INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son uno de los principales desafíos en el campo de la salud global, constituyen las primeras causas de morbimortalidad a nivel mundial, comparten determinantes sociales y factores de riesgo, y están estrechamente relacionadas entre sí¹.

Se ha postulado que enfermedades orales como la caries dental y la enfermedad periodontal corresponden a ECNT de alta prevalencia e impacto en la calidad de vida de los individuos afectados². Ambas enfermedades orales comparten determinantes sociales, factores de riesgo y mecanismos patogénicos que las vinculan con otras ECNT. En ese contexto, se ha descrito el impacto de un pobre estado de salud oral en el desarrollo de ECNT como enfermedades cardiovasculares (ECV), enfermedades respiratorias crónicas, enfermedad renal crónica, cáncer, Alzheimer y Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)².

La DM2, especialmente en pacientes con pobre control metabólico, puede aumentar el riesgo de periodontitis, caries dental, candidiasis, liquen plano, xerostomía y síndrome de boca urente³. La DM2 representa un estado hiperglicémico crónico en el contexto de la resistencia a la insulina o falta relativa de ella, que conduce a la formación de productos finales de la glicación avanzada (AGEs) con efectos inmunoinflamatorios que pueden afectar al tejido periodontal y a otros tejidos orales. A su vez, la inflamación crónica provocada en estos tejidos es capaz de aumentar la resistencia a la insulina y empeorar el control metabólico de la DM2⁴.

Paralelamente, se ha descrito que el tratamiento periodontal mejora el control metabólico y reduce la inflamación sistémica de pacientes con DM2, al disminuir los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1C) y de proteína C-reactiva, respectivamente. De este modo, el tratamiento periodontal no solo mejora el estado de salud oral, sino también podría reducir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares asociadas a DM2⁵. El riesgo reducido de complicaciones permite a su vez mejorar la calidad de vida, aumentar la expectativa de vida y reducir el alto costo sanitario y financiero para el manejo de estas complicaciones que consumen más del 10% del gasto en salud a nivel global⁶. En consecuencia, el diseño e implementación de políticas en Salud Oral son necesarias en el manejo integral de personas con DM2, representando una potencial medida costo-efectiva para los sistemas de salud^7,8.

En la actualidad, 38 Países de todo el mundo con alto Índice de Desarrollo Humano (IDH>0.703)⁹, incluidos Chile y Colombia como únicos miembros a nivel sudamericano, forman parte de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), agrupación que en sus principios declara como propósito converger esfuerzos para construir y garantizar la implementación de las mejores políticas públicas, y establecer estándares para mejorar la calidad de vida de todas las personas, al promover la prosperidad, la igualdad, las oportunidades y el bienestar¹⁰. Hasta la fecha no existe un análisis comparativo entre los países OCDE sobre la situación de la Salud Oral en las estrategias o planes nacionales para el manejo integral y control de DM2, información relevante para generar recomendaciones que orienten la toma de decisiones en salud. Por lo tanto, el objetivo del estudio fue describir el rol que tiene la Salud Oral en las estrategias nacionales y políticas públicas sanitarias para el manejo integral y control de DM2 en los Estados miembros de la OCDE.

MATERIALES Y MÉTODOS

La presente revisión sistemática exploratoria fue realizada siguiendo la declaración PRISMA, en su extensión para Scoping Review (PRISMA-ScR)¹¹. Se incluyeron reportes gubernamentales, planes y estrategias nacionales, guías de práctica clínica y recomendaciones oficiales por países, documentos oficiales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la OCDE, y artículos identificados mediante PubMED y LILACS desde los registros más antiguos hasta diciembre de 2020, cuyos enfoques estuvieran relacionados con los ejes centrales de esta revisión descritos para cada uno de los 38 países OCDE, a saber: 1) Inclusión de la Salud Oral en los planes nacionales o guías de práctica clínica, 2) Prestaciones y cobertura odontológica para el control de pacientes con DM2 y 3) Indicadores de salud asociados al control de DM2.

Con respecto al primer eje, se realizó una búsqueda independiente (GSR y MBR) de los documentos y reportes oficiales más recientes dictados por gobiernos o asociaciones médicas validadas de Estados OCDE usando los términos “Guía (de practica) clínica para diabetes tipo 2” y “Plan nacional (para el control/tratamiento) de diabetes tipo 2”. Para esto se emplearon las herramientas de Google^© Buscador y Traductor, para la identificación del documento y página web del estado en el idioma oficial respectivo (sin restricción idiomática).

Una vez identificada la página web y el documento oficial del plan nacional específico, se realizó la búsqueda en duplicado (GSR y MBR) de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) relacionados con Salud Oral dentro del documento identificado en el idioma oficial de cada Estado. Se registró: 1) La entidad desarrolladora del plan nacional de salud y último año de actualización y 2) presencia/ausencia de alguno de los DeCS relacionados con Salud Oral/Salud Bucal (Oral Health), Odontología (Dentistry), Dentista (Dentist), Enfermedades Periodontales (Periodontal Diseases) y Diente(s) (Teeth/Tooth), y la naturaleza de las recomendaciones señaladas en el documento oficial.

En relación al segundo y tercer eje, se identificaron y seleccionaron en duplicado (GSR y MBR) datos oficiales y disponibles en la web de la OMS y de la OCDE, y revisiones de expertos en PubMED y LILACS enfocadas en políticas o planes de salud oral con sus respectivas coberturas de atención dental en pacientes con DM2, así como indicadores de resultados en salud general asociados al control metabólico de DM2, tales como: a) Ingresos Hospitalarios evitables por DM2, basado en la suma de 3 indicadores, a saber, ingresos de corta y larga estadía por complicaciones asociadas a diabetes e ingresos por diabetes no controlada sin complicaciones, y definida como el número de ingresos hospitalarios con diagnóstico primario de diabetes en personas mayores a 15 años sobre una población de 100.000, y b) Tasa de amputaciones de extremidades inferiores en adultos con diabetes definida como el número de altas de personas mayores a 15 años sobre una población de 100.000¹². Estos indicadores de resultados en salud fueron analizados según inclusión o no de políticas de salud oral con sus respectivas coberturas para el manejo y control de pacientes con DM2 en cada uno de los países OCDE.

El nivel de acuerdo alcanzado entre los revisores, medido por el Kappa de Cohen, fue de 0.89. Las diferencias entre los revisores con respecto a los documentos identificados y seleccionados en los 3 ejes de esta revisión fueron solucionadas por consenso en conjunto a un tercer revisor (MBP). La extracción y tabulación de los datos para la síntesis de los ejes de esta revisión se realizó en una planilla Excel donde se describe de acuerdo a cada país, el año de actualización de la guía, la institución(es) o asociación(es) encargada(s) de la realización de esta con su respectiva fuente, las recomendaciones específicas en salud oral para el manejo integral de la DM2, las prestaciones y coberturas en salud oral y los resultados en salud general de personas con DM2 para cada uno de los Estados miembros de la OCDE.

RESULTADOS

Un total de 84 documentos fueron recuperados desde la búsqueda en bases de datos y en literatura gris. Luego de un consenso entre los autores de esta revisión, la totalidad de los documentos fueron revisados a texto completo, incluyéndose todos en la extracción de datos para la síntesis cualitativa. El diagrama de flujo PRISMA con la estrategia de búsqueda completa se encuentra ilustrado en la Figura 1.

En la Tabla 1 se presenta la síntesis de los principales resultados de la presente revisión sistemática exploratoria. En la primera columna se presentan las fuentes principales utilizadas para la síntesis cualitativa de cada uno de los 38 países OCDE. Las columnas sucesivas describen los principales hallazgos respecto a cada uno los ejes centrales. Para el primer eje se presentan las recomendaciones específicas en Salud Oral para el manejo integral de la DM2. En relación al segundo eje, se presentan tanto los tipos de prestaciones odontológicas como la cobertura de atención dental (porcentaje de la población cubierta) en pacientes con DM2. Finalmente, respecto al tercer eje, se presentan indicadores de control metabólico como los ingresos hospitalarios evitables por diabetes y la tasa de amputaciones en adultos con diabetes. Para más detalles sobre las fuentes de información y obtención de datos consultar Material Suplementario 1.

Inclusión de la salud oral en las estrategias nacionales o planes de salud general para personas con DM2

De los 38 Estados pertenecientes a la OCDE, 22 incluyen la Salud Oral en sus estrategias nacionales de prevención y tratamiento de la DM2, entre los que se encuentra: Alemania, Australia, Bélgica, Canadá, Costa Rica, Dinamarca, Eslovenia, Estados Unidos, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Italia, Japón, Luxemburgo, México, Noruega, Nueva Zelanda, Países Bajos, Reino Unido, Suecia y Turquía. Cabe destacar que los planes nacionales adoptados por Alemania, Australia, Bélgica, Canadá, Estados Unidos, Finlandia, Grecia, Hungría, Japón y Países Bajos fueron desarrollados por o en conjunto a Asociaciones o Sociedades Médicas reconocidas y validadas para este efecto.

Por otra parte, 16 países no reconocen el rol de la Salud Oral en sus planes nacionales para el control de la DM2. De estos países, las guías de Austria, Colombia, Corea, España, Irlanda, Letonia, Polonia, República Checa, República Eslovaca y Suiza fueron confeccionadas en conjunto a organizaciones expertas.

Prestaciones y cobertura odontológica para población con DM2

De los 22 estados que reconocen la Salud Oral como un factor de control en el contexto de la DM2, 8 garantizan la atención odontológica de rutina con alta cobertura para pacientes con DM2. Entre estos se encuentran Alemania, Australia, Canadá, Costa Rica, Hungría, Italia, Japón y Noruega, que, en términos generales, tienen sistemas de salud basados o en el Servicio Nacional de Salud, donde las prestaciones presentan un enfoque universal con protección financiera en base a impuestos generales, o bien, a través del Seguro Social donde las prestaciones odontológicas son cubiertas para los cotizantes y para las personas que cumplen con los criterios en el marco de equidad social. De estos 8 países, solo Australia, Costa Rica, Italia, Japón y Noruega incluyen dentro de sus prestaciones tratamiento periodontal quirúrgico y no quirúrgico para personas con enfermedades crónicas, incluyendo DM2.

En paralelo, países como Islandia que no cuentan con recomendaciones explicitas que vinculen la salud oral en el control de pacientes diabéticos, sí otorgan cobertura universal en Salud Oral, incluyendo tratamiento periodontal, para pacientes con DM2.

Resultados en salud general y control de DM2 en los distintos paises OCDE: analisis según inclusion o no de politicas de salud oral con alta cobertura para personas con DM2

En el Figura 2 se presentan los ingresos hospitalarios evitables por diabetes dentro de los países de la OCDE¹³. La variación internacional en las tasas es casi 8 veces, con Islandia, Italia y España reportando las tasas más bajas y México, Corea y Turquía reportando las tasas más altas. En general se observa que los países que cuentan con planes de salud oral con una alta cobertura de atención dental para personas con DM2, presentan menores tasas de ingresos hospitalarios evitables por diabetes en comparación a aquellos sin planes o con una baja cobertura de atención dental para este grupo de la población.

La Figura 3 muestra las tasas de amputaciones entre adultos con diabetes¹⁴. La variación internacional es más de 20 veces, con Islandia e Italia, notificando tasas inferiores a 2 por 100 000 habitantes, y México e Israel, notificando tasas superiores a 16 por 100 000 habitantes. Al igual que en el caso anterior, se observa que los países que cuentan con una alta cobertura de atención dental para personas con DM2, versus aquellos que no, presentan menores tasas de amputaciones de extremidades inferiores en adultos con diabetes.

DISCUSIÓN

De los 38 Estados OCDE, la Salud Oral es reconocida como parte del manejo integral y control de la DM2 en 22 países, y de estos, solo 8 garantizan la atención odontológica de rutina con alta cobertura para personas con DM2. Entre estos países, Australia, Costa Rica, Italia, Japón y Noruega incorporan el tratamiento periodontal básico en sus canastas de prestaciones. Dentro de los países que no declaran en sus documentos oficiales el rol de la salud oral para el manejo integral o control de pacientes con DM2, excepcionalmente Islandia mediante su sistema de seguro social con cobertura universal, garantiza el tratamiento periodontal a personas con condiciones crónicas como aquellas con DM2¹⁵.

A pesar de que son muchos los factores que aumentan el riesgo de complicaciones en pacientes con DM2, incluyendo la prevalencia de la enfermedad¹², las estrategias sanitarias implementadas para su control¹⁶, la capacidad de respuesta del sistema sanitario¹⁴ y el efecto de los diversos determinantes sociales¹⁶, es llamativo que países como Islandia e Italia que presentan altas coberturas de atención odontológica en personas con DM2, sean simultáneamente aquellos que presentan los mejores indicadores de control metabólico de la enfermedad. Al mismo tiempo países con peores respuestas de control metabólico como México y Turquía^{(13, 14)} no tienen cubierta la atención periodontal en personas con DM2. Se ha señalado que enfoques multidisciplinarios en el control metabólico del paciente con riesgo de complicaciones asociadas a diabetes reduce las tasas de hospitalizaciones y la incidencia de amputaciones de extremidades inferiores¹⁶. En ese contexto, se ha establecido que el tratamiento periodontal no quirúrgico al reducir la inflamación sistémica, puede mejorar el control metabólico en pacientes con DM2, y, en consecuencia, podría reducir el riesgo de complicaciones asociadas⁵.

Aunque plausible, considerando la multiplicidad de factores, esta aparente asociación descrita, en ningún caso intenta demostrar el impacto de integrar la salud oral al manejo integral de pacientes con DM2. Sin embargo, esta primera aproximación puede constituir una fuente importante de información para análisis futuros, que incorporando los ajustes correspondientes y utilizando herramientas analíticas robustas permitirán una evaluación global del impacto de la articulación de políticas de salud oral con estrategias de salud general para mejorar los resultados en salud de personas con DM2. Esta información podría reforzar las directrices de las organizaciones internacionales que reconocen el rol de la salud oral en los planes de salud general, e incentivar a los diferentes países la incorporación de la atención odontológica en personas con DM2, para mejorar los resultados en salud y eventualmente reducir el alto costo humano, económico y social, asociado al manejo de sus complicaciones.

Muchos países que reconocen en sus guías de práctica clínica la importancia de la atención odontológica integral en pacientes con DM2, no necesariamente ofrecen planes de atención dental con alta cobertura para este grupo de la población. Un aspecto clave, es transitar desde el simple reconocimiento del rol de la salud oral para el manejo integral y control de DM2 hacia el diseño e implementación de políticas públicas que garanticen el acceso a la atención odontológica con cobertura universal para personas con DM2, y potencialmente para personas con otras ECNT asociadas. Finalmente, considerando que aún existen inequidades en el acceso a la atención dental de adultos y personas mayores con condiciones crónicas a nivel global, relacionadas principalmente a constructos socioculturales¹⁷, nivel educacional¹⁸, nivel socioeconómico¹⁹ e ingresos^20,21, las políticas públicas de soporte social también son cruciales para reducir las inequidades en salud oral en grupos de mayor riesgo y, por lo tanto, podrían contribuir a mejorar el acceso de atención odontológica en pacientes con DM2²².

Debido a que las fuentes de información de esta revisión sistemática eran en su mayoría páginas web y documentos oficiales de los estados OCDE, la búsqueda se realizó mediante el motor de búsqueda de Google^©. Las búsquedas realizadas mediante Google podrían reducir la visibilidad de las páginas web médicas, debido a la mercadotecnia y en consecuencia, agregar un grado de sesgo en la ubicación de los documentos oficiales de los estados OCDE, particularmente de Estados latinoamericanos²³, sin embargo, la concordancia entre las búsquedas independientes realizadas por los revisores para el primer eje fue alta, contrarrestando en parte este sesgo. Asimismo, se ha demostrado que la herramienta Google Traductor^© es una alternativa viable para la extracción de datos para artículos en idiomas no conocidos por los revisores en estudios de naturaleza metodológica similar²⁴, contrarrestando el sesgo en el lenguaje. Finalmente, los resultados e interpretaciones de esta revisión exploratoria podrían ser complementados con una valoración crítica de la calidad de las guías de práctica clínica y planes nacionales para el control de la DM2, por ejemplo, utilizando el instrumento AGREE II²⁵. A pesar de estas limitaciones, la presente revisión sistemática exploratoria proporciona por primera vez información clave e innovadora para sustentar desde una perspectiva global una aproximación del potencial rol de las políticas de salud oral en el manejo integral y control de la DM2. Esta información reforzada por futuras investigaciones podría contribuir al diseño de políticas sanitarias que integren la salud oral a los planes de salud general de los diferentes países para avanzar en el inclaudicable desafío global de las ECNT.

CONCLUSIÓN

La Salud Oral como estrategia nacional o política pública en el manejo integral y control de la DM2 está reconocida en 20 de los 38 países de la OCDE. Países con alta cobertura de atención dental para personas con condiciones crónicas tienden a presentar los mejores indicadores y resultados de salud para pacientes con DM2.

En el marco de la Salud Global, países que no tienen integrada la salud oral podrían beneficiarse si incorporan la atención odontológica con cobertura universal en el manejo integral y control de la DM2.

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Notas de autor

* Correspondencia Autor: Mauricio Baeza Paredes | Dirección: Sergio Livingstone #943, Independencia, Santiago, Chile | Fono: +56 9 4535 1784 | Email: mbaeza.paredes@odontologia.uchile.cl