Para Além da Bariátrica: Revisão de Literatura sobre as Possíveis Consequências Psíquicas da Cirurgia

Beyond Bariátrica: Literature Review on the Possible Psychic Consequences of Surgery

Más Allá de Bariátrica: Revisión de la Literatura sobre las Posibles Consecuencias Psíquicas de la Cirugía

Isabela Medeiros de Almeida1

Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Brazil

Natália Salviato Nespoli

Instituto Pedagógico de Vitória (IPV), Brazil

A obesidade é considerada uma preocupação global, um em cada oito adultos no planeta é obeso, com estimativa para que, no ano de 2025, esse quadro represente cerca de 700 milhões de pessoas (Organização Mundial da Saúde, 2018). Concomitantemente, nas relações interpessoais, existe uma pressão para obtenção de um corpo esbelto e magro e uma cobrança para o autocuidado, que, muitas vezes, reflete e se resume na perda de peso (Mendes et al., 2018). De acordo com as autoras, tal fato pode resultar na busca incessante por soluções cada vez mais imediatstas para a redução do peso, muitas vezes recorrendo-se a intervenções cirúrgicas.

Existem diversas formas de tratamento para a obesidade e para melhora da qualidade de vida desses sujeitos; dentre elas, estão: as dietas nutricionais, a reeducação alimentar e o aumento das atividades físicas. Há também a intervenção cirúrgica de “redução do estômago”, conhecida como cirurgia bariátrica ou gastroplasta, como opção para os casos extremos ou quando as medidas anteriores não têm êxito. Todavia, ações terapêuticas devem ser constantes, devido ao caráter crônico da doença, ao considerar as diversas mudanças no estlo de vida (Conselho Federal de Medicina [BRASIL, 2010]).

Além da recuperação na saúde física, a expectativa por melhorias na autoestima e na vida social pode ser grande estimuladora para a decisão pela cirurgia (Santos, 2009). Diante disso, é evidente que a cirurgia bariátrica exige um processo de mudanças por parte do paciente, que vai para além da dieta nutricional (Mendes et al., 2018), envolvendo o acompanhamento multprofissional de clínicos, cirurgiões, nutricionistas e psicólogos (Conselho Federal de Medicina [BRASIL, 2005]).

A avaliação e a preparação pré-cirúrgica são essenciais para o processo bariátrico, principalmente quando considerados os aspectos psíquicos e sociais que perpassam desde a tomada de decisão até todo seu processo de recuperação e adaptação à nova vida. Nesse momento, são feitas avaliações, orientações, esclarecimentos das expectativas reais do tratamento e entrevistas de aprofundamento acerca da relação do sujeito com a comida, sua história de vida e sua relação com o próprio corpo (Ximenes, 2009). O parecer favorável não significa a inexistência de dificuldades emocionais, mas sim que há possibilidade de enfrentá-las juntamente do suporte da equipe, da família (Ximenes, 2009) e de outros componentes da rede de apoio.

O manejo das expectativas e idealizações da bariátrica por meio do autoconhecimento e da consciência da complexidade do processo é de capital importância para uma adaptação saudável. Os resultados positivos obtidos por meio desse procedimento cirúrgico, durante os primeiros anos, como a rápida perda do peso, a sensação de bem-estar psicossocial e as melhoras metabólicas e nos quadros das doenças crônicas, como diabetes e hipertensão (Kissler, & Settmacher, 2013), devem ser encarados como motivadores para a manutenção de hábitos saudáveis.

O período pós-cirurgia é caracterizado, pelos pacientes submetidos, por grande desconforto e adaptação à nova dieta (Bressan & Schuelter-Trevisol, 2019). Quadros de ansiedade, insegurança e quadros de depressão podem surgir diante da rápida mudança corporal (Magdaleno, Chaim, & Turato, 2009; Ximenes, 2009). Há também grande sofrimento psicológico, a partr das diversas mudanças que o sujeito enfrenta na sua forma de se relacionar no mundo e, consequentemente, no seu bem-estar físico, emocional e psicossocial (Tavares, Nunes & Santos, 2010).

Ademais, é marcado por rápidas mudanças relacionadas tanto a hábitos alimentares quanto ao próprio corpo (Ximenes, 2009). Com isso, o sujeito necessita refletir e assimilar tais mudanças, podendo trazer à tona questões emocionais, existenciais, momentos de angústa, vazio e sensação de tédio (Magdaleno, 2011). Percebe-se uma satisfação referente à perda de peso, porém, concomitantemente, tal perda também causa transformações físicas (facidez e excesso de pele), podendo resultar em distúrbios da autoimagem (Reppeto & Rizzolli, 2006).

A rede de apoio é de capital importância para o envolvimento e êxito da cirurgia bariátrica, no contexto de enfrentamento da pandemia da covid-19, recursos de resiliência e a rede de suporte do sujeito podem ficar fragilizados dificultando a adesão ao cuidado contínuo necessário. O isolamento e os altos níveis de estresse vivenciados apresentaram um impacto emocional significativo em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, afetando inevitavelmente seus hábitos alimentares (Sisto et al., 2020).

O psicólogo, nesse contexto, poderá acompanhar no processo de autoconhecimento e autoaceitação, auxiliando no processo de reconstrução da imagem corporal, afastando-se das expectativas e idealizações de um corpo perfeito. Portanto, permitindo que o sujeito participe de forma mais ativa no tratamento, sentindo-se pertencente à nova identidade (Ximenes, 2009).

A presente revisão de literatura visa reunir trabalhos científicos que contribuem para a discussão a respeito da prática do psicólogo dentro da equipe multprofissional de bariátrica e, principalmente, seu papel no pós-operatório; assim, pretende-se identificar as principais consequências psíquicas decorrentes da bariátrica e as estratégias de intervenção e acompanhamento do psicólogo nesse contexto.

Realizou-se levantamento da literatura sobre as possíveis repercussões psíquicas e emocionais presentes em pacientes, no momento posterior à cirurgia bariátrica. A busca foi realizada nas bases PsycINFO, SciELO e PubMed. Tais bases foram selecionadas por serem consideradas como referência na busca de artigos nacionais e internacionais na área de psicologia, além de promoverem um panorama abrangente relacionado à saúde mental (Braun, Vierheller, & Oliveira, 2016).

A escolha dos descritores teve como objetivo recuperar produções sobre os traços psicológicos presentes no momento pós-cirúrgico da bariátrica. Foram utilizados os descritores e operadores booleanos: “psycholog*” AND “bariatric”. Iniciando a busca pelo método “Any feld”, percebeu-se o grande número de trabalhos fora da temática proposta apresentando os descritores apenas nas referências. Com intuito de excluir esses artigos e selecionar artigos relevantes dentro da proposta, optou-se pelo método de busca “Abstract”, almejando, assim, uma busca mais efetiva.

A coleta de dados ocorreu no mês de dezembro de 2020 e teve como critérios de inclusão: disponibilidade on-line de forma integral nas bases pesquisadas; publicação entre os anos de 2014 e 2020 – esse delineamento temporal foi escolhido para abarcar as produções mais recentes sobre a temática; idioma português, inglês ou espanhol; estudos de campo; trabalhos em formato de artgo; foco na investgação de fenômenos psíquicos presentes no momento posterior à cirurgia bariátrica. Os critérios de exclusão foram artigos de revisão de literatura e não apresentar os critérios de inclusão.

Inicialmente, foram encontrados 153 trabalhos na base PsycINFO, 43 na SciELO, e 105 na PubMed, totalizando 302 artigos. Após essa primeira etapa de levantamento de dados, que consistu na busca de acordo com os descritores, procedeu-se à leitura integral dos resumos de todos os trabalhos, a fim de certificar-se de que eles atendiam aos critérios de inclusão no estudo. Feito isso, houve a exclusão de 257 artigos, sendo 142 da base PsycINFO, 32 da SciELO e 84 do PubMed. Destes, quatro estavam repetidos e 254 não se encaixaram nos critérios de inclusão. Depois da leitura, obtiveram-se, ao final, 44 artigos para análise. Para evitar equívocos durante o processo desenvolvido, houve a validação interjuízes de duas psicólogas com conhecimento sobre a temática. Na Figura 1, pode ser visualizada a sistemática da busca pelos artigos.

Figura 1
Fluxograma das etapas da revisão de literatura

Após a leitura completa dos artigos e avaliação interjuízes, utilizou-se o método da Análise Temática (Braun & Clarke, 2012), que oferece insights/reflexões sobre padrões de significado e auxilia na identificação, descrição e organização dos dados em temas, além de permitr flexibilidade durante todo o processo de análise e liberdade teórica sobre os dados. Com base nos principais temas encontrados, organizaram-se os artigos em sete categorias: ano de publicação; país de afliação dos autores; área de atuação dos autores; tipo de estudo; aspecto psicológico estudado; a relação dos traços psíquicos com o acompanhamento pós-cirurgia e a sugestão de acompanhamento psicológico nesse período.

De acordo com o ano de publicação dos trabalhos analisados, o ano com mais publicações foi o de 2020, com 13 trabalhos, e o ano de 2014 foi o ano com menos publicação, identificando, assim, um aumento das investgações e interesses na área. Quando considerado o país de afliação, Estados Unidos da América (EUA) e Chile tiveram o maior número de publicações, seis trabalhos. A Tabela 1 apresenta a relação de todos os países que publicaram sobre a temática.

Tabela 1
Quantidade de trabalhos publicados por país de afliação dos autores

Ao seguir a área de atuação dos autores, foi considerado o campo de interesse de todos os colaboradores do artgo. A maioria das parcerias científicas foi realizada dentro da mesma área de atuação. Alguns trabalhos tiveram coautoria e participação de profissionais de diferentes áreas, como exemplo, os trabalhos de Perdue et al. (2018a, 2018b), realizados por profissionais da área da medicina, enfermagem e psicologia. Colaboração entre médicos e psicólogos foi encontrada no estudo de Hjelmesæth, Rosenvinge, Gade e Friborg (2019), e entre enfermeiros e nutricionistas, no trabalho de Lima et al. (2020).

Faz-se importante discutir a multidisciplinaridade na produção científica nessa temática, ao considerar o caráter multifatorial da saúde, percebendo-a como bem-estar biopsicossocial, e não, simplesmente, ausência de doenças. Com isso, priorizam-se abordagens cada vez mais mult, inter e, se possível, transdisciplinar, produzindo, assim, um saber mais complexo e profundo, superando os limites de cada saber isolado (Tavares et al. 2010), aproximando-se cada vez mais da realidade pluridimensional. A investgação multidisciplinar “... pressupõe uma relação cooperativa e não hegemônica” (Tavares et al., 2010, p. 7), evitando a hierarquização e a prioridade de alguma área específica.

De acordo com a área de conhecimento, medicina (n = 20, 45%) e psicologia (n = 19, 43%) concentraram a maior parte dos trabalhos. Em seguida, a enfermagem, que teve seis estudos (13%); a nutrição, dois (4%); e a física, um artgo. Dois trabalhos não especificaram a área de interesse dos autores, apenas colocando a presença do departamento de Ciências da Saúde.

Ao analisar todo o período da revisão, identificou-se uma crescente no número de publicações por psicólogos desde o ano de 2018, tendo um ápice no ano de 2020. Esse fato pode ser relacionado com o aspecto multifatorial e complexo da obesidade e a preocupação com os impactos psicológicos na adesão e no acompanhamento pós-bariátrica e o lugar que o psicólogo ocupa nesse processo. Tal crescimento é ilustrado na Figura 2.

Figura 2
Gráfico de Publicações dentro da Área de Psicologia

Com relação ao tipo de pesquisa, apresentando abordagem qualitativa ou quantitativa, houve certo equilíbrio entre os dois modos de investgação. Estudos quantitativos representaram 21 trabalhos (47%), e os estudos qualitativos, 17 artigos (38%). As pesquisas variaram entre estudos exploratórios (n = 19, 43%), longitudinais (n = 8, 18%), de desenvolvimento de escala (n = 1, 2%), de intervenção (n = 4, 9%), experimentais e de estudos de caso (n = 2, 4% cada). Nenhum estudo incorporou abordagem de método misto para coletas ou análise dos dados. Diante da dimensão multifatorial da cirurgia bariátrica, trabalhos futuros devem utilizar diferentes caminhos metodológicos para capturar dados prospectivos e longitudinais a fim de aprofundar os aspectos da saúde mental no contexto da obesidade e da cirurgia bariátrica.

No que concerne à análise dos traços psicológicos investgados, identificaram-se 16 diferentes aspectos psicológicos presentes nos sujeitos submetidos à cirurgia bariátrica. As principais consequências psíquicas investgadas foram a depressão (n = 11, 38%), qualidade de vida, ansiedade (n = 8, 27%), transtorno alimentar (n = 7, 24%), percepção corporal (n = 6, 20%) e vida social (n = 6, 20%). A Tabela 2 mostra o levantamento de todos os aspectos psicológicos encontrados com o respectivo número de trabalhos que o i nvestgaram. Vale destacar a dificuldade de elencar tais constructos, devido ao uso de diferentes termos para o mesmo traço psíquico e pelo não aprofundamento dos aspectos psicológicos em alguns trabalhos.

Tabela 2
Traços psicológicos estudados

Por meio da análise temática realizada, percebeu-se um número considerável de trabalhos que investgaram a influência dos aspectos psicológicos no reganho de peso. Tal relação se faz importante devido ao lugar que as questões psicológicas ocupam nas discussões acerca do comportamento alimentar, o lugar que a comida e a imagem corporal ocupam na vida do sujeito (Ximenes, 2009).

As expectativas alimentadas durante todo o processo pré-cirúrgico, que, com a perda do peso, as outras comorbidades (depressão, diabetes, dentre outras) serão “curadas”, no momento posterior, trazem maior preocupação alimentar, e os índices de depressão, ansiedade e estresse podem aumentar (Johnson, Asigbee, Crowell, & Negrini, 2018). Afastamento de atividades sociais e mudanças nos relacionamentos interpessoais por conta das restrições pós-cirúrgicas impactam a autoestima e a qualidade de vida geral dos sujeitos. O papel social da comida e das refeições, se não forem ressignificados, vão se tornar grandes obstáculos para a adaptação do sujeito.

Não foi possível definir quais aspectos psicológicos estudados apresentam melhora após a cirurgia bariátrica. Diversos trabalhos apresentaram melhorias na percepção corporal (Cruzat-Mandich, Díaz-Castrillón, Troncoso, & Paredes, 2019), qualidade de vida (Gómez-Alva et al, 2017; Ahmed, 2017), depressão, ansiedade (Gómez-Alva et al, 2017; Ribeiro, Giapietro, Belarmino & Salgado Júnior, 2018), sexualidade, autoestima e vida social (Danilla et al, 2015).

Todavia, em outros trabalhos, tais aspectos se mostraram como desafios e preocupantes no acompanhamento multprofissional. O sentimento de fracasso no resultado pós-cirúrgico propiciou o isolamento social, a baixa autoestima (Carvalho, Turato, Chaim, & Magdaleno, 2014) e conflitos conjugais (Jolfaei et al., 2016). No longo prazo, índices de depressão e ansiedade que tinham sido atenuados voltaram a aumentar (Ribeiro et al., 2018).

Ao se tratar da percepção corporal, tal constructo apresenta uma relação importante com o ajustamento psicológico durante o pós-operatório e o processo de adaptação ao corpo pós-cirúrgico (Caltabiano, 2020; Castlho, 2019). Identifica-se a percepção prolongada da obesidade em mulheres submetidas à bariátrica. Tais participantes relataram se sentir obesas mesmo após mais de um ano de cirurgia (Perdue et al., 2018a). Um fator que pode contribuir para essa quebra das expectativas corporais alimentadas pela bariátrica é o excesso de pele e a necessidade de novos procedimentos para alcançar a satisfação corporal (Zwann et al., 2014). Paul et al. (2020) discutiram a melhora de aspectos psicológicos e sociais a partr dos procedimentos de contorno corporal em pacientes que já tinham estgmatzado sua aparência.

Aspectos individuais ou contextuais influenciam no enfrentamento de cada sujeito. O contexto de enfrentamento da pandemia da covid-19 impacta o engajamento dos cuidados pós-bariátrica. O isolamento social e o estresse vivenciado pelas pessoas obesas e que passaram pela bariátrica aumentaram o sofrimento psicológico, diminuíram a qualidade de vida e impactaram na adesão alimentar (Sisto, 2020). Por outro lado, perspectivas mais positivas do tempo, juntamente da adesão alimentar, corroboram para bons resultados na perda de peso pós-bariátrica (Ugarte, Quiñones, Bustos, & Vicente, 2020).

Também foram encontrados, nesta revisão, estudos de caso sobre condições psíquicas mais específicas, tais como Transtorno de Deficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) (Nicolau et al, 2015), anorexia (Pucci et al., 2015) e psicose maníaca (Nepal, Bhatarai & Agust, 2015), suas implicações no tratamento pós-bariátrico e sugestões de intervenções. Tais estudos de caso mostraram certo êxito da cirurgia apesar das questões que perpassam suas condições psicológicas e intervenções específicas com cada público.

Em relação às possíveis intervenções utilizadas pelos profissionais nesse campo, a conscientzação (Wnuk et al., 2018) e psicoeducação (Leiva et al., 2020) são as principais estratégias para minimizar e até prevenir algumas consequências psíquicas preocupantes. O processo da alimentação consciente e a percepção das emoções envolvidas corroboram para a busca de novos comportamentos alimentares, diminuindo, assim, compulsões e outros transtornos alimentares comuns nesse contexto, além de amenizar os índices de depressão, ansiedade e estresse. (Hjelmesæth et al., 2019). Intervenções por meio de grupo terapêutico da Teoria Cognitivo-Comportamental (TCC) (Beaulac & Sandre, 2015), Mindfulness (Martinez-Mota, Campa, George & Castellanos, 2020) e educação emocional (Stapleton, Clark, Sabot, Carter, & Leech, 2020) foram estudadas.

A última categoria foi a respeito da sugestão do acompanhamento psicológico às pessoas submetidas à cirurgia bariátrica. Apenas 13 (29%) trabalhos sugerem ou comprovam tal importância (Subramaniam et al., 2018; Schag et al., 2016; Ribeiro et al., 2018; Jolfaei, et al., 2016; Carvalho et al., 2014; Liu & Irwin, 2017; Perdue et al., 2018; Leiva et al., 2020; Gatica-Saavedra, Nazar & Bustos, 2020; Sisto et al., 2020; Coulman, MacKichan, Blazeby, Donovan, & Owen-Smith, 2020; Caltabiano, 2020; Lima et al., 2020), as demais produções não abordam em sua pesquisa sobre tal possibilidade. Apesar do número baixo, por meio da revisão, percebeu-se um aumento da discussão sobre a importância do acompanhamento pós-bariátrica nos últimos anos.

Deve-se destacar que, apesar de melhorias na qualidade de vida geral dos sujeitos após a bariátrica, esse período é marcado pela fragilidade psicológica e pode persistir mesmo após a cirurgia. Tais manifestações psíquicas podem comprometer a adesão do paciente ao tratamento; com isso, preza-se por um acompanhamento voltado para a saúde integral do sujeito

Por meio da análise dos artigos, observou-se que as expectativas identificadas no momento anterior à cirurgia, também aparecem no momento posterior à bariátrica, ao repercutr direta ou indiretamente na maioria das consequências psíquicas percebidas. Em relação às principais estratégias utilizadas pelos profissionais, aquelas que se destacaram foram atividades de conscientzação e grupos terapêuticos, principalmente com o objetivo de lidar com as expectativas criadas e a nova realidade e com práticas psicoeducativas.

O presente estudo apresentou algumas limitações que valem ser pontuadas. Foram revisados artigos em apenas três bases de dados nas línguas inglesa, espanhola e portuguesa, o que pode acarretar uma não abrangência total de estudos da área. Na análise, não foi possível relacionar os dados com o tempo após a cirurgia, nem obter informações sobre estratégias utilizadas pelos sujeitos para lidar com a nova realidade pós-bariátrica. Sendo assim, sugerem-se estudos que possam aprofundar tal relação e implicação no acompanhamento psicológico imediato à cirurgia e no longo prazo, assim como explorar os recursos utilizados pelo sujeito para lidar com a nova realidade. Ademais, não foi possível determinar quais traços psicológicos melhoram com a cirurgia e nem quais ajudam no processo de adaptação e enfrentamento da realidade pós-bariátrica, propondo, assim, que futuros estudos investguem tal relação.