traumatología a la cirugía maxilofacial (21).

En nuestro caso se decidió el uso de fijadores externos como tratamiento definitivo debido al tipo de fractura en conminuta que presentaba el paciente y la dificultad que representaría durante la cirugía al colocar una fijación interna con material de osteosíntesis. Por lo tanto, se decidió evitar generar un daño innecesario al paciente y sin la garantía de mantener una reducción estable de la fractura.

Las fracturas complejas de mandíbula y principalmente causadas por HPAF continúan siendo un desafío en su manejo. A pesar del avance en lo que refiere a sistemas de osteosíntesis para reducción abierta y fijación interna, que evitan una mayor compresión vascular ósea, no siempre es la respuesta en todos los casos que lleguemos a encontrar. Factores económicos, material hospitalario, entre otros; influyen de manera significativa en la adquisición de estas placas y tornillos. Por lo tanto, el tratamiento con reducción cerrada y fijación externa debe mantenerse en nuestro arsenal terapéutico. Sin embargo, considerando el número limitado de pacientes que se beneficiarían de esa técnica, su costo debe ser razonable y el equipo necesario debe estar presente en todos los departamentos de cirugía maxilofacial y centros de trauma.

Contribución de los autores

Todos los autores participaron en la realización de esta presentación de caso y revisión de la literatura. El Dr. Patricio Olmedo escribió el primer borrador del manuscrito. La Dra. Vidríales y el Dr. Olmedo realizaron la concepción y el diseño del trabajo. El Dr. Vizuete y el Dr. Hernández revisaron y redactaron el segundo borrador del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Referencias

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