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Ecuador
Sommario: Il processo di approvvigionamento pubblico è utilizzato dai Paesi, soprattutto da quelli in via di sviluppo, per ottenere farmaci di buona qualità, in tempo, a un prezzo accessibile e nelle quantità necessarie a beneficio della popolazione. In questo modo, gli Stati salvaguardano il diritto alla salute delle loro popolazioni. Sfortunatamente, gli appalti pubblici sono soggetti a cattiva gestione e corruzione, che portano all’inflazione dei prezzi, alla distribuzione di farmaci di scarsa qualità, alla carenza e allo spreco, con conseguenze finali sui poveri e sui vulnerabili. Per questo motivo, il presente documento analizzerà come trasformare un sistema di approvvigionamento pubblico inefficiente in uno che risponda efficacemente alle esigenze della popolazione e non violi il diritto alla salute dei cittadini. L’analisi si baserà sul caso ecuadoriano, caratterizzato da gravi difetti. A tal fine, il presente documento esaminerà la letteratura esistente sui fattori che influenzano l’efficienza degli appalti pubblici e le caratteristiche di un sistema di appalti pubblici efficiente per stabilire come i nostri sistemi di appalti pubblici possano essere migliorati per garantire un accesso tempestivo e conveniente ai farmaci in modo efficiente.
Parole: farmaci, salute, acquisizioni, costi.
Resumen: El proceso de negociación pública es utilizado por los países, especialmente los países en desarrollo, para obtener medicamentos de buena calidad, rápidamente, a precios razonables y en las cantidades requeridas para el beneficio de la población. De esta manera, los estados salvaguardan el derecho a la salud de la población. Desafortunadamente, la negociación pública está sujeta a la mala gestión y la corrupción, lo que conduce al aumento de los precios, la distribución de medicamentos de mala calidad, la escasez y la desesperación, que en última instancia afectan a los pobres y vulnerables. Por ello, el presente trabajo analiza cómo un sistema de negociación pública ineficiente puede convertirse en uno que satisfaga efectivamente las necesidades de la población y no vulnere el derecho a la salud de las personas. El análisis se basa en el caso ecuatoriano, caracterizado por graves defectos. Por esta razón, este documento examina la literatura existente sobre los factores que afectan la negociación pública eficiente y las características de un sistema de negociación pública eficiente para determinar cómo mejorar nuestros sistemas de negociación pública para garantizar el acceso inmediato y asequible a los medicamentos.
Palabras clave: medicamentos, salud, adquisiciones, costo.
Artículo original (miscelánea)
Come si potrebbe migliorare la procedura di approvvigionamento dei farmaci per garantire farmaci di buona qualità, al momento giusto, nelle quantità richieste e ad un costo vantaggioso? Il caso ecuadoriano
¿Cómo podría mejorarse el procedimiento de adquisición de medicamentos para garantizar medicamentos de buena calidad, en el momento adecuado, en las cantidades requeridas ya un costo ventajoso? El caso ecuatoriano
Recepción: 02 Enero 2021
Aprobación: 17 Junio 2022
Nelle regioni dell’Africa, dell’Europa e del Pacifico, le amministrazioni hanno pagato in media tra il 34% e il 44% in più del necessario per i farmaci destinati alle loro popolazioni (Cameron et al., 2009). Ciò è dovuto al fatto che gli acquisti pubblici di farmaci sono soggetti a cattiva gestione e corruzione e hanno contribuito all’esaurimento delle scorte, agli sprechi, alla scarsa qualità e all’inflazione dei prezzi, causando iniquità nella fornitura di farmaci essenziali, aumenti dei prezzi, pagamenti “non ufficiali” e pagamenti out-of-pocket, che escludono la popolazione povera e vulnerabile. Queste carenze devono essere considerate un notevole fallimento del sistema sanitario pubblico e una chiara violazione del diritto alla salute della popolazione.
Fortunatamente, ottenere risparmi significativi introducendo migliori strumenti per gli appalti pubblici è possibile e particolarmente rilevante nel settore sanitario. Può migliorare in modo sostanziale l’accessibilità e la convenienza dei prodotti sanitari, con un sistema di erogazione dell’assistenza sanitaria efficace dal punto di vista dei costi. Purtroppo, secondo la Banca Mondiale, questo settore è uno dei più corrotti al mondo, quindi, come si vedrà, l’attuazione di una misura efficace dipende principalmente dalla volontà politica di un governo.
Per capire come migliorare i sistemi di appalti pubblici, questo saggio si baserà sul caso dell’Ecuador, viste le carenze del suo attuale sistema sanitario e di appalti pubblici. Per farlo, definirà la relazione tra il diritto alla salute e gli appalti pubblici e la loro rilevanza. Analizzerà poi quali fattori dovrebbero essere presi in considerazione per evitare sprechi, esaurimento, scarsa qualità e inflazione dei prezzi. Infine, in base alla letteratura corrente, descriverà le caratteristiche critiche di un sistema di appalti pubblici efficiente per offrire raccomandazioni generali ai sistemi di appalti pubblici, soprattutto a quelli danneggiati dalla corruzione e dalla mancanza di volontà politica.
Il diritto alla salute è emerso come diritto sociale nella Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 1946. Poi, nel 1948, la Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo (1948) ha stabilito che “ogni individuo ha diritto a un tenore di vita adeguato alla salute e al benessere proprio e della sua famiglia, che comprenda l’alimentazione, il vestiario, l’abitazione, le cure mediche e i servizi sociali necessari” (n.p). Nel 1966, il Patto internazionale sui diritti economici, sociali e culturali (CESCR) (2000), vincolante, ha dettagliato la progressiva realizzazione del diritto alla salute attraverso quattro fasi concrete, tra cui l’accesso a strutture, beni e servizi sanitari. Nel 2000, l’autorevole Commento Generale 14 applica l’accessibilità, la disponibilità, l’appropriatezza e la qualità garantita a beni e servizi, compresi i farmaci essenziali. A partire dall’Obiettivo strategico 11 del Piano strategico a medio termine dell’ OMS per il periodo 2008-2013 (2008), l’accesso ai prodotti sanitari essenziali è diventato un indicatore del rispetto del diritto alla salute:
Un fattore di successo cruciale per l’applicazione legale dell’accesso ai farmaci essenziali è l’incorporazione dei principi del diritto alla salute nelle costituzioni nazionali. In uno studio, in 11 dei 12 Paesi a medio reddito in cui si sono svolte con successo cause giudiziarie a sostegno dell’accesso, esisteva un linguaggio costituzionale di supporto e, nel dodicesimo Paese, i trattati internazionali ratificati dallo Stato acquisiscono lo status di legge nazionale. Il riconoscimento costituzionale del diritto di accesso ai prodotti e alle tecnologie mediche è diventato un indicatore di progresso nazionale nel Piano strategico a medio termine dell’OMS per il 2008-2013. (n. p.)
Il riconoscimento costituzionale del diritto di accesso ai farmaci essenziali è un segnale essenziale dei valori e dell’impegno nazionale. Questo dà luogo allo sviluppo e all’attuazione di una regolamentazione più mirata. Ad esempio, gli Stati potrebbero creare imprese solide e competitive attraverso le leggi sulla concorrenza per promuovere la tecnologia e l’innovazione nel settore farmaceutico (i); sviluppare e far rispettare i quadri normativi volti a garantire la sicurezza, l’efficacia e la qualità dei farmaci (ii); promuovere regole e processi trasparenti e competitivi per rendere i farmaci più accessibili e convenienti (iii); stabilire una regolamentazione dei tetti di prezzo (iv); introdurre sistemi efficaci di appalti pubblici (v); e così via, tra molte altre strategie. Pertanto, se sviluppate e implementate correttamente, le normative sono uno strumento potente che può essere utilizzato per garantire l’accesso ai farmaci.
Per quanto riguarda l’approvvigionamento pubblico, si riferisce al “processo di acquisto di forniture direttamente da fornitori pubblici o privati nazionali o multinazionali; acquisto attraverso agenzie e meccanismi di approvvigionamento globali o sistemi di approvvigionamento regionali; o acquisto da agenti di approvvigionamento internazionali” (Management Science for Health Inc., 2012, n. p.). Lo scopo principale dei sistemi di approvvigionamento dei farmaci è ottenere prodotti sanitari di buona qualità (i), al momento giusto (ii), nelle quantità richieste (iii) e a un costo favorevole (iv). Per questo motivo, si dice che il sistema di approvvigionamento sia un determinante significativo della disponibilità di farmaci e dei costi totali.
Attraverso gli acquisti pubblici, i Paesi soddisfano i bisogni di salute della popolazione, soprattutto i Paesi in via di sviluppo, la cui capacità di produzione locale di tecnologie mediche è bassa o nulla (OMS et al., 2013). Ad esempio, gli acquisti rappresentano circa il 50% della spesa totale dei governi nei Paesi a basso e medio reddito (Banca Mondiale, et al.), mentre nei Paesi ad alto reddito la percentuale si avvicina al 30% (OCSE, 2016). Per avere una prospettiva più ampia, è essenziale considerare che
Il 23% della spesa sanitaria pubblica globale è destinato ai farmaci, il che suggerisce una spesa di circa 1.66 trilioni di dollari, con i Paesi a basso e medio reddito che spendono una percentuale più significativa dei loro bilanci rispetto alle controparti ad alto reddito (Belmonte e Gavilanes, 2008, n. p.).
Purtroppo:
Una ricerca dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) suggerisce che il settore sanitario spende trilioni di dollari ogni anno per ottenere scarsi benefici. In un’importante revisione del finanziamento dell’assistenza sanitaria, l’OMS ha rilevato che “secondo una stima prudente, il 20-40% della spesa totale viene consumato in modi che non migliorano la salute delle persone”. L’OMS indica dieci cause principali di inefficienza, e cinque sono, in tutto o in parte, problemi di approvvigionamento. Queste includono il pagamento di prezzi più alti del necessario per i farmaci (i), l’uso di farmaci inferiori agli standard e contraffatti (ii), l’uso eccessivo o la fornitura di attrezzature che possono essere indotte dai fornitori (iii), l’inadeguatezza delle infrastrutture dei servizi sanitari (iv), la corruzione e gli sprechi (v). (Belmonte e Gavilanes, 2008, n. p.)
Quanto detto porta alla luce l’esistenza di significative fonti di inefficienza nei sistemi sanitari mondiali e che un approvvigionamento efficace è la chiave di volta per fornire un’assistenza sanitaria efficace. Quali sono i fattori da tenere in considerazione per creare un sistema di approvvigionamento pubblico efficiente, che garantisca l’accesso a farmaci di qualità ragionevole e a prezzi accessibili nei tempi previsti?
Per garantire farmaci di buona qualità, a costi favorevoli, nei tempi e nelle quantità richieste, il sistema di approvvigionamento pubblico deve eseguire un’analisi meticolosa dei costi delle procedure farmaceutiche - che comprendono diverse componenti - costi evidenti e altri che non lo sono (Management Science for Health Inc., 2012). Questi costi devono essere presi in considerazione per evitare di aumentare le pratiche di acquisto che, in ultima analisi, influiscono sui prezzi dei farmaci. In questo senso, il sistema degli acquisti pubblici ha bisogno di personale competente che, allo stesso tempo, si concentri sulla salvaguardia del diritto alla salute della popolazione.
In primo luogo, il fattore principale da considerare è il costo totale di approvvigionamento, che ha quattro componenti: i prezzi di acquisizione dei farmaci, i costi di mantenimento delle scorte, i costi delle operazioni di acquisto e i costi di carenza (Management Science for Health Inc., 2012). Alcuni di questi costi sono facilmente visibili ai manager, come la spesa totale per l’acquisizione dei farmaci o gli stipendi del personale addetto all’approvvigionamento. Tuttavia, i costi associati alle carenze e alle scarse prestazioni dei fornitori non sono evidenti (Management Science for Health Inc., 2012). Ad esempio, i costi di gestione del sistema di acquisto e i costi aggiuntivi sostenuti in caso di carenza di scorte - i costi di carenza - possono aumentare il costo totale di acquisto del 50% o più dei costi di acquisizione (Management Science for Health Inc., 2012).
A questo proposito, le stime dei volumi di approvvigionamento sono necessarie per evitare l’esaurimento di alcuni farmaci e l’eccesso di scorte di altri nel caso di contratti a quantità garantita. Infatti, “i fornitori sono più propensi a competere per un contratto di fornitura a quantità stimata se credono che le quantità specificate siano ragionevolmente accurate... purtroppo, in molti Paesi, i dati sul consumo passato sono incompleti o non riflettono il reale fabbisogno” (Transparency International UK, 2017, n. p.). In Ecuador, ad esempio, i giornali hanno pubblicato numerose notizie sulle conseguenze di stime imprecise dei volumi di approvvigionamento:
- “I difensori civici ottengono misure cautelari a favore di 80 pazienti oncologici che non hanno ricevuto tempestivamente i loro farmaci” (Ombudsman ecuadoriano, 2018).
- “Una donna di 55 anni ha avuto un trapianto di midollo osseo con successo, ma le medicine che riceveva dall’Istituto di previdenza sociale ecuadoriano non erano state raccomandate dai suoi medici (Teleamazonas, 2018).
- “Carenza di farmaci negli ospedali dell’Istituto di Sicurezza Sociale ecuadoriano -IESS-”, dopo il trapianto di rene, una paziente deve assumere 14 pillole al giorno, ma poiché non riceve i dosses in tempo dalla Sicurezza Sociale, ha scelto di chiedere “prestiti” ad altri pazienti trapiantati, per non interrompere il trattamento (El Comercio, 2019).
- “Un paziente denuncia l’uso di materiale medico scaduto all’ospedale Teodoro Maldonado” (Teleamazonas, 2019).
- “Carenza di farmaci all’ospedale di Manta”, la newsletter riferiva che l’ospedale era in attesa di una spedizione di dispositivi medici acquistati per 175.000 dollari e che i farmaci e le forniture mancanti erano già stati messi in gara per un importo di 318.000 dollari per i farmaci e 882.000 per le forniture. “Gli ordini di esami clinici dovevano essere pagati in laboratori privati”, ha detto la madre (...) “Stiamo facendo una colletta per finanziare le spese mediche”, ha aggiunto (El Diario, 2016).
Questa è la conseguenza delle scarse prestazioni del Servizio Nazionale per gli Appalti Pubblici -SERCOP-, responsabile di determinare il volume e i tempi degli appalti necessari.
In secondo luogo, i produttori e i distributori hanno molte considerazioni da fare sui prezzi dei farmaci e molti fattori fanno variare i prezzi da Paese a Paese. Uno di questi è il numero di prodotti farmaceutici diversi e di versioni generiche dello stesso prodotto presenti sul mercato (Management Science for Health Inc., 2012). In genere, i prezzi competitivi più bassi sono disponibili quando sono disponibili cinque o più alternative generiche per un determinato prodotto o quando, in una gara d’appalto, ci sono almeno cinque offerte per articolo - la “regola del cinque” nel settore farmaceutico - (OMS, 1999).
Ad esempio, l’Africa subsahariana deve affrontare sfide per aumentare l’accesso a farmaci di alta qualità e a prezzi accessibili per il trattamento delle persone affette da HIV/AIDS. Anche quando il trattamento antiretrovirale è disponibile, la sua efficacia è compromessa dalla mancanza di accesso a una fornitura costante e ininterrotta di farmaci antiretrovirali. Una possibile soluzione a questo problema sarebbe quella di aumentare la trasparenza sulla domanda futura; nell’approvvigionamento, suddividere gli ordini tra più fornitori in modo che gli attuali produttori di alta qualità rimangano sul mercato; pagare tempestivamente i farmaci quando vengono consegnati (o addirittura anticipare il pagamento) e alleggerire gli ostacoli normativi (OMS, 2014). I dati dimostrano che “riformare la fornitura di questi beni ai governi potrebbe garantire che il 20%-40% della spesa sprecata, tra 1,4 e 2,8 trilioni di dollari, sia utilizzata in modo più produttivo” (Transparency International UK, 2017).
L’impatto delle attività di approvvigionamento sul funzionamento e sull’efficacia dei servizi sanitari è un altro fattore da contemplare e che rappresenta, allo stesso tempo, dei costi nascosti al processo di approvvigionamento “Queste attività devono essere svolte da personale competente che utilizza procedure valide, che lavora in buoni uffici con buone comunicazioni e che ha accesso a informazioni affidabili sull’inventario e sui consumi. Una buona gestione degli acquisti richiede anche competenze mediche, farmaceutiche, manageriali, finanziarie e spesso politiche” (Management Science for Health Inc., 2012, n. p.). Alcuni esempi di costi associati a prestazioni scadenti da parte del fornitore o dell’ufficio acquisti sono:
• Aumento dei costi di acquisizione dovuti ad acquisti di emergenza, ad esempio quando un farmaco vitale viene ordinato troppo tardi, o l’utilizzo supera le stime, o il fornitore non riesce a consegnarlo in tempo.
• Costi di sostituzione quando la merce viene persa o deve essere scartata a causa di un imballaggio insufficiente, di condizioni di spedizione inadeguate, di un rapido deterioramento o di una breve durata di conservazione.
• Costi di sostituzione per spedizioni brevi, concentrazione errata di preparati liquidi, forme di dosaggio sbagliate e altro.
• Stoccaggio, spese portuali e amministrative dovute a procedure di sdoganamento inefficienti o alla mancanza di fondi o di documentazione adeguata.
• I costi sanitari ed economici delle scorte derivanti da ritardi o inadempienze nelle consegne. (Management Science for Health Inc., 2012, n. p.).
Il caso ecuadoriano mostra come le scarse prestazioni delle attività di approvvigionamento incidano sul funzionamento e sull’efficacia dei servizi sanitari. Dall’analisi delle informazioni riportate dal Servizio Nazionale di Approvvigionamento Pubblico dell’Ecuador -SERCOP-, è emerso che tra il 2009 e il 2016, oltre il 70% dei processi di acquisizione di dispositivi medici, forniture mediche, prodotti odontoiatrici, reagenti biochimici e per la diagnostica, sarebbe stato effettuato con fornitori che non disponevano della corrispondente autorizzazione operativa e dei certificati di buone pratiche di stoccaggio, distribuzione e trasporto (Ministero della Salute, 2018). Lo stesso è avvenuto con i produttori farmaceutici che, in assenza di controlli, hanno fornito farmaci di scarsa qualità. Diverse newsletter in Ecuador hanno pubblicato una serie di casi in cui pazienti e medici si lamentano della scarsa qualità dei farmaci. Un paziente che soffre di ipertensione polmonare ha dichiarato: “Il ministro è indolente”, affermando che l’acquisto e la somministrazione di farmaci a basso costo e di scarsa qualità “la stanno uccidendo lentamente” (Expreso, 2019, n. p.).
Le circostanze hanno costretto le associazioni mediche a unirsi contro il Ministro della Salute (Expreso, 2019). La rivista digitale di informazione sanitaria “Redacción médica” ha pubblicato l’articolo “I medici mettono in guardia dai farmaci di scarsa qualità”. L’articolo sottolinea che “almeno il 70% dei farmaci generici prescritti in Ecuador ha ottenuto la licenza commerciale senza studi di bioequivalenza”, ha commentato Santiago Carrasco, presidente del Consiglio d’onore dell’Associazione medica di Pichincha. Questa denuncia è stata presentata dal 2009 alle autorità sanitarie, che acquistano i farmaci senza questo tipo di studi. Tuttavia, i suggerimenti non sono stati ascoltati fino ad ora. Questo è un grave difetto.
Se è possibile ottenere prezzi più bassi e forniture ininterrotte grazie a un’analisi meticolosa dei costi evidenti e non evidenti, in collaborazione con personale competente, sono necessarie una buona governance e l’integrità negli appalti. Tuttavia, come si puó ottenere questo risultado?
Secondo una ricerca della Banca Mondiale, gli appalti pubblici sono tra i più corrotti al mondo a causa degli stretti legami con il governo e dei processi non standard, tra gli altri fattori (Kenny, 2007).
La corruzione o la scarsa pianificazione negli appalti per le strutture sanitarie creano un’infrastruttura che non soddisfa le specifiche delle gare d’appalto, non è adatta allo scopo o non è accompagnata da finanziamenti per il personale e le attrezzature [...] Le vulnerabilità della corruzione negli appalti di farmaci, dispositivi medici e infrastrutture possono portare all’acquisto di articoli non necessari, inefficaci o costosi. (Transparency International UK, 2017, n. p.)
Per esempio, in Ecuador, finora durante la pandemia:
Si stima che lo Stato abbia perso almeno 17 milioni di dollari a causa della gestione corrotta del settore sanitario. Tutto ciò è in accordo con il lavoro di Transparency International, che ha rilevato che il livello di corruzione dell’Ecuador è aumentato sostanzialmente negli ultimi sette anni, salendo di ventuno posizioni nella classifica internazionale dei Paesi più corrotti. L’Ecuador è ora al 93° posto su 198 Paesi nell’Indice di percezione della corruzione di Transparency International. Nel 2019, l’Ecuador ha ottenuto solo 38 punti su 100 (0 è il più corrotto e 100 il meno corrotto). L’Ecuador è diventato uno dei Paesi più corrotti dell’America Latina. Lo slogan del Presidente dell’Ecuador Moreno, “lotta alla corruzione”, ha fallito clamorosamente. (Etica e affari internazionali, 2020, n. p.)
Sulla base di quanto detto sopra, il Modello di Legge UNCITRAL sugli appalti pubblici contiene procedure e principi volti a conseguire un buon rapporto qualità-prezzo e a evitare abusi nel processo di appalto, promuovendo l’obiettività, l’equità, la partecipazione e la concorrenza, nonché l’integrità verso questi obiettivi[1] . Il Modello considera che.
La natura degli appalti comporta un processo decisionale discrezionale da parte del governo a tutti i livelli; la spesa per gli appalti può rappresentare il 10-20% del PIL e fino al 50% o anche più della spesa pubblica totale. La natura degli appalti comporta necessariamente un rischio di abuso. Le dimensioni del mercato dimostrano che le perdite potenziali potrebbero essere significative, ma gli appalti riguardano progetti importanti (sanità, istruzione, infrastrutture), che hanno un impatto significativo sui risultati economici e sullo sviluppo. Di conseguenza, il raggiungimento del rapporto qualitàprezzo negli appalti è fondamentale. In risposta a questi fattori critici, la Legge Modello consente allo Stato che la emana di sviluppare un sistema di appalti che consenta di ottenere un buon rapporto qualità-prezzo e di evitare abusi. (Legge modello UNCITRAL sugli appalti pubblici, 2011, n. p.)
In effetti, la Legge Modello considera la trasparenza un principio fondamentale. Quando i governi rendono accessibili le informazioni sugli appalti, gli stakeholder, il governo e l’intera popolazione ne traggono beneficio. La comprensione dei processi di approvvigionamento da parte degli stakeholder può essere migliorata e, grazie a ciò, aumentare l’integrità, l’equità e l’efficienza degli appalti pubblici (Transparency International UK, 2017), in altre parole, le imprese possono competere in modo leale per aggiudicarsi i contratti; il governo può migliorare la comprensione dei propri processi di approvvigionamento, correggere i mercati attraverso modifiche normative e punire gli attori corrotti attraverso l’applicazione della legge; e, soprattutto, la società civile può monitorare il processo per identificare le irregolarità e indagare sulla corruzione (Transparency International UK, 2017).
Sulla stessa linea di pensiero, l’Accordo plurilaterale sugli appalti pubblici dell’OMC -ACP-[2] fornisce un quadro internazionale di regole per promuovere l’efficienza e il buon governo negli appalti pubblici e richiede ai firmatari di creare un sistema di appalti pubblici trasparente e apertamente competitivo, con procedure e criteri di aggiudicazione chiari (WTO GPA, 1994).
Pertanto, le agenzie di approvvigionamento sono tenute a pubblicare i bandi di gara in modo ragionevole e accessibile, affinché tutte le parti potenzialmente interessate possano conoscere e fare offerte. Essi devono indicare le specifiche tecniche, le procedure di qualificazione tecnica, le procedure di apertura delle offerte e i termini e le condizioni di aggiudicazione dei contratti. Devono inoltre indicare se la procedura di gara o il processo di ricorso successivo all’aggiudicazione sono eccezionali. Devono tenere un registro delle procedure, divulgare qualsiasi altra informazione che possa essere dovuta alle parti interessate e rendere pubblica l’aggiudicazione della gara d’appalto, compresi il nome e l’indirizzo dell’aggiudicatario e il valore dell’offerta vincente. Di conseguenza, l’AAP dell’OMC mira ad aprire gli appalti pubblici “alla concorrenza internazionale in condizioni di parità commerciale e senza preferenze nazionali”. (Mosoti, 2004, n. p.)
Il suggerimento sulla trasparenza è sostenuto anche dalla Cooperazione e Sviluppo Economico (OCSE) nel 2013, un’organizzazione internazionale che lavora per costruire politiche migliori che favoriscano la prosperità, l’uguaglianza, le opportunità e il benessere. Insieme ai governi, ai responsabili politici e ai cittadini, stabilisce standard internazionali basati su dati concreti e trova soluzioni a una serie di sfide sociali, economiche e ambientali. Nel 2013, l’OCSE ha dimostrato che in Guatemala è stato possibile risparmiare il 43% del costo di acquisto dei farmaci grazie all’introduzione di procedure di appalto più trasparenti e competitive e all’eliminazione di qualsiasi capitolato d’appalto che favorisse una particolare gara (OCSE, 2017). In Nicaragua, una riduzione sostanziale del budget per la spesa farmaceutica è stata dovuta all’istituzione di un’agenzia di approvvigionamento trasparente accompagnata dall’effettiva implementazione di una lista di farmaci essenziali (OCSE, 2017).
Come si può notare, la trasparenza favorisce acquisti più economici, equi e diretti che, in ultima analisi, migliorano i risultati sanitari. Come raggiungere questo obiettivo? La trasparenza si può concretizzare garantendo il libero accesso alle informazioni relative ai processi di approvvigionamento. Ad esempio, consentendo alle parti interessate di accedere a tutte le norme e ai testi legislativi relativi agli appalti pubblici, nonché alla registrazione dei procedimenti in qualsiasi commissione, consiglio o agenzia per gli appalti; annunciando pubblicamente le aggiudicazioni di contratti pubblici e fornendo agli offerenti non selezionati la possibilità di contestare o richiedere un riesame della procedura e dell’esito dell’aggiudicazione di una gara d’appalto; e molte altre cose (Transparency International UK, 2017). Tuttavia, è indispensabile considerare che
La divulgazione delle informazioni è significativa solo quando consente al settore privato di competere per gli affari e dà alla società civile la possibilità di monitorare e indagare. La trasparenza nell’open contracting si discosta sia da un approccio basato sui diritti, come la libertà di informazione, sia da un modello top-down di divulgazione proattiva dei dati, come i programmi di pubblicazione dei dati aperti. Nell’open contracting, la domanda degli utenti di dati è un principio di progettazione che organizza l’offerta di informazioni da parte del governo. L’identificazione e la consultazione degli stakeholder che desiderano accedere ai dati sugli appalti garantisce la loro partecipazione ed è il primo e più cruciale passo nel processo di open contracting. (Transparency International UK, 2017, n. p.)
Un esempio rilevante di come la partecipazione e la società civile possano cambiare le carte in tavola è il caso dell’Ucraina:
Nel 2014, il governo ucraino ha speso oltre il 90% del suo budget sanitario per il trattamento di cancro, sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e tubercolosi (TBC). Il cancro è la seconda causa di morte in Ucraina. Meno di un terzo delle 220.000 persone affette da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) riceve la terapia antiretrovirale (ART) e ogni anno si registrano circa 30.000 nuovi casi di tubercolosi, di cui uno su sei è fatale. Un numero crescente di pazienti affetti da HIV, più di uno su tre, contrae anche la TBC, che spesso porta alla morte. Fino a poco tempo fa, l’acquisto dei farmaci per il trattamento di queste malattie era ostacolato da una corruzione endemica. I revisori governativi stimano che nel 2013 il Ministero della Salute abbia pagato in media il 40% in eccesso per i farmaci a causa di collusioni di cartello, monopoli, fissazione dei prezzi e altre strategie (…)
Nel 2014, le manifestazioni di massa, oggi note come Rivoluzione della dignità, hanno costretto il presidente corrotto dell’Ucraina a lasciare il Paese e hanno portato alla formazione di un nuovo governo. Tra la rabbia dell’opinione pubblica e gli sconvolgimenti politici, un gruppo di volontari ha intravisto l’opportunità di riformare il sistema degli appalti pubblici. Una serie di attori della società civile e delle imprese ha collaborato per progettare un sistema di appalti elettronici chiamato ProZorro. Ripristinando la fiducia del settore privato nei contratti pubblici, ProZorro ha aiutato più di 2.000 organizzazioni sanitarie a partecipare a gare d’appalto attraverso una competizione aperta ed equa, risparmiando il 15% dei loro bilanci. Si è poi sviluppata un’alleanza tra i volontari e i riformatori governativi di alto livello, che alla fine ha portato all’istituzione di ProZorro come sistema di approvvigionamento governativo obbligatorio nel 2016.
Un intervento dall’alto verso il basso ha integrato la riforma dal basso verso l’alto condotta da ProZorro presso il Ministero della Salute (MoH). Il nuovo governo, consapevole che l’amministrazione del MoH era sistematicamente corrotta, ha esternalizzato l’approvvigionamento farmaceutico a tre organizzazioni internazionali. Questa tranche di acquisti fa parte di un piano triennale del governo per eliminare la corruzione dal settore sanitario. Le organizzazioni internazionali hanno ottenuto risparmi tra il 10 e il 38% sugli acquisti consolidati di farmaci contro il cancro, l’HIV e la tubercolosi. (Transparency International, 2017, n. p.)
Il caso ucraino mostra come la partecipazione dei cittadini possa incentivare la volontà politica, essenziale per implementare un sistema di appalti pubblici efficiente. Con queste premesse, passiamo alle raccomandazioni generali che i governi, le organizzazioni civili, gli stakeholder e la stessa popolazione dovrebbero tenere in considerazione per capire cosa sta succedendo nei loro Paesi e cosa dovrebbero chiedere ai loro governi:
La scelta della procedura di gara è il primo passo fondamentale nella lotta alla collusione e alla corruzione negli appalti pubblici. Una questione politica fondamentale è se utilizzare una procedura di gara aperta, più suscettibile di collusione in quanto crea opportunità di comunicazione tra gli offerenti, o una procedura a busta chiusa, più suscettibile di collusione. Essa crea opportunità di comunicazione tra gli offerenti, oppure una procedura a busta chiusa, che è più suscettibile di corruzione nella misura in cui c’è una mancanza di trasparenza nel processo. La procedura di appalto più appropriata dipende, in gran parte, dalle condizioni di mercato.
Esistono numerose forme di gara che possono essere adottate nel contesto degli appalti, ma non tutti i modelli di gara sono all’altezza della concorrenza. Quando il mercato degli appalti ha un numero di imprese sufficiente a sostenere una ragionevole concorrenza, di solito si possono ottenere risultati efficienti attraverso una semplice procedura di gara (offerta sigillata o aperta). Quando non ci sono abbastanza imprese per sostenere la concorrenza, possono essere necessari accordi più sofisticati per ottenere un risultato efficiente. La scelta del modello di gara più adatto alle circostanze dell’appalto è, quindi, il punto di partenza di qualsiasi tentativo di prevenire la collusione negli appalti pubblici. (OCSE, 2011, n. p.)
Per comprendere meglio questo aspetto, torniamo al caso ecuadoriano. In Ecuador, le aste inverse aziendali e istituzionali devono essere effettuate per l’acquisto di farmaci (Regolamento della Legge Organica del Lavoro, 1943, art. 77).
Un’asta inversa è un tipo di asta in cui i venditori fanno offerte per i prezzi che sono disposti a vendere i loro beni e servizi. In un’asta normale, il venditore mette in vendita un bene e gli acquirenti fanno offerte fino alla chiusura dell’asta, momento in cui il bene va al miglior offerente. In un’asta inversa, l’acquirente presenta una richiesta per un bene o un servizio richiesto. I venditori fanno quindi offerte per l’importo che sono disposti a pagare per il bene o il servizio e, alla fine dell’asta, il venditore con l’importo più basso vince. (Investopedia, 2021, n. p.)
Tuttavia, questo approccio è stato raramente utilizzato per gli acquisti farmaceutici - con la massima esperienza in America Latina - (Management Science for Health Inc., 2012), soprattutto perché i requisiti di garanzia della qualità farmaceutica e i fattori correlati possono limitare seriamente l’uso di questo modello.
Potrebbe esserci una tendenza a concentrarsi sulle offerte più basse da parte dei venditori, con minore attenzione alla qualità dei beni o dei servizi. L’adagio “economico per un motivo” può essere applicato in questi casi in cui un acquirente soffre per la qualità non ottimale dell’insieme di beni o servizi al prezzo più basso acquistati tramite un’asta inversa. Infine, l’acquirente deve essere scrupoloso nel comunicare tutte le specifiche ai partecipanti all’asta, altrimenti potrebbe ritrovarsi con un’offerta vincente che non coglie tutti gli attributi ricercati. (Investopedia, 2021, n. p.)
Riguardo all’attuale processo di asta inversa dei farmaci, Santiago Carrasco (n. d.) (citato da Investopedia, 2021), presidente del Consiglio d’onore dell’Associazione Medica di Pichincha, ha indicato che, a suo parere, le offerte fatte non corrispondono alla realtà del mercato. “Ad esempio, non possiamo credere che un antipertensivo costi un centesimo o meno di un centesimo. Il buon senso ci avverte che questi farmaci non sono sicuri” (n. p.). Inoltre, il medico ha assicurato che l’Associazione Medica di Pichincha ha diversi rapporti di medici sull’efficacia di alcuni farmaci prescritti negli ospedali. “Le aree che hanno presentato maggiori problemi sono la Chirurgia e la Traumatologia. Tuttavia, i medici hanno paura di lamentarsi. Spesso a causa di possibili ritorsioni” (Carrasco, n. d.) (citato da Investopedia, 2021, n. p.), ha concluso. Quando il prezzo è l’unico criterio, come possono la qualità, la fiducia e i servizi a valore aggiunto far parte dell’equazione?
Uno dei problemi principali degli appalti è la mancanza di trasparenza, che rende il processo soggetto a pratiche di corruzione. La trasparenza può essere raggiunta attraverso l’attuazione dei Patti di integrità, che rappresentano un impegno reciproco tra le parti contraenti pubbliche e commerciali ad astenersi dalla corruzione e a garantire la trasparenza durante una transazione di appalto (IPs). A svilupparlo è stata Transparency International -IT-, un’organizzazione non governativa tedesca fondata nel 1993 con sede a Berlino con lo scopo di agire per combattere la corruzione globale con misure anticorruzione della società civile e di prevenire le attività criminali derivanti dalla corruzione. TI promuove l’implementazione di questo modello insieme ad altre iniziative di open contracting e ad altri meccanismi di responsabilità sociale. Una terza parte indipendente potrebbe essere un monitor della società civile, a cui sarà concesso l’accesso ai documenti e alle procedure del processo di appalto per garantire che le parti rispettino i termini dell’IP (Transparency International, 2017). La metodologia più comune e di successo per il monitoraggio degli appalti da parte di terzi è l’approccio Red Flags. Il monitoraggio Red Flags utilizza algoritmi per analizzare i dati e misurare la trasparenza e altre variabili del processo di appalto, come il numero di offerenti, rispetto a una serie di norme. Quando la pratica viola una norma, il sistema genera una notifica di Red Flag, che segnala un rischio di corruzione. Le parti interessate, come le CSO o i giornalisti, utilizzano queste informazioni per condurre ulteriori indagini. L’OCP e Development Gateway, uno sviluppatore della piattaforma Red Flags, hanno pubblicato una guida sull’implementazione dei sistemi Red Flags (2021).
Questa struttura permette di rispettare le corrette procedure di appalto in ogni fase, riducendo il rischio di corruzione. Inoltre, a questo scopo può essere utilizzato un manuale di implementazione. Questo manuale enfatizza quattro componenti dei PI di successo:
i. la volontà politica di impiegarli,
ii. completa trasparenza in ogni fase,
iii. un monitoraggio indipendente dotato di risorse adeguate e
iv. stretta collaborazione e coinvolgimento della società civile. (Transparency International, 2014, n. p.)
Messico, Slovacchia e Honduras sono tra i Paesi in cui le PI sono state utilizzate con successo nel settore sanitario (Transparency International).
L’Open Contracting Data Standard -OCDS- consente la divulgazione di dati e documenti in tutte le fasi del processo di contrattazione definendo un modello di dati standard. È stato creato per supportare le organizzazioni ad aumentare la trasparenza degli appalti e consentire un’analisi più approfondita dei dati sugli appalti da parte di un’ampia gamma di utenti (OCDS, 2019). L’OCDS[3] fornisce un punto di riferimento per la trasparenza durante l’intero ciclo dell’appalto e identifica i documenti e i dati che dovrebbero essere divulgati in cinque fasi dell’appalto: pianificazione, gara, aggiudicazione, contratto e attuazione.
Otto governi stanno attualmente pubblicando queste procedure di divulgazione, tra cui Colombia, Messico, Paraguay, Moldavia, Ucraina, Regno Unito, Canada e Taiwan.
In Canada, Paraguay e Ucraina, questi schemi di pubblicazione dell’OCDS includono la copertura del settore sanitario (...) L’entusiasmo dei governi per l’OCDS sta crescendo rapidamente in tutto il mondo. Più di dieci Paesi stanno attualmente implementando l’OCDS, mentre altri venticinque si sono impegnati in tal senso. (Transparency International UK, 2017, n. p.)
Tutti i fornitori devono essere qualificati attraverso un processo che tenga conto della qualità del prodotto, dell’affidabilità del servizio e dei tempi di consegna, nonché della solidità finanziaria.
Il processo di valutazione dei nuovi fornitori può comprendere la registrazione formale, il controllo delle referenze presso i clienti precedenti e le agenzie internazionali, l’acquisto di prova di piccole quantità e la raccolta informale di informazioni a livello locale. Inoltre, i prodotti devono essere registrati da un’autorità di regolamentazione rigorosa o approvati dal sistema di prequalificazione dell’OMS.
Indipendentemente dal modello di qualificazione dei fornitori utilizzato dal sistema sanitario, l’ufficio acquisti deve impegnarsi a fondo per garantire che gli acquisti provengano solo da fornitori noti per fornire prodotti di qualità. (Transparency International UK, 2017, n. p.)
Sono necessarie stime accurate dei volumi di approvvigionamento per evitare l’esaurimento di alcuni farmaci e l’eccesso di scorte di altri nel caso di contratti a quantità garantita. La lista dei farmaci può essere ridotta riducendo le duplicazioni terapeutiche (Transparency International UK, 2017).
Il modo più affidabile per quantificare la domanda farmaceutica futura è partire da dati accurati sul consumo passato di tutte le unità fornite, supponendo che la pipeline di fornitura sia stata costantemente completa. Questi dati dovrebbero essere mitigati dai cambiamenti noti o attesi nei modelli di morbilità, nei fattori stagionali, nei livelli di servizio, nei cambiamenti del formulario o nei modelli di prescrizione e nella frequenza dei pazienti. Purtroppo, in molti Paesi i dati sul consumo passato sono incompleti o riflettono il reale fabbisogno perché la pipeline di approvvigionamento non è mai stata completa. In questi casi, per stimare la domanda di approvvigionamento possono essere necessarie le tecniche basate sulla morbilità e sul consumo aggiustato discusse nel Capitolo 20. (Transparency International, 2017, n. p.)
La trasparenza degli appalti elettronici è fondamentale per la sua focalizzazione sul lato dell’offerta, poiché i governi non sempre pubblicano informazioni interessanti o accessibili agli stakeholder (Transparency International, 2014). Questo è il caso dell’Ecuador. Pertanto, tutte le informazioni relative all’acquisto di prodotti medici dovrebbero essere pubblicate su un sito web dedicato agli appalti pubblici, in modo che gli stakeholder possano accedere a tutte le informazioni relative al processo e al controllo degli appalti pubblici.
La concorrenza tra i fornitori è fondamentale per ottenere prezzi favorevoli. Se i prodotti necessari hanno più fornitori, i programmi del settore pubblico dovrebbero ricorrere alle gare d’appalto per tutti gli acquisti, tranne che per quelli molto piccoli o di emergenza. Questo non sarebbe necessario quando si acquista attraverso un meccanismo di approvvigionamento comune regionale o globale, perché l’approvvigionamento globale o regionale gestirà la concorrenza (Transparency International, 2017).
Uno studio del 2011, pubblicato dal National Bureau of Economic Research negli Stati Uniti (Danzon et al., 2011), ha esaminato le determinanti dei prezzi dei farmaci originator e generici in un numero significativo di Paesi. Lo studio si è concentrato principalmente sui farmaci per il trattamento dell’HIV/AIDS, della tubercolosi e della malaria nei Paesi a basso reddito. Lo studio ha analizzato l’effetto sui prezzi dei farmaci nei casi in cui i farmaci sono stati venduti attraverso il canale delle farmacie al dettaglio invece che nei casi in cui i farmaci sono stati acquistati con gare d’appalto come quelle (...9 Lo studio mostra che le gare d’appalto attraggono i fornitori di farmaci generici e riducono significativamente i prezzi degli originator e dei generici rispetto ai prezzi applicati nelle farmacie al dettaglio. In particolare, lo studio rileva che: “I dati relativi ai farmaci per l’HIV/AIDS, la tubercolosi e la malaria dimostrano che i meccanismi di approvvigionamento riducono i prezzi degli originator e dei generici rispettivamente del 42% e del 28% rispetto ai prezzi delle farmacie al dettaglio”. (OMS et al., 2013, n. p.)
In questo senso, le autorità ecuadoriane dovrebbero prendere in considerazione altri metodi di approvvigionamento, come le gare d’appalto aperte, per i vantaggi illustrati in precedenza.
Ricordiamo il caso ucraino: dopo che la Rivoluzione della Dignità ha costretto il corrotto Presidente ucraino a fuggire dal Paese, una serie di attori della società civile e delle imprese ha collaborato per progettare un sistema di appalti elettronici chiamato ProZorro. ProZorro ha aiutato più di 2.000 organizzazioni sanitarie a partecipare a gare d’appalto attraverso una competizione aperta ed equa, risparmiando il 15% dei loro bilanci. Le organizzazioni hanno ottenuto risparmi tra il 10 e il 38% sugli acquisti consolidati di farmaci contro il cancro, l’HIV e la tubercolosi (Transparency International, 2017).
Come modo per controllare le prestazioni dello Stato.
Per evitare spese dovute alla mancanza di conoscenza o esperienza del personale amministrativo coinvolto nel processo di approvvigionamento.
Un pagamento tempestivo e affidabile dei fornitori ha l’influenza più significativa sulla riduzione dei prezzi dei farmaci e sul loro mantenimento al livello più basso possibile, ma questo settore riceve spesso un’attenzione inadeguata. La possibilità di ordinare i farmaci quando necessario e di pagarli in tempo riduce sia i prezzi che le scorte (Transparency International UK, 2017).
Attraverso gli acquisti pubblici, i Paesi soddisfano i bisogni sanitari della popolazione, soprattutto quelli in via di sviluppo. Pertanto, gli acquisti pubblici devono garantire il diritto alla salute, devono assicurare l’accesso a farmaci di buona qualità, al momento giusto, nelle quantità richieste e a un costo favorevole. Purtroppo, gli acquisti pubblici di farmaci sono soggetti a cattiva gestione e corruzione, che contribuiscono all’esaurimento delle scorte, agli sprechi, alla scarsa qualità e all’inflazione dei prezzi, con conseguenti iniquità nella fornitura di farmaci essenziali, aumenti dei prezzi, pagamenti “non ufficiali” e pagamenti outof-pocket, che escludono la popolazione povera e vulnerabile.
I governi devono garantire pratiche di approvvigionamento efficienti che riducano i prezzi e attuare interventi sul lato della domanda e dell’offerta per evitare queste gravi conseguenze. A questo proposito, i costi evidenti e non evidenti devono essere attentamente esaminati da personale competente. Inoltre, deve essere garantita la divulgazione delle informazioni sull’intero processo di approvvigionamento per consentire al settore privato di competere per gli affari e dare alla società civile la possibilità di monitorare e indagare sulla corruzione o sulle azioni inefficaci. Questa è la base degli appalti trasparenti, quella prescritta dagli standard internazionali, e ha dimostrato di ridurre significativamente gli appalti e i prodotti.
I governi hanno diverse opzioni per includere gli standard internazionali nei loro sistemi di approvvigionamento e garantire il diritto alla salute. Tuttavia, tutto dipende dalla loro volontà politica. Cosa fare in queste circostanze? Il caso ucraino dimostra il potere delle organizzazioni civili. Se il governo ecuadoriano continua a ignorare le richieste di pazienti e medici, gli ecuadoriani possono organizzarsi e cambiare le regole del gioco a loro vantaggio.
https://www.revistarfjpuce.edu.ec/index.php/rfj/article/view/398/247 (pdf)
Email: danielmos1@hotmail.com
Cittá: Quito
Paese: Ecuador
