RESUMEN
Introducción: El recubrimiento pulpar directo es un método para tratar la pulpa vital expuesta conservando su vitalidad. Tradicionalmente se ha utilizado el hidróxido de calcio como material de elección para este tratamiento, sin embargo, sus efectos adversos han promovido el desarrollo y utilización de agregado trióxido mineral (MTA), del cual aún existe controversia sobre una mayor efectividad.
Métodos: Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.
Resultados y conclusiones: Identificamos cuatro revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron siete estudios primarios, de los cuales, cuatro corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que el recubrimiento directo con agregado trióxido mineral (MTA) comparado con hidróxido de calcio probablemente aumenta el éxito clínico y que podría aumentar la sobrevida pulpar, pero la certeza de la evidencia es baja.
PALABRAS CLAVE: Recubrimiento directo, Dentición permanente, Caries, Agregado trióxido mineral, Hidróxido de calcio, Epistemonikos, GRADE.
ABSTRACT
Introduction: Direct pulp capping has been suggested as the treatment of exposed vital pulp. Conventionally calcium hydroxide (CH) has been the main biomaterial option for maintaining pulp vitality, but its adverse effects have promoted the development and use of mineral trioxide aggregate (MTA). However, there is still uncertainty regarding its effectiveness.
Methods: We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.
Results and conclusions: We identified four systematic reviews including seven studies overall, of which four were randomized trials. We conclude that direct pulp capping with mineral trioxide aggregate (MTA) probably improves clinical success rate and may improve pulp survival rate, however, the certainty of the evidence has been assessed as low.
FRISBEE
Recubrimiento directo con agregado trióxido mineral (MTA) comparado con hidróxido de calcio para caries dentinaria profunda en pacientes con dentición permanente.
Direct pulp capping using mineral trioxide aggregate (MTA) versus calcium hydroxide for deep dental caries in permanent dentition.
Sociedad de Periodoncia de Chile Implantología Rehabilitación Odontopediatria Ortodoncia
El recubrimiento pulpar directo es un método para tratar la pulpa vital expuesta que consiste en la colocación de un material dental sobre el área afectada para facilitar la formación de dentina reparativa y mantener la vitalidad pulpar1. Tradicionalmente, el hidróxido de calcio ha sido considerado como gold standard para este tratamiento, pero su uso ha sido cuestionado en los últimos años debido a efectos adversos tales como disolución del material, formación de brechas y microfiltración bacteriana1.
Frente a ello, se ha potenciado el desarrollo de nuevos materiales para el recubrimiento pulpar directo, destacando el agregado trióxido mineral (MTA): un cemento hidráulico compuesto de cemento Portland tipo I, óxido de bismuto y sulfato de calcio dihidratado. Sus principales ventajas se asocian a la biocompatibilidad y bioactividad del material, que promueven la formación de tejido mineralizado uniforme y proporcionan una mejor capacidad de sellado y menor respuesta inflamatoria1.
Sin embargo, el uso de agregado trióxido mineral (MTA) por sobre el hidróxido de calcio sigue siendo controvertido, ya que requiere de un largo tiempo de fraguado, es de difícil manipulación y potencialmente afectaría a la decoloración dentaria.
Este resumen busca evaluar la efectividad, seguridad y potenciales ventajas del uso de agregado trióxido mineral (MTA) en comparación con hidróxido de calcio como material para recubrimiento pulpar directo en dentición permanente con caries dentinaria profunda.
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
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● El recubrimiento directo con agregado trióxido mineral (MTA) comparado con hidróxido de calcio probablemente aumenta el éxito clínico.
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● El recubrimiento directo con agregado trióxido mineral (MTA) comparado con hidróxido de calcio podría aumentar la sobrevida pulpar (certeza de la evidencia baja).
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● No se encontró evidencia evaluando los desenlaces decoloración dentaria, dolor, pérdida de pieza dentaria o efectos adversos.
La información sobre los efectos de agregado trióxido mineral (MTA) comparado con hidróxido de calcio como material de recubrimiento directo en dentición permanente con caries dentinaria profunda está basada en cuatro ensayos aleatorizados6), (8), (10), (11 que incluyeron 623 pacientes.
Un ensayo midió el desenlace éxito clínico (376 pacientes)6. Cuatro ensayos midieron el desenlace sobrevida pulpar (623 pacientes)6), (8), (10), (11, pero ninguna revisión permitió la extracción de datos de manera que pudieran ser incorporados a un metanálisis, por lo que la información de este desenlace se presenta como síntesis narrativa.
El resumen de los resultados es el siguiente:
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● El recubrimiento directo con agregado trióxido mineral (MTA) comparado con hidróxido de calcio probablemente aumenta el éxito clínico (certeza de la evidencia moderada).
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● El recubrimiento directo con agregado trióxido mineral (MTA) comparado con hidróxido de calcio podría aumentar la sobrevida pulpar (certeza de la evidencia baja).
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● No se encontró evidencia evaluando el desenlace decoloración dentaria.
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● No se encontró evidencia evaluando el desenlace dolor.
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● No se encontró evidencia evaluando el desenlace pérdida de pieza dentaria.
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● No se encontró evidencia evaluando el desenlace efectos adversos asociados al tratamiento.
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● Los resultados de este resumen son aplicables a todos los pacientes con caries dentinaria profunda en dientes permanentes maduros o inmaduros con un diagnóstico pulpar de pulpa normal o pulpitis reversible.
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● Si bien los ensayos no incluyeron a pacientes menores de 7 años, no existirían razones clínicas para no aplicar los resultados a esta población, siempre y cuando se trate de caries profundas en dentición permanente con un diagnóstico pulpar de pulpa normal o pulpitis reversible.
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● Esta evidencia no aplica a pacientes con dentición primaria.
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● Los desenlaces seleccionados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen, de los cuáles sólo los desenlaces éxito clínico y sobrevida pulpar coinciden con los evaluados por las principales revisiones sistemáticas incluidas.
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● Los desenlaces decoloración dentaria, dolor, pérdida de pieza dentaria y efectos adversos no fueron reportados por las revisiones evaluadas. Sin embargo, son considerados importantes, ya que afectan a la calidad de vida del paciente.
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● El desenlace “éxito clínico”, es crítico para la toma de decisiones en salud, ya que supone un tratamiento definitivo para el paciente de forma efectiva, implicando la ausencia de movilidad patológica, fístula, sensibilidad a la palpación, dolor espontáneo post tratamiento y patología radiográfica.
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● El desenlace “sobrevida pulpar”, también es crítico para la toma de decisiones en salud, ya que implica la conservación de la vitalidad pulpar.
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● La evidencia muestra un posible beneficio en el éxito clínico, mostrando ventajas al utilizar agregado trióxido mineral (MTA) comparado con hidróxido de calcio para el recubrimiento directo de caries dentinaria profunda en dientes permanentes. Sin embargo, no existe evidencia que mida el posible riesgo de manifestar dolor, decoloración dentaria, pérdida de la pieza dentaria o efectos adversos de la intervención.
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● Por otro parte, la duración del seguimiento sólo está disponible para uno de los ensayos incluidos (12 meses)6, lo que dificulta la proyección del éxito clínico y sobrevida pulpar a largo plazo de ambas intervenciones.
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● No es posible hacer un adecuado balance entre riesgos y beneficios del recubrimiento pulpar directo con agregado trióxido mineral (MTA) debido a la incertidumbre existente sobre sus riesgos, asociada a las limitaciones de la evidencia existente.
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● Ninguno de los estudios incluidos realizó un análisis de costos entre el recubrimiento directo con agregado trióxido mineral (MTA) y el recubrimiento directo con hidróxido de calcio. Sin embargo, existe evidencia científica disponible al respecto.
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● Un estudio en Alemania13 evaluó la relación costo-efectividad del agregado trióxido mineral (MTA) versus el hidróxido de calcio como material para recubrimiento pulpar directo, concluyendo que agregado trióxido mineral (MTA) es más costo efectivo, pese a representar un mayor costo inicial, ya que se evitan costos asociados a intervenciones posteriores más invasivas o re tratamientos.
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● Un estudio en Australia14 evaluó la educación sobre el uso de agregado trióxido mineral (MTA) entre los miembros de la sociedad australiana de endodoncia, concluyendo que la experiencia en el manejo de agregado trióxido mineral (MTA) como material es una barrera más grande para su uso generalizado que su costo.
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● El costo económico del agregado trióxido mineral (MTA) como material para recubrimiento pulpar directo podría reducirse colocando el cemento no utilizado en un recipiente hermético, proporcionando suficiente material para completar otros tres o cinco procedimientos diferentes a partir de un solo paquete abierto15.
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● Finalmente, los dientes que reciben tratamiento de conducto radicular son más propensos a fallas debido a fracturas, microinfiltración y la aparición o recurrencia de patología periapical. Por ende, la preservación de la vitalidad pulpar no debe ser vista como una alternativa de tratamiento costosa, sino más bien como una estrategia confiable para prevenir o posponer procedimientos dentales más invasivos15.
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● Actualmente, la mayoría de los profesionales de la salud se inclinan a favor del uso de agregado trióxido mineral (MTA) por sobre el hidróxido de calcio para recubrimiento directo en dientes permanentes con caries dentinaria profunda.
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● Esta preferencia entre los endodoncistas se debe principalmente a las características superiores del agregado trióxido mineral (MTA) como material para recubrimiento pulpar directo en comparación al hidróxido de calcio, entre ellas: biocompatibilidad, sellado hermético que evita la microfiltración, bioactividad al inducir la formación de puentes dentinarios de alta calidad (buen espesor y baja porosidad), mayor resistencia mecánica y menor inflamación a nivel pulpar. Si bien, se deben tener ciertas consideraciones para su uso como: manipulación que requiere de entrenamiento previo, mayor tiempo de fraguado, posibilidad de provocar tinciones en dientes anteriores y costo más elevado, sus propiedades físicas, biológicas y mecánicas constituyen un tratamiento que se considera menos invasivo en comparación al hidróxido de calcio16.
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● Además, es importante considerar la adhesión que tendrá el material utilizado con los materiales restauradores definitivos en la toma de decisión clínica. Las bases cavitarias y/o la resina compuesta no se adhieren al hidróxido de calcio. En el caso del agregado trióxido mineral (MTA) tampoco existe adhesión química, pero el sellado que se logra es hermético. Esto podría considerarse una ventaja en pacientes con alto riesgo de pérdida de las restauraciones como es el caso de la población pediátrica.
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● Finalmente, a pesar de que la evidencia analizada sólo respalda el uso de la intervención desde su éxito clínico y que no se tiene certeza sobre posibles efectos adversos, es probable que los tratantes no alteren sus preferencias. Sin embargo, es importante considerar otros aspectos en la toma de decisión, como los valores y preferencias del paciente.
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● Las conclusiones de este resumen concuerdan con dos de las cuatro revisiones sistemáticas identificadas2), (3 las cuales consideran que el recubrimiento pulpar directo con agregado trióxido mineral (MTA) muestra un mayor éxito clínico que el hidróxido de calcio.
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● Las otras dos revisiones4),(5 concluyen que no existirían diferencias en el uso de agregado trióxido mineral (MTA) como material para recubrimiento pulpar directo en comparación con el hidróxido de calcio. Sin embargo, estas revisiones no cuentan con un número suficiente de ensayos aleatorizados a largo plazo que aporten datos para realizar una conclusión adecuada sobre el uso de un material específico4),(5.
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● La Guide to Clinical Endodontics de la American Association of Endodontists17, la Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology18 y la adaptación de guías clínicas de la asociación americana de endodoncia según la sociedad de endodoncia de Chile19 recomiendan el uso de agregado trióxido mineral (MTA) por sobre hidróxido de calcio para el recubrimiento pulpar directo en diente permanente con caries dentinaria profunda y diagnóstico de pulpa normal o pulpitis reversible.
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● La probabilidad de que las conclusiones de este resumen cambien frente a nueva evidencia es baja respecto al éxito clínico y alta para el resto de los desenlaces evaluados, considerando la incertidumbre de la evidencia existente.
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● Se identificó un ensayo aleatorizado en curso20 en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud que podría arrojar datos relevantes para el desenlace de éxito clínico y sobrevida pulpar.
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● Se identificaron tres revisiones sistemáticas en curso21), (22), (23 en el International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) del National Institute for Health Research que podrían arrojar datos relevantes para el desenlace de éxito clínico.
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org)
Este resumen de evidencia fue elaborado con el apoyo metodológico del Centro Evidencia UC, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
* Correspondencia Autor: Ana María Palma | Dirección: Centro Evidencia UC, Pontificia Universidad Católica de Chile, Diagonal Paraguay 476, Santiago, Chile | E-mail: apalmay@uc.cl
