PROBLEMA

La exodoncia de terceros molares es una de las cirugías más comúnmente realizadas por cirujanos orales y maxilofaciales¹. Tradicionalmente para la realización de la osteotomía y odontosección en la exodoncia de terceros molares mandibulares se ha utilizado el instrumental rotatorio². Éste se considera un método mínimamente invasivo y más rápido en comparación con otros métodos tradicionales como la osteotomía manual. Sin embargo, dentro de sus desventajas se encuentra la producción de altas temperaturas que pueden dañar el tejido óseo marginal, la generación de restos óseos, la regeneración alterada del tejido óseo y el daño a tejidos blandos circundantes.

Por esta razón, han surgido nuevos instrumentales que han permitido reducir el trauma y la dificultad quirúrgica, mejorando la predictibilidad de los procedimientos y reduciendo la invasividad de éstos. La cirugía con piezoeléctrico actúa a través de microvibraciones de la punta activa del dispositivo lo que permite la osteotomía y/o odontosección. La principal ventaja de este instrumento es la disección selectiva en tejidos. El objetivo de este estudio fue resumir la evidencia disponible que compara el instrumental piezoeléctrico con el instrumental rotatorio convencional para la osteotomía en la exodoncia de terceros molares mandibulares.

MÉTODOS

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

• ● El uso de instrumental piezoeléctrico en comparación con el instrumental rotatorio convencional podría aumentar el tiempo quirúrgico y podría disminuir el dolor temprano y tardío, además del edema al día 7 (baja certeza de evidencia)

• ● El uso de instrumental piezoeléctrico podría resultar en poca o nula diferencia en el desarrollo de alteraciones neurológicas postoperatorias (baja certeza de la evidencia)

• ● No es posible establecer con claridad si la utilización de instrumental piezoeléctrico en comparación con la de instrumental rotatorio convencional disminuye la dosis analgésica utilizada por los pacientes debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

• ● El uso de instrumental piezoeléctrico probablemente resulta en poca o nula diferencia en la apertura bucal al día 7.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

RESUMEN DE LOS RESULTADOS

La información sobre los efectos del instrumental piezoeléctrico comparado con el instrumental rotatorio convencional para la exodoncia de terceros molares mandibulares está basada en 12 ensayos que incluyeron 570 pacientes.

Nueve ensayos^{12,15,17-21,24,26} midieron el desenlace tiempo operatorio (394 terceros molares), cuatro ensayos^12,16,20,23, midieron el desenlace dolor temprano (316 terceros molares), siete ensayos¹², ^{16,17,19,20,24,26}, midieron el desenlace dolor tardío (456 terceros molares), tres ensayos^16,18,26 midieron el desenlace alteraciones neurológicas postoperatorias (302 terceros molares), dos ensayos ^12,19 midieron el desenlace dosis analgésica (46 terceros molares), tres ensayos^12,16,19 midieron el desenlace edema (246 terceros molares), cinco ensayos^{12,15,17,21,26} midieron el desenlace apertura bucal día 7 (228 pacientes).

El resumen de los resultados es el siguiente:

• ● El uso de instrumental piezoeléctrico en comparación con el instrumental rotatorio convencional podría aumentar el tiempo operatorio (baja certeza de la evidencia).

• ● El uso de instrumental piezoeléctrico en comparación con el instrumental rotatorio convencional podría disminuir el dolor temprano (baja certeza de la evidencia).

• ● El uso de instrumental piezoeléctrico en comparación con el instrumental rotatorio convencional podría disminuir el dolor tardío (baja certeza de la evidencia).

• ● El uso de instrumental piezoeléctrico podría resultar en poca o nula diferencia en el desarrollo de alteraciones neurológicas postoperatorias (baja certeza de la evidencia).

• ● No es posible establecer con claridad si el uso de instrumental piezoeléctrico disminuye la dosis analgésica utilizada por los pacientes debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

• ● El uso de instrumental piezoeléctrico en comparación al instrumental rotatorio convencional podría disminuir el edema (baja certeza de la evidencia).

• ● El uso de instrumental piezoeléctrico en comparación con el instrumental rotatorio convencional, probablemente resulta en poca o nula diferencia en la apertura bucal al día 7.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA TOMA DE DECISIÓN

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• ● Los resultados de este resumen son aplicables a pacientes adultos con terceros molares mandibulares incluidos y semi-incluidos.

• ● Esta evidencia también es aplicable a pacientes adolescentes con indicación ortodóncica de germenectomía de terceros molares mandibulares.

• ● Esta evidencia no se aplica a pacientes pediátricos ni pacientes con patologías sistémicas descompensadas.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

● Los desenlaces incluidos en esta tabla son aquellos considerados críticos para la toma de decisiones de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen y se encuentran en concordancia con las revisiones sistemáticas identificadas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

• ● Por un lado, la osteotomía con instrumental piezoeléctrico podría aumentar el tiempo operatorio y resultar en en poca o nula diferencia en el desarrollo de alteraciones neurológicas postoperatorias y la apertura bucal.

• ● Por otro lado, el uso de instrumental piezoeléctrico podría disminuir el dolor temprano, tardío y el edema a los 7 días en comparación con instrumental rotatorio convencional, pero la certeza de la evidencia es baja.

• ● Además, no es posible establecer con claridad si el uso de instrumental piezoeléctrico disminuiría el requerimiento de dosis analgésica del paciente, debido a que la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja.

• ● Considerando lo anterior, el balance daño/beneficio podría estar a favor del uso del instrumental piezoeléctrico en comparación a instrumental rotatorio convencional para la exodoncia de terceros molares mandibulares. Si bien la utilización de instrumental piezoeléctrico requiere de un mayor tiempo quirúrgico y el equipamiento asociado a éste es más costoso³, el balance costo-beneficio para el paciente de acuerdo al cuerpo de la evidencia, sería favorable para la inversión de recursos en éste, dada la menor incidencia de complicaciones postquirúrgicas asociadas. Pese a esto, la decisión final debe considerar las experticia del cirujano, las preferencias de los pacientes, así como los recursos económicos disponibles.

Consideraciones de recursos

• ● Las principales ventajas del sistema piezoeléctrico son la precisión del corte, mayor maniobrabilidad quirúrgica y acción selectiva en el tejido óseo, lo que permite proteger las partes blandas como vasos sanguíneos y nervios. Además, permite una mejor visibilidad del sitio quirúrgico².

• ● En relación con la odontosección, los insertos ultrasónicos presentan un mayor desgaste al trabajar sobre esmalte, lo cual podría significar un aumento en el costo total del producto por un recambio de insumos aumentado². Una alternativa para esta situación sería la realización de una técnica mixta, combinando la osteotomía con piezoeléctrico y la odontosección mediante instrumental rotatorio convencional.

• ● Por otro lado, se necesitan más estudios que evalúen otros desenlaces que podrían ser de interés para la inversión de recursos como la tasa de complicaciones postoperatorias y la condición periodontal post exodoncia³.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

• ● Hacen falta nuevos estudios que valoren la importancia relativa que atribuyen los pacientes a los factores “tiempo quirúrgico” y la comorbilidad asociada al procedimiento.

• ● Aunque los resultados obtenidos en esta revisión promueven la utilización del instrumental piezoeléctrico, deben ser consideradas la disponibilidad de este instrumental³, la preferencia y la experiencia quirúrgica del operador.

• ● Los autores consideran que un desenlace relevante para la toma de decisiones es la presencia de infección post-operatoria, la cual no fue evaluada por las revisiones sistemáticas.

• ● Numerosos estudios han asociado directamente una duración prolongada de la cirugía con una morbilidad postoperatoria aumentada tras la extracción de terceros molares impactados². En este estudio, a pesar de la mayor duración de la cirugía con el instrumental piezoeléctrico, los desenlaces dolor tardío, apertura bucal al día 7, dosis analgésica y edema fueron menores en este grupo. Este hallazgo puede explicarse por las características físicas de la osteotomía ultrasónica, lo que conlleva a una cirugía menos traumática, un daño celular y estructural menor y una curación más rápida^2,3.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

• ● Las conclusiones de este resumen coinciden en general con las de las revisiones identificadas respecto al aumento del tiempo quirúrgico, reducción del dolor postoperatorio, reducción del edema y mayor apertura bucal. Sin embargo, para el desenlace apertura bucal, los resultados obtenidos no fueron clínicamente significativos.

• ● Una revisión⁶ consideró realizar el metanálisis de forma combinada de ensayos aleatorizados y estudios observacionales, lo cual podría resultar en una alteración de los resultados obtenidos, aumentando la heterogeneidad y sobre/subestimando el efecto real de la intervención.

• ● Además, una revisión¹ consideró combinar, dentro de un mismo metanálisis, desenlaces evaluados a intervalos de tiempos diferentes, en donde las diferencias observadas podrían explicarse por fenómenos de reparación fisiológica y no asociadas a las intervenciones.

• ● Ninguna de las revisiones evaluó la certeza de la evidencia de los desenlaces.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

• ● La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es muy alta para el desenlace dosis analgésica, alta para tiempo operatorio, dolor temprano, dolor tardío, alteraciones neurológicas postoperatorias y edema, y moderada para el desenlace apertura bucal al día 7. Esto debido a la incertidumbre de la evidencia existente.

• ● Al realizar una búsqueda en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud y en la base de datos PROSPERO identificamos dos ensayos clínicos en curso^30,31, pero ninguna revisión sistemática.

CÓMO REALIZAMOS ESTE RESUMEN

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Osteotomía con sistema piezoeléctrico versus sistema rotatorio convencional para la exodoncia de terceros molares mandibulares

NOTAS

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org)

AGRADECIMIENTOS

Este resumen de evidencia fue elaborado con el apoyo metodológico del Centro Evidencia UC, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

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Notas de autor

* Correspondencia Autor: Francisco Javier Pinedo Henríquez | Dirección: Centro Evidencia UC, Pontificia Universidad Católica de Chile, Diagonal Paraguay 476, Santiago, Chile | E-mail: francisco.pinedo@uc.cl

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