RESUMEN
Introducción: La pulpotomía parcial se utiliza para el tratamiento de caries con exposición pulpar en dientes permanentes inmaduros. El agregado de trióxido mineral (MTA) ha sido propuesto como uno de los biomateriales de elección para el tratamiento, pero existe incertidumbre en relación a su efectividad comparado con la del hidróxido de calcio.
Métodos: Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.
Resultados y conclusiones: Encontramos cinco revisiones sistemáticas, que incluyeron tres estudios primarios, de los cuales todos corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que la pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) podría resultar en poca o nula diferencia en la tasa de éxito comparado a la pulpotomía parcial con hidróxido de calcio, pero la certeza de la evidencia es baja.
ABSTRACT
Introduction: Partial pulpotomy is the treatment of choice following carious pulp exposure in immature permanent teeth. Mineral trioxide aggregate (MTA) has been suggested as the biomaterial first option for treatment, but there is still uncertainty regarding its effectiveness compared to calcium hydroxide.
Methods: We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.
Results and conclusions: We identified five systematic reviews including three studies overall, of which all were randomized trials. We conclude that partial pulpotomy with mineral trioxide aggregate (MTA) may make little or no difference to success rate compared to partial pulpotomy with calcium hydroxide, however, the certainty of the evidence has been assessed as low.
KEYWORDS: Mineral trioxide aggregate, MTA, Calcium hydroxide, Partial pulpotomy, Immature permanent teeth, Carious pulp exposure, Epistemonikos, GRADE.
FRISBEE
Pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) comparado con hidróxido de calcio en caries dentinaria profunda en pacientes con dientes permanentes inmaduros.
Partial pulpotomy with mineral trioxide aggregate (MTA) versus calcium hydroxide in immature permanent teeth with deep caries
Sociedad de Periodoncia de Chile Implantología Rehabilitación Odontopediatria Ortodoncia
La caries dental no tratada en dientes permanentes es la enfermedad más prevalente en el mundo1. Las lesiones dentinarias profundas que no reciben un tratamiento oportuno pueden derivar en una exposición pulpar cariosa. Existen distintos tipos de tratamientos para aquellos casos que involucran dientes permanentes inmaduros, uno de los cuales es la pulpotomía parcial. Tradicionalmente, se ha usado el hidróxido de calcio como medicamento de elección para estimular la formación de dentina terciaria en este tratamiento. Sin embargo, se ha visto que presenta alta solubilidad en fluidos orales, baja resistencia mecánica y tendencia a la reabsorción2.
Frente a ello, se ha introducido a la práctica clínica el agregado de trióxido mineral (MTA) un material en base de silicato tricálcico biocompatible y bioactivo, que utiliza la humedad del medio oral para alcanzar sus propiedades mecánicas finales. Dentro de sus características destacan la formación de un puente dentinario más estable, una mejor capacidad de apexogénesis y sus propiedades desinfectantes2.
No obstante, este biomaterial tiene un alto costo y requiere de un mayor número de sesiones clínicas, por lo que su uso sigue siendo controvertido.
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
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● La pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) podría resultar en poca o nula diferencia en la tasa de éxito comparado a la pulpotomía parcial con hidróxido de calcio (certeza de la evidencia baja).
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● No se encontró evidencia evaluando el impacto de pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) en cierre apical y dolor.
La información sobre los efectos de la pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) comparado con hidróxido de calcio en diente permanente inmaduro con caries dentinaria profunda está basada en tres ensayos aleatorizados6), (7), (8 que incluyen 228 dientes. Los tres ensayos midieron el desenlace tasa de éxito a 24 meses, el cual agrupa éxito clínico y radiográfico. Los desenlaces cierre apical y dolor no fueron reportados por la evidencia analizada.
El resumen de los resultados es el siguiente:
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● La pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) podría resultar en poca o nula diferencia en la tasa de éxito comparado a la pulpotomía parcial con hidróxido de calcio (certeza de la evidencia baja).
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● No se encontró evidencia evaluando cierre apical.
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● No se encontró evidencia evaluando dolor.
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● Los resultados de este resumen son aplicables a todos los pacientes que tengan exposición pulpar cariosa en un diente permanente inmaduro, independiente del grupo dentario al que pertenezca (molares, premolares, caninos o incisivos permanentes inmaduros).
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● No obstante lo anterior, no existirían razones clínicas para no aplicar los resultados a pacientes que tengan exposición pulpar por traumatismo en un diente permanente inmaduro.
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● El desenlace “tasa de éxito” es crítico para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen, lo que coincide con las revisiones sistemáticas identificadas.
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● Si bien el desenlace cierre apical también es considerado crítico para la toma de decisiones, sólo una 1 de las revisiones incluidas lo mencionó como un desenlace secundario a medir. Sin embargo, sus resultados no fueron reportados.
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● El desenlace “dolor” que se considera crítico para estimar el éxito o fracaso de la intervención sólo fue evaluado como uno de los criterios de la tasa de éxito clínico en la mayoría de los ensayos.
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● La pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) podría resultar en poca o nula diferencia en la tasa de éxito comparado a la pulpotomía parcial con hidróxido de calcio, pero la certeza de la evidencia ha sido evaluada como baja .
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● Considerando lo anterior y que adicionalmente no se encontraron revisiones que reportaran los desenlaces cierre apical y dolor, no es posible llevar a cabo un adecuado balance entre los riesgos y beneficios asociados al uso de la intervención.
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● Ninguna de las revisiones incluidas realizó un análisis de costo-efectividad de la pulpotomía parcial realizada con MTA comparada con hidróxido de calcio.
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● Dos revisiones sistemáticas 1), (3 concluyen que la decisión clínica debe considerar el costo-beneficio de cada biomaterial, dado que el uso de agregado de trióxido mineral (MTA) supone un mayor costo por el precio del biomaterial y la mayor cantidad de sesiones que requeriría por su alto tiempo de fraguado.
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● Debido a la similar tasa de éxito de estos biomateriales en la pulpotomía parcial por exposición cariosa en diente permanente inmaduro, se espera que los pacientes y sus tratantes se inclinen por el hidróxido de calcio, debido a su menor costo y menor número de sesiones clínicas en comparación al agregado de trióxido mineral (MTA).
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● La pulpotomía con agregado de trióxido mineral (MTA) ha solucionado las desventajas del hidróxido de calcio, respecto a su alta solubilidad en fluidos orales, baja resistencia mecánica y tendencia a la reabsorción 1. Sin embargo, esto ha significado mayor costo del tratamiento, junto a un posible incremento en el número de sesiones clínicas por su tiempo de fraguado y posibilidad de decoloración dentaria 1.
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● Es importante que los pacientes tomen una decisión informada, conociendo las posibles ventajas y desventajas de los biomateriales, entendiendo que su rendimiento clínico en la pulpotomía es similar 1), (2), (3), (4), (5.
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● Las conclusiones de este resumen concuerdan con las cinco revisiones sistemáticas identificadas 1), (2), (3), (4), (5, las cuales reportan que la tasa de éxito de la pulpotomía parcial con MTA es similar a la del hidróxido de calcio, pudiendo utilizar ambos biomateriales con similar tasa de éxito. Además, declaran que no existe suficiente evidencia para hacer conclusiones de las ventajas de un material por sobre el otro.
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● A su vez, las recomendaciones de la Guía de práctica clínica sobre terapia pulpar en dientes primarios y permanentes inmaduros de la American Academy of Pediatric Dentistry9, también indican la posibilidad de usar hidróxido de calcio o agregado de trióxido mineral (MTA) en la pulpotomía parcial para exposición cariosa en diente permanente inmaduro.
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● La probabilidad de que futuras investigaciones cambien las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre de la evidencia existente.
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● Identificamos dos revisiones sistemáticas en curso 10), (11 en la International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) que podrían arrojar datos relevantes sobre la tasa de éxito del MTA y el hidróxido de calcio en la pulpotomía parcial de dientes permanentes inmaduros.
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● No identificamos ningún ensayo clínico aleatorizado en curso en el sitio web clinicaltrials.gov de la U.S. National Library of Medicine.
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org)
Este resumen de evidencia fue elaborado con el apoyo metodológico del Centro Evidencia UC, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
* Correspondencia Autor: Andrea Cárdenas | Dirección: Centro Evidencia UC, Pontificia Universidad Católica de Chile, Diagonal Paraguay 476, Santiago, Chile | E-mail: acardenasd@uc.cl
