INTRODUCCIÓN

El Hospital Josefina Martínez (HJM) es uno de los campos clínicos de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, destinado a la atención integral de niños con patologías respiratorias crónicas. Este grupo de pacientes que permanecen por largos períodos hospitalizados, presentan diversos diagnósticos clínicos agrupados en cuatro categorías: obstrucción de la vía área alta, alteración del parénquima pulmonar, enfermedades neuromusculares y alteraciones del sistema nervioso central, teniendo como factor común ser traqueostomizados y/o gastrostomizados, por todo lo descrito son pacientes con incapacidad de colaborar en la atención odontológica.

En el Universo de niños con necesidades especiales el acceso a la atención odontológica es limitada, ya que existen pocos odontólogos especializados en la atención de ellos, además no todos los centros de salud cuentan con instalaciones adecuadas para atender pacientes con algún grado de discapacidad^1-2.

Otras complicaciones para la atención odontológica pueden ser el traslado de los pacientes, razones de tipo económico y condiciones de salud del paciente.

Se ha descrito el beneficio del uso de anestesia general para entregar un tratamiento seguro y efectivo^3-4, sin embargo es un recurso de mayor complejidad y de alto costo para este grupo de pacientes. No contando con este medio en el Hospital, la sedación endovenosa es considerada una alternativa para la atención cuando el niño no es capaz de cooperar^5-6, sumado a que es un procedimiento económico, efectivo, fácil de implementar y seguro en este tipo de pacientes con vía área artificial por la traqueostomía. Por lo anteriormente expuesto, nuestro objetivo es describir la atención odontológica realizada en pacientes hospitalizados con enfermedades respiratorias crónicas, identificar las patologías de la cavidad oral más prevalentes en este grupo de pacientes y los tratamientos odontológicos realizados.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes: Todos los pacientes del hospital reciben control odontológico periódico en sus camas, para realizar evaluación y entregar instrucción de higiene bucal. Bajo este protocolo se identifican aquellos pacientes que requieren tratamientos odontológicos, todos los que se realizan en la sala de procedimientos y bajo sedación endovenosa. Esto último, por las medidas de bioseguridad implementadas en el Hospital y por el estado de salud de los pacientes, debido a que su patología respiratoria crónica condiciona un estricto control de aerosoles.

En este estudio se considera la atención odontológica bajo sedación endovenosa realizada a 18 pacientes pediátricos hospitalizados, entre los años 2014-2016.

El consentimiento informado se solicitó previo a la atención odontológica de los pacientes.

Intervención: El examen odontológico inicial fue realizado a cada paciente en su cama, con instrumental de examen y luz ambiental. Se efectuó registro fotográfico, que fue de gran aporte diagnóstico, en pacientes con dificultad de colaboración. El diagnóstico y plan de tratamiento final se confirmó durante la atención en la sala de procedimientos.

El médico pediatra realiza anamnesis y examen físico al paciente, que le permiten definir el riesgo de sedación. Evalúa las condiciones de estabilidad: hemodinámica, respiratoria e infecciosa.

Antes de comenzar el procedimiento, se revisó mediante una lista de comprobación que se cumplieran requerimientos básicos para realizar en forma segura la atención: hoja de reanimación vigente, ayuno de 8 horas, vía venosa permeable, profilaxis antibiótica, consentimiento informado. La atención odontológica se realizó, con participación de un equipo multidisciplinario (Odontólogas, Pediatra, Enfermera, Kinesiólogo, Técnico dental).

Todos los niños recibieron sedación y analgesia con Midazolam y Ketamina. Midazolam usado en bolos de 0.1 mg/kg por vez hasta un máximo de 0.5 mg/kg y Ketamina en dosis de 1 a 3 mg/kg en bolos. Ambos son indicados por el pediatra y administrados por la enfermera. Estos fármacos son seguros en la población infantil y el Midazolam además, cuenta con su fármaco antagonista (Flumazenil). Todos los pacientes tienen monitorización continua no invasiva durante el procedimiento para observar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Los pacientes tienen traqueostomía, lo que permite un rápido acceso a la vía aérea para aspiración de secreciones, algunos de ellos requieren ventilación mecánica y apoyo con oxígeno durante el procedimiento. El manejo de la ventilación y vía aérea están a cargo del kinesiólogo y médico.

Se realizaron diferentes tratamientos odontológicos individualizados para cada paciente.

Se registraron las acciones clínicas e indicaciones post operatorias: realimentar en dos horas, mantener apoyo ventilatorio con frecuencia de respaldo y oxígeno por dos horas, mantener monitorización no invasiva de frecuencia cardiaca y saturación de pulso. Además las indicaciones se entregaron verbalmente a la enfermera jefe de sala, quien junto al equipo multidisciplinario hacen el seguimiento del paciente.

Variables observadas: se consideraron características demográficas de los pacientes: edad, sexo y diagnóstico médico. Otras variables incluidas fueron patologías de la cavidad oral pesquizadas y tratamientos odontológicos realizados. Diseño: estudio descriptivo retrospectivo a partir del registro en ficha clínica de atenciones odontológicas a pacientes del HJM. Análisis Estadístico: se describieron datos demográficos de los pacientes y las intervenciones realizadas utilizando medidas de frecuencia, de posición y dispersión. Aspectos éticos: los padres o tutor legal, autorizaron voluntariamente la atención de los pacientes. Este proyecto fue aprobado por el Comité de investigación HJM, Comité de ética en investigación del Servicio de Salud sur-oriente y Comité Ético Científico de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile donde se solicitó dispensa de consentimiento para revisión de fichas clínicas. Los datos se resguardaron y fueron borrados después del análisis estadístico.

RESULTADOS

La muestra en estudio correspondió a 18 pacientes del HJM, de los cuales 11 eran hombres y 7 mujeres. La edad considerada en meses, tuvo una mediana de 67.5 con un rango de 28 a 114 meses. Del total de la muestra, los pacientes presentaron diferentes diagnósticos médicos (Tabla1), siendo una característica común, ser enfermos respiratorios crónicos. Todos eran traqueostomizados y 16 gastrostomizados. El 75% utilizaba ventilación mecánica total o parcial. Todos los pacientes atendidos presentaron al menos alguno de los hallazgos clínicos detallados en la Tabla 2, siendo los más prevalentes: gingivitis, depósitos duros y anomalías dentomaxilares.

Tabla 1:

Distribucion de la muestra por diagnostico medico principal

Tabla 2:

Distribución de hallazgos clínicos odontológicos

Respecto al tratamiento odontológico, las acciones clínicas realizadas fueron principalmente: destartraje supragingival con ultrasonido, profilaxis, exodoncias, exposiciones quirúrgicas de dientes con dificultad de erupción, restauraciones, aplicación de barniz de flúor/clorhexidina (Tabla 3).

No se presentaron complicaciones durante los procedimientos, ni en el post operatorio.

Tabla 3:

Procedimiento odontológico realizado

DISCUSIÓN

Se reportó 88% de pacientes con depósitos duros y el mismo porcentaje con gingivitis, probablemente debido a que la mayoría de ellos, por sus patologías presentan incapacidad de realizar higiene bucal en forma autónoma, dependiendo de otros para efectuarla. Además se ha descrito que pacientes con gastrostomía, por presentar trastorno de deglución, acumulan saliva por largo tiempo en su boca manteniendo pH bucal alcalino, favoreciendo la formación de depósitos duros y enfermedades periodontales en forma más rápida que pacientes sin esta condición^7-8. El 27% presentaban tinciones extrínsecas, relacionado con actividad de bacterias cromógenas de su biofilm. La persistencia de dientes primarios observada en un 16% de los niños, se podría atribuir a la ausencia de función masticatoria y falta de cierre bucal, por las alteraciones neurológicas y musculares. Un 11% presentó quistes de erupción relacionado tanto a dientes primarios como a permanentes. Su etiología aún no está determinada^9-10, según nuestra experiencia podría estar asociada a falta de actividad masticatoria. El 11% de los niños presentó caries, confirmando lo expuesto en estudios que describen baja prevalencia de caries en estos pacientes. La hipótesis planteada, es que al no ser alimentados vía oral, no habría sustrato para que el biofilm cariogénico actuara^7-8. Esta realidad se contrapone con lo observado en niños sin estas patologías. Estudios nacionales demuestran que niños de 2 años tienen una prevalencia de caries de alrededor de 17%, de 4 años 50% y de 6 años 70%¹¹.

Se observó fractura coronaria en un 5% de los pacientes, asociado a traumatismos dentoalveolares, debido a alteraciones motoras y trastornos convulsivos que algunos presentan. Del total, el 50% tenía alteraciones estructurales del esmalte. Se ha descrito que niños con alteraciones neurológicas tienen mayor prevalencia de hipoplasias del esmalte¹⁰. El 11% presentó alteraciones de la mucosa, como abscesos relacionado a retención de dientes primarios, hiperplasia gingival asociado al uso de anticonvulsivantes y labios secos. Los pacientes son portadores de diversos síndromes y alteraciones neuromusculares, desarrollando alteraciones funcionales, anomalías congénitas y de crecimiento. Esto explicaría que el 72% presente anomalías dentomaxilares.

El 33% mostró algún tipo de dismorfismo, relacionado con alteración en la forma de los rebordes dentarios, fisura palatina y microsomía hemifacial. Se efectuaron exodoncias en un 27% asociadas a dientes primarios en proceso de exfoliación, muchas veces retenidos y con riesgo de aspiración. Se realizó exposición quirúrgica de dientes con alteraciones en la erupción en un 16% de los pacientes. Se realizaron 4 restauraciones en un total de 3 pacientes, una fue restauración como tratamiento de una fractura coronaria, otra fue reparación de una restauración defectuosa, las dos últimas fueron restauraciones por caries en un paciente traqueostomizado que se alimentaba por vía oral. Esto confirma la información obtenida en la literatura^7-8, donde se reporta que los pacientes que no se alimentan por boca, como es el caso de la mayoría de la población de este estudio, no presentarían caries. Al final del procedimiento, se aplicó barniz de fluoruro de sodio al 5% o barniz de clorhexidina al 1% a todos los pacientes, según necesidad. No se registraron complicaciones durante los procedimientos odontológicos realizados.

Hay evidencia de una asociación de la neumonía por aspiración con la salud bucal, donde al mejorar la higiene oral y frecuencia de cuidado profesional odontológico se reduce la progresión o aparición de las enfermedades respiratorias en pacientes medicamente comprometidos y/o internados en unidades intensivas^12-13.

CONCLUSIÓN

Es relevante conocer las patologías de la cavidad bucal en esta población infantil tan específica, para determinar sus necesidades y plantear tratamientos adecuados y oportunos para cada una de éstas. En la literatura no existen publicaciones que describan un modelo de atención odontológica para pacientes con enfermedades respiratorias crónicas bajo sedación endovenosa como el implementado en el HJM. Los reportes se refieren a la atención en forma ambulatoria o bajo anestesia general en pabellón, lo que significa un alto costo económico para la familia, ya que este tipo de atención no tiene cobertura en Isapres ni en Fonasa en Chile. Por lo anterior, es importante mostrar nuestra experiencia de atención en el HJM, ya que, podemos realizar tratamientos en forma oportuna, eficiente, de bajo costo, mejorando la salud bucal de los pacientes.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al equipo médico del HJM por su voluntad y desafío de incorporar los procedimientos odontológicos en la rehabilitación integral de los niños.

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Notas

Notas de autor

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