PROBLEMA

Las restauraciones indirectas se utilizan para el tratamiento de caries, fracturas dentarias u otros desórdenes asociados a pérdidas de tejido dentario donde no está indicado el uso de restauraciones directas¹. Estas tradicionalmente han sido confeccionadas mediante técnicas que incorporan una serie de pasos clínicos y de laboratorio, por lo que se requiere de una mayor cantidad de sesiones. Frente a esto, se introduce el sistema CAD/CAM al mercado y se abre paso a la odontología digital.

Computer Aided Design and Computer Aided Manufacturing (CAD/CAM) corresponde a un sistema digital usado en odontología restauradora en el que un software permite realizar un scanner intraoral y posterior diseño de la restauración (CAD), que guiará los movimientos tridimensionales de las fresas maquinadas que tallaran la restauración (CAM). Algunas ventajas de estos sistemas son el ahorro del tiempo en la confección de restauraciones, permitiendo incluso ser cementadas en la misma sesión y la disminución de costos instrumentales a largo plazo². Por otro lado, el scanner intraoral (Computer Aided Design) disminuye la incomodidad del paciente respecto de la toma de impresión con elastómeros, además de eliminar el riesgo de que este registro sufra algún tipo de distorsión³. A pesar de resolver estas problemáticas, los sistemas CAD/CAM poseen desventajas. La necesidad de una gran inversión inicial y curva de aprendizaje para su utilización limitan su uso⁴. Además, los tallados previos al scanner intraoral deben cumplir el requisito de no posicionar sus terminaciones marginales subgingivales⁵.

Sin embargo, no existe claridad sobre el desempeño clínico de las técnicas CAD/CAM en comparación a la técnica convencional en restauraciones indirectas posteriores unitarias.

MÉTODOS

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión

Mensajes clave

• ● La técnica CAD/CAM probablemente aumenta la falla y la pérdida de retención de la restauración

• ● La técnica CAD/CAM podría resultar en poca o nula diferencia el riesgo de extracción dentaria, riesgo de caries secundario y cambio de color superficial (certeza de la evidencia baja).

• ●Técnica CAD/CAM podría disminuir levemente la pérdida de vitalidad (certeza de la evidencia baja)

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

RESUMEN DE LOS RESULTADOS

La información sobre los desempeños clínicos de restauraciones realizadas mediante técnica CAD/CAM en pacientes con indicación de restauración indirecta unitaria posterior está basada en cinco ensayos aleatorizados que incluyeron 513 dientes tratados.

Cuatro ensayos midieron el desenlace falla de restauración (473 dientes) ^{10), (11), (12), (13}, tres ensayos midieron el desenlace pérdida de retención (393 dientes) ^{10), (11), (13}, dos ensayos midieron el desenlace pérdida de vitalidad, extracción dentaria, caries radicular y cambio de color superficial (170 dientes) ^{10), (13}.

El resumen de los resultados es el siguiente:

• ● Técnica CAD/CAM comparado con técnica convencional probablemente aumenta el riesgo de la falla de la restauración.

• ● Técnica CAD/CAM comparado con técnica convencional probablemente aumenta el riesgo de pérdida de retención.

• ● Técnica CAD/CAM comparado con técnica convencional podría disminuir levemente la pérdida de vitalidad (certeza de la evidencia baja).

• ● Técnica CAD/CAM comparado con técnica convencional podría resultar en poca o nula diferencia el riesgo de extracción dentaria (certeza de la evidencia baja).

• ● Técnica CAD/CAM comparado con técnica convencional podría resultar en poca o nula diferencia en el riesgo de desarrollar caries secundaria.

• ● Técnica CAD/CAM comparado con técnica convencional podría resultar en poca o nula diferencia en el cambio de color superficial.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA TOMA DE DECISIÓN

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• ● Los resultados de este resumen son aplicables a todos los pacientes que requieran una restauración indirecta unitaria posterior en dientes permanentes.

• ● Si bien los ensayos incluyen a pacientes con promedios de edad mayores a 18 años, no existen razones clínicas para no extrapolar los resultados a pacientes menores en dentición permanente.

• ● Los resultados de este resumen no aplican para pacientes que requieran una restauración indirecta unitaria anterior, múltiple anterior o posterior, implantosoportadas o sobre dientes temporales.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

• ● Los desenlaces seleccionados son considerados críticos para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen, coincidiendo en general con los evaluados por las revisiones sistemáticas identificadas.

• ● El desenlace falla de la restauración es crítico para la toma de decisión en salud, ya que muestra el comportamiento clínico de la restauración realizada por una técnica u otra.

• ● Los desenlaces “número de sesiones” y “sensibilidad postoperatoria” no fueron reportados en los ensayos, pero son considerados factores importantes para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen.

Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia

• ● La evidencia muestra un beneficio en el uso de la técnica convencional en comparación con la técnica CAD/CAM, dado que esta última probablemente aumenta la falla de restauración e incrementa la pérdida de retención.

• ● Por otra parte, la técnica CAD/CAM en comparación con la técnica convencional podría disminuir levemente la pérdida de vitalidad y extracción dentaria, además de producir poca o nula diferencia entre las técnicas en la presencia de caries secundaria y cambio de color superficial, pero la certeza de la evidencia ha sido evaluada como baja.

• ● Considerando lo anterior, el balance daño/beneficio podría estar a favor de realizar la técnica convencional por sobre la técnica CAD/CAM.

Consideraciones de recursos

• ● Ninguna de las revisiones identificadas realizó un análisis de costos entre las técnicas convencionales y CAD/CAM.

• ● Existe una diferencia considerable de costos en restauraciones indirectas realizadas con técnica CAD/CAM y convencional, siendo la CAD/CAM más costosa. No obstante, el tiempo requerido para el sistema CAD/CAM es considerablemente menor al de sistemas convencionales², pues no requiere de una etapa de laboratorio para su confección, lo que disminuye el número de sesiones que se necesitan para la rehabilitación.

• ● Se requieren estudios que evalúen el costo final de una restauración indirecta realizada con sistemas CAD/CAM y convencionales, considerando el precio y el número de sesiones requeridas.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

• ● Enfrentados a la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los tratantes y pacientes deberían inclinarse a favor de las técnicas convencionales para realizar restauraciones indirectas unitarias posteriores, debido a su mejor desempeño clínico comparado con la técnica CAD/CAM.

• ● Sin embargo, se ha visto que los pacientes muestran preferencia por la técnica CAD/CAM debido al menor tiempo de confección², a que el software permite visualizar un diseño digital previo al tallado de la restauración, involucrándolos en la toma de decisión, y a que la impresión digital es menos invasiva y más cómoda para el paciente³.

• ● En la práctica clínica, también se observa variabilidad en las preferencias de los tratantes. Por un lado, hay quienes prefieren la técnica CAD/CAM dado que al tratarse de un proceso automatizado, minimizaría la probabilidad de error humano⁶, ofrece una mayor versatilidad en el diseño de la restauración en un menor tiempo de confección² y no requiere de etapas analógicas como la toma de impresión y provisionalización, ni de coordinación con un laboratorio³. Por otro lado, el uso de la técnica convencional no supone una gran inversión inicial en equipo especializado ni una curva de aprendizaje para su uso⁴.

• ● En consideración de lo anterior, es importante que la toma de decisión se produzca en conjunto con los pacientes, informándoles sobre las limitaciones y conclusiones de la evidencia existente.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

• ● Las conclusiones de este resumen concuerdan con dos revisiones sistemáticas revisadas^{7), (9}, las cuales consideran que las restauraciones confeccionadas con la técnica CAD/CAM tienen menor longevidad, influenciado por el tipo de material y los diferentes procesos utilizados.

• ● Una revisión sistemática⁸ no concuerda con las conclusiones de este resumen, al considerar que las restauraciones confeccionadas con la técnica CAD/CAM tienen igual tasa de supervivencia comparadas con la técnica convencional.

• ● No se identificaron guías clínicas que recomiendan el uso de una técnica sobre otra en la población de interés.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

• ● En general, es improbable que futuras investigaciones cambien las conclusiones de este resumen. Sólo los desenlaces pérdida de vitalidad y extracción dentaria presentan una baja certeza de la evidencia, por lo que es probable que éstas cambien.

• ● Identificamos un ensayo clínico aleatorizado en curso¹⁸ en U.S national library of medicine evaluando la efectividad de las restauraciones con técnica CAD/CAM comparada con la técnica convencional.

• ● Identificamos dos revisiones sistemáticas en curso^{19), (20} en International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) evaluando la pregunta de interés.

CÓMO REALIZAMOS ESTE RESUMEN

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Técnica CAD/CAM comparado con técnica convencional en pacientes con indicación de restauración indirecta unitaria posterior

NOTAS

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org)

AGRADECIMIENTOS

Este resumen de evidencia fue elaborado con el apoyo metodológico del Centro Evidencia UC, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

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Notas de autor

* Correspondencia Autor: Bárbara Barrientos | Dirección: Centro Evidencia UC, Pontificia Universidad Católica de Chile, Diagonal Paraguay 476, Santiago, Chile | E-mail: bbarrientos@uc.cl

Declaración de intereses