Introducción

La hipertensión arterial sistémica (HAS) afecta aproximadamente a más de mil millones de personas en todo el mundo (1). En México, se estima que, anualmente, son diagnosticados 450 000 casos nuevos de esta afección (2). De hecho, desde el 2015, se considera la principal enfermedad crónica, responsable de 18.1 % del total de muertes y, además, el factor de riesgo de fallecimiento en adultos mayores más importante (2).

De ese modo, un aumento rápido, marcado y persistente de los niveles de tensión arterial (TA), por encima de 180/120 mmHg, representa una condición clínica. Esta es definida en las guías de la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) como una emergencia hipertensiva, en presencia o ausencia de signos agudos de daño orgánico (3,4). En la Tabla 1 se muestra la clasificación actual de la hipertensión, según las guías de 2020 de la AHA.

Por otro lado, existen tres mecanismos principales que describen la fisiopatología de la emergencia hipertensiva:

1. 1. Ausencia de autorregulación en el lecho vascular y el flujo sanguíneo.
2. 2. Una activación del sistema hormonal que regula la tensión arterial.
3. 3. Un estado protrombótico que sugiere que la activación plaquetaria es un hallazgo relativamente temprano en las secuelas fisiopatológicas de la crisis hipertensiva (1-5).

Asimismo, la emergencia hipertensiva presenta síntomas y signos comunes; entre estos se encuentran: disnea (6), dolor de cabeza (7), mareos (8), vómitos (9), palpitaciones, y daño a órganos blancos (10). El reconocimiento de estas condiciones es crucial para el correcto diagnóstico y manejo terapéutico temprano, como se indica en la Tabla 2.

El tratamiento de la crisis hipertensiva dependerá directamente de la naturaleza del padecimiento. De ahí la importancia del diagnóstico, pues a partir de este es posible determinar el tratamiento médico farmacológico más adecuado (Tabla 1). El propósito de este reporte es presentar una revisión sistemática actual del padecimiento, el reconocimiento temprano, la estratificación del riesgo y el tratamiento de la crisis hipertensiva en la consulta dental.

Presentación del caso

Una paciente de 54 años, con antecedentes sistémicos de HAS, bajo tratamiento médico con amlodipino, 5 mg cada 12 horas (1-0-1), sin alergias a medicamentos, acude por medio de urgencias al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en la Ciudad de México. El motivo de la consulta fue haber sufrido un accidente intrahospitalario, posterior a un tratamiento odontológico, que ocasionó el alojamiento de una aguja dental fracturada en el espacio retromolar del lado izquierdo, con fracaso en el intento de retirar el objeto extraño (Figura 1). La mujer refería dolor exacerbado en la zona pterigomandibular, temporal y cervical, el cual incrementaba al realizar movimientos de apertura y cierre de la cavidad oral, por lo que se decidió realizar la extracción del fragmento de la aguja fracturada.

Con consentimiento informado firmado, se monitorearon signos vitales (temperatura de 36.6 ºC, frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto y la respiratoria de 22 respiraciones por minuto; la tensión arterial fue de 133/91 mmHg y la oximetría de pulso de 95 %). Después de realizar la correspondiente asepsia y antisepsia, se colocaron campos estériles de manera protocolaria y se eligió lidocaína 2 % con epinefrina 1:100.000, para bloqueo del nervio alveolar inferior, el nervio largo bucal, así como el nervio alveolar superoposterior. Esta elección se hizo debido a que este anestésico permite un adecuado tiempo de trabajo (1.5 a 3 horas) y es ideal para procedimientos en tejidos blandos de la cavidad oral. Se llevó a cabo un estudio tomográfico, tipo cone beam (Figura 2), para la ubicación espacial de la aguja fracturada. Luego, se incidió con electrobisturí monopolar en la región retromolar a nivel del borde anterior de la rama mandibular (Figura 3), mediante un colgajo de espesor total (Figura 4).

En este punto, la paciente sufrió una reacción síncope vasovagal con pérdida súbita, brusca, breve y transitoria del estado de conciencia, con incapacidad para mantenerse en pie y ausencia del tono postural. Se procedió a asegurar la vía aérea y se monitorearon sus signos vitales (tensión arterial de 179/119 mmHg). Ubicada dentro de sus 4 esferas de la conciencia y escala de Glasgow con un valor de 13; tras valorar su respuesta motora, ocular y verbal, con ligera hipocromía de tegumentos y mucosas, se decidió trasladarla e ingresarla al servicio de urgencias médicas, donde se le efectuó un electrocardiograma y la sobrecarga de ventrículo izquierdo. Después de preguntar, la familiar refirió que la paciente ha tenido episodios de tensión arterial elevada y negó antecedentes de dolor precordial, angina de pecho y paro cardíaco o alguna otra alteración cardiovascular. Posteriormente, se tomó gasometría, al mismo tiempo que se interrogó al familiar, y se comenzó un protocolo de manejo para crisis hipertensiva, sugerido por el servicio de urgencias de acuerdo con la AHA, mediante captopril 30 mg vía oral, junto con la administración de oxígeno 5 L/min; una segunda dosis de captopril 30 mg fue administrada, con monitoreo de signos vitales cada 5 minutos.

Figura 1
Ortopantomografía preoperatoria en la que se aprecia el fragmento de la aguja dental fracturada ubicado en el espacio masticatorio
base de datos del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”

Figura 2
Estudio tomográfico computarizado de corte sagital que muestra el fragmento de la aguja fracturada, entre el espacio medial del músculo pterigoideo medial y la parte medial de la rama mandibular.
base de datos del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”.

Figura 3
Fotografía clínica preoperatoria con la localización anatómica del fragmento de la aguja fracturada
base de datos del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”.

Figura 4
Fotografía transoperatoria en la que se observa la disección de tejidos y localización del fragmento de la aguja fracturada
base de datos del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”.

La paciente estuvo bajo vigilancia en el servicio de urgencias hasta la regulación de la TA en valores dentro de los parámetros normales. Posterior al manejo médico y terapéutico, se decidió continuar el acto quirúrgico. Se le practicó un estudio de tomografía computarizada, tipo cone beam (Figura 5), donde se ubicaba la aguja, entre la parte lateral del músculo pterigoideo medial y la parte medial de la rama mandibular. Así, sin incidentes ni complicaciones se retiró el objeto extraño (Figura 6) y se afrontó la herida quirúrgica con puntos de sutura de ácido poliglicólico 3-0. A la paciente se le prescribió clindamicina 300 mg vía oral, cada 6 horas por 7 días, y diclofenaco 100 mg, cada 12 horas por 7 días. Después de dar cuidados postoperatorios y termoterapia, la paciente acudió a cita posquirúrgica en una semana y refirió un mínimo malestar y edema postoperatorio, con herida en vía de cicatrización, sin complicaciones.

Consideraciones éticas

Todos los procedimientos realizados en el estudio que involucran los participantes humanos se ciñeron a los estándares éticos del comité de investigación institucional o nacional y también con la Declaración de Helsinki 2013. Se siguieron los lineamientos éticos de la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, para protocolos de investigación en seres humanos y de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, para el uso y confidencialidad el expediente clínico. Las imágenes mostradas en el artículo se tomaron, únicamente, de la región involucrada con la colocación de campos estériles de manera protocolaria, previo consentimiento informado por parte del paciente. La investigación no hizo público su nombre y no se utilizaron imágenes frontales extraorales. Dicho reporte de caso clínico fue autorizado por el Comité de Ética del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”.

Figura 5
Estudio tomográfico con reconstrucción 3D volumétrica, modo superficie, donde se ubica el fragmento de aguja fracturada.
base de datos del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”.

Fuente: Base de datos del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”.

Figura 6
Ortopantomografía postoperatoria: ausencia del fragmento de aguja fracturada
Base de datos del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”

Discusión

En 1914, Volhard y Fahr describieron el concepto de emergencias hipertensivas e incluyeron en su consulta pacientes con hipertensión severa; los autores se dieron cuenta de que este padecimiento era acompañado de lesión vascular en órganos como el corazón, el cerebro, la retina o el riñón. No obstante, el primer estudio a gran escala acerca de la historia natural de las emergencias hipertensivas no se realizó sino hasta 1939. En este se afirmaba que las emergencias hipertensivas tenían una sobrevida media de 10.5 meses y un índice de mortalidad a 1 año del 79 % (11). Para el año 2019, existían 828 millones de personas con HAS en el mundo; en México, para el 2018, el 49.2 % de la población vulnerable socioeconómicamente padecía HAS y solo el 47.1 %, para ese entonces, había sido diagnosticado oportunamente (12).

En todo el mundo se registran 7.1 de muertes al año, de las cuales la HAS es la principal causa. Aproximadamente, 1-2 % de estos pacientes desarrollan una crisis hipertensiva que, en presencia o no de disfunción aguda de un órgano blanco, podrá ser clasificado como urgencia o emergencia hipertensiva. De estos casos, la población más afectada será la de hombres afroamericanos y los ancianos (13,14).

En la literatura mexicana no hay reportes sobre los porcentajes de los eventos médicos que se presentan en el consultorio dental. Algo que no es común son las emergencias médicas; sin embargo, en los consultorios dentales hay más probabilidades (5.8 veces más) de que esto pueda suceder. Lo anterior, debido al mayor nivel de estrés al momento de la consulta: el miedo y la ansiedad pueden hacer que estos pacientes sean propensos a sufrir síncope e hiperventilación (15-17).

Hoy en día, existe controversia acerca de si el sistema renina-angiotensina-aldosterona es la principal causa detrás de las emergencias hipertensivas (18). Se desconoce la fisiopatología de esta exacerbación, pero un aumento súbito de la TA puede ser provocado por un factor pivote y, en respuesta a ello, se llevan a cabo múltiples mecanismos compensatorios que concluyen en la formación de especies reactivas de oxígeno y modificaciones de las resistencias vasculares sistémicas (19). Varios autores mencionan la fisiopatología de esta exacerbación hipertensiva como desconocida; aunque, tras varias investigaciones, se ha identificado un factor pivote que produce un aumento brusco de la presión arterial. En respuesta, el cuerpo lleva a cabo mecanismos compensatorios que concluyen en la formación de especies reactivas de oxígeno y un aumento de las resistencias vasculares sistémicas (19).

Es de vital importancia capacitar al personal de salud en el desarrollo de destrezas, para identificar y tratar adecuadamente una crisis hipertensiva, ya que el porcentaje de mortalidad de un año para quienes experimentan un episodio de emergencias sigue siendo alta: un 9 %, aproximadamente (1). El diagnóstico incluye un examen físico minucioso cardiovascular y neurológico, valores de hemoglobina, plaquetas, creatinina, sodio, potasio, lactato deshidrogenasa (LDH), haptoglobina, análisis de orina para proteínas, sedimento de orina, además de un electrocardiograma (16).

Puntualmente, una emergencia hipertensiva es la elevación sustancial de la tensión arterial con daño a un órgano diana, lo que puede llevar a efectos clínicos específicos y de ello dependerá el tratamiento farmacológico ideal (Ver Tabla 2) (16). Los síntomas incluyen cefalea, alteraciones visuales, dolor torácico, disnea, síntomas neurológicos y mareos. Es importante tener en cuenta factores causales como la interrupción en la toma de antihipertensivos, cambios en el estilo de vida o el uso concomitante de fármacos que elevan la presión arterial AINES (esteroides, inmunosupresores, simpaticomiméticos, cocaína, terapia antiangiogénica, entre otros) (20). El uso de dos cartuchos al 1:100000 en pacientes hipertensos controlados puede aumentar considerablemente la TA. Gungormus et al. (21) demostraron que se podía administrar 0.012 mg de epinefrina en pacientes con una presión arterial igual o menor a 154/99 mmHg, junto con un cartucho de igual dosis sin cambios significativos en su presión arterial.

Los pacientes con TA elevada que carecen de daño a órgano blanco no se consideran una emergencia hipertensiva y, normalmente, pueden tratarse con terapia antihipertensiva oral. La interpretación de daño a un órgano blanco se diagnóstica observando el electrocardiograma, en el que puede haber signos de sobrecarga sistólica y crecimiento de ventrículo izquierdo, además de un valor de creatinina de 1.7mg/dL. De ser así, el corazón y el riñón presentarán un daño subclínico y, por tanto, un mayor riesgo de daño agudo por el incremento marcado de la TA. De ser súbita esta elevación, el diagnóstico correcto es urgencia hipertensiva y su tratamiento, llevado a cabo por médicos urgenciólogos, debe ser por vía oral, para lograr un descenso paulatino de la TA (solo 20 % en 24 horas). De no ser una elevación súbita de la TA, y más bien se corresponde a niveles que maneja comúnmente el paciente, entonces, el diagnóstico correcto será HAS no controlada. Por lo tanto, no se necesita tratamiento de emergencia, pero sí recibir el procedimiento habitual antihipertensivo (22).

Chaudhry et al. (22) describen un tratamiento secuencial para pacientes hipertensos en la consulta dental:

1. 1. Anamnesis sobre antecedentes familiares detallados de enfermedad cardiovascular, antecedentes de hipertensión, medicamentos, duración y antecedentes del tratamiento antihipertensivo, gravedad de la enfermedad y sus complicaciones.
2. 2. Medir la tensión arterial en el consultorio dental en cada visita.
3. 3. Monitorear la presión arterial durante procedimientos quirúrgicos complejos.
4. 4. De presentarse una crisis hipertensiva, el paciente debe ser remitido al servicio de urgencias.

Como primera instancia, el servicio de urgencias implementará un tratamiento inicial a base de fármacos endovenosos; entre los recomendados están: nitroprusiato de sodio, labetalol, esmolol, nitroglicerina, enalaprilato y dinitrato de isosorbide. En el caso del presente reporte, el medicamento que usó el servicio de urgencias médicas fue captopril —inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina—, que actúa bloqueando la proteína peptidasa del centro activo de la misma; su tiempo de acción comenzó a los 10 minutos, lo que provocó un descenso de la TA a valores dentro de los parámetros normales.

En la emergencia hipertensiva, se debe considerar un descenso paulatino de la TA, debido a que, si este es brusco, puede rebasar el límite permitido de autorregulación, con la consiguiente isquemia de los lugares que están siendo comprometidos, todo lo cual ocasionaría un aumento en el área de necrosis. En las primeras 24 horas, solo en caso de PAS superior a 220 mmHg o de PAD superior a 120 mmHg, es necesario administrar tratamiento antihipertensivo, procurando un descenso lento y gradual (23).

A manera de conclusión, aunque la mayoría de las urgencias médicas no son mortales, los cirujanos dentistas y cirujanos maxilofaciales deben poseer los conocimientos y habilidades adecuadas sobre cómo diagnosticarlos y tratarlos de manera efectiva, puesto que la respuesta rápida del tratamiento inicial puede evitar daños irreparables. La actualización constante sobre el uso de los fármacos antihipertensivos y el protocolo de atención en el consultorio dental permitirá al profesional responder adecuadamente ante una crisis hipertensiva.

Agradecimientos

Agradecemos a los compañeros residentes, jefe y adscritos al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”, en especial al Dr. Yonatan Josué Torres Cruz, titular de servicio, por la paciencia, entusiasmo y apoyo a la formación académica y personal. De igual manera, a nuestra institución educativa, la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), nuestra alma mater.

Contribuciones de los autores

Todos los autores participaron en la realización de este estudio. Gabriel Galindo Velázquez diseñó el estudio y redactó el primer borrador del manuscrito. Yonatan Josué Torres Cruz realizó el análisis del estudio y propuso correcciones. Diego Armando Ayala González efectuó la verificación y estructura del caso clínico. Fidel Jiménez Zúñiga hizo la redacción del segundo borrador del manuscrito. Por último, Edwin Palma Medina efectuó la recopilación de las imágenes intraoperatorias. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Referencias

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