INTRODUCCIÓN

La Parálisis Cerebral (PC) es un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura que limita la actividad del individuo, originado por una agresión no progresiva sobre un cerebro inmaduro y que se acompaña de alteraciones sensoriales, cognitivas, perceptivas o conductuales, pudiendo manifestarse con diferentes patrones de espasticidad, diskinesia e hiperreflexia¹. Los mecanismos patofisiológicos que influyen en las características fenotípicas no están claros, existiendo factores de riesgo que pueden causar una PC en etapa prenatal, perinatal y postnatal^2,3. Asimismo, puede asociarse a ciertas condiciones patológicas como la epilepsia, discapacidad intelectual, trastornos visuales y auditivos, trastornos de sueño, disfagia y problemas posturales^4,5.

Las personas con PC presentan características clínicas que aumentarían el riesgo de aparición de enfermedades bucales, como caries dental, enfermedad periodontal y anomalías dentomaxilares, favorecidas por una higiene oral deficiente o por disfunciones orofaciales⁶. Es posible prevenir estas patologías si el adulto responsable sabe cómo evitar la aparición de estas condiciones⁷, pues se ha informado que el conocimiento sobre salud bucal de los padres influye en la condición oral de sus hijos⁸.

Dado que no existía en la literatura un instrumento en español validado y confiable para reconocer el grado de conocimiento sobre salud bucal de cuidadores de niños con PC, Carreño et al⁹ diseñaron y validaron por apariencia y contenido el cuestionario “Conocimiento sobre salud bucodental de padres y/o cuidadores de niños con PC”. El objetivo del presente estudio fue analizar las propiedades psicométricas de un cuestionario específicamente diseñado para determinar el grado de conocimiento sobre salud bucal de cuidadores de niños con PC.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este estudio de corte transversal se realizó en el Servicio de Odontología del Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda, INRPAC, Santiago (Chile), en colaboración con el Departamento de Estomatología de la Universidad de Valencia (España). El Comité de Ética Científico del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, Ministerio de Salud, aprobó la investigación. Todos los participantes fueron informados de los objetivos del estudio y firmaron el documento de consentimiento informado, de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Los datos personales obtenidos se mantuvieron anónimos siguiendo la normativa de protección de datos personales.

Se invitó a participar a 100 padres o cuidadores, considerando como criterios de inclusión: 1) Tener un hijo con PC entre 1 y 17 años (o ser su cuidador(a) principal), 2) Contar con el tiempo necesario para responder el cuestionario (10 minutos aproximadamente), 3) Ser chileno, 4) Hablar español, excluyéndose a personas que no hablaran español y quienes participaron previamente en la validación del cuestionario y en los estudios piloto con los que se obtuvo el instrumento definitivo⁹. Para determinar el tamaño muestral, se consideró lo establecido por Guadagnoli y Velicer¹⁰, citados por Beaver y cols¹¹, por lo que este estudio evaluó la suficiencia de un tamaño inicial de 100 observaciones condicional a la saliencia del factor común y sus cargas factoriales.

El cuestionario autoaplicado estuvo conformado por dos secciones. La primera parte comprendió 20 ítems sobre aspectos comúnmente relacionados con la salud bucodental de personas con PC, incluyendo preguntas sobre caries dental, enfermedad periodontal, anomalías dentomaxilares y métodos de prevención de dichas patologías⁹. En la segunda sección se solicitaron datos sociodemográficos. Ninguno de los participantes recibió instrucción sobre salud e higiene bucodental previo a la intervención.

La recolección de datos se realizó entre los años 2017 y 2019 en el servicio dental del INRPAC. Un integrante del equipo investigador reclutó a los participantes, entregándoles un ejemplar del cuestionario al momento de ingresar al box dental con su hijo(a). Mientras se realizaba la atención odontológica del niño o de la niña, el cuidador tuvo tiempo para responder el instrumento de forma individual, anónima y sin intervención de terceros. Al devolverlo, el investigador revisó que todas las preguntas estuvieran respondidas y en caso de que alguna hubiera sido omitida, se solicitó al apoderado contestarla. Las opciones de respuesta del cuestionario estuvieron redactadas como frases y consideraron una escala tipo Likert de siete categorías. Se asignó a cada alternativa un puntaje, desde 1 punto para la opción “lo ignoro completamente” hasta los 7 puntos de la opción “lo tengo absolutamente claro”. Se asignó un número correlativo desde el 1 al 100 a cada cuestionario y se tabularon los datos en una planilla digital.

Se realizó un análisis descriptivo de la información sociodemográfica de los participantes. Luego se caracterizó el patrón general de respuestas de los participantes frente a cada uno de los ítems del cuestionario, calculando el promedio, la desviación estándar y la distribución de sus respuestas. Se estimaron los coeficientes de asimetría y curtosis, y se analizó la normalidad en la distribución de las preguntas mediante las pruebas de Kolmogorov - Smirnov y Shapiro - Wilk, p<0.05. Se llevó a cabo el Análisis de Componentes Principales, para estimar el número mínimo de variables latentes que se podrían derivar de los datos observados a través del cuestionario, se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson para cada par de variables, indagando los patrones de asociación existentes, incluyendo la magnitud y dirección de la asociación observada entre los ítems y se analizó la confiabilidad del cuestionario a través del coeficiente Alfa de Cronbach. Finalmente, se calculó el promedio de los puntajes obtenidos por cada participante, estimándose los valores percentiles para establecer puntuaciones de corte informativos de los niveles de conocimiento reportados por ellos.

RESULTADOS

El 100% de los cuestionarios fue contestado en su totalidad, puesto que se revisó cada documento al momento de la entrega, para asegurar que no hubiera datos perdidos.

El 84% de los participantes fueron mujeres y el promedio de edad fue de 35,77 ± 10,04 años. A su vez, la edad promedio de los niños representados fue de 5,77 ± 4,27 años. Los datos sociodemográficos se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1

Datos sociodemográficos de los participantes

Resultados descriptivos de los ítems del cuestionario. El patrón general de respuestas de los participantes frente a cada uno de los ítems incluidos en el cuestionario se presenta en la tabla 2. En los primeros once ítems, la mayoría de los participantes indicó tener claro (puntaje 6) o absolutamente claro (puntaje 7) sus contenidos. El porcentaje de respuestas concentradas en las dos categorías extremas señaladas en la tabla 2, ítems 5 y 3, fue de 79% y 53%, respectivamente. A partir del ítem 17 esta tendencia comienza a cambiar. En este caso el promedio de respuestas desciende a 5.29 puntos, así como el porcentaje de participantes que reportó claridad o total claridad en su contenido (47%). Desde el ítem 9 hacia abajo, la distribución de respuestas parece equilibrarse entre todas las categorías de respuesta. El promedio de respuestas en estas preguntas se concentra en la categoría media de la escala “No estoy seguro(a)” - 4 puntos - en un rango observado entre los 4.85 puntos para el ítem 9 y los 3.47 puntos en el ítem 14. Para indagar con mayor precisión si las tendencias antes descritas afectaron la normalidad de los datos, se procedió a estimar coeficientes de asimetría y curtosis, así como los estadísticos correspondientes a las pruebas de normalidad de Kolmogorov - Smirnov y Shapiro - Wilk. Del análisis de asimetría y curtosis, se pudo distinguir tres grupos de ítems de acuerdo con el tipo de distribución de las respuestas de los participantes. El primer grupo, que contiene a los ítems 5, 12, 13, 7, 18, 11, 4, 8, 3 y 17, se caracterizó por mostrar una distribución donde la asimetría es negativa y la curtosis positiva, en ambos casos con parámetros estadísticamente significativos. El segundo grupo, que incluye a los ítems 2, 1 y 9, se distingue del anterior en que solamente el parámetro de asimetría resultó estadísticamente negativo. Finalmente, el tercer grupo, que contiene a los ítems restantes 6, 16, 10, 19, 15, 20 y 14, no presentó sesgos significativos de asimetría o curtosis. No obstante, dada la tendencia general a contestar en las categorías superiores de la escala, todos los ítems del cuestionario presentaron una distribución significativamente distinta a la distribución normal, lo que se puede recoger de los resultados de las pruebas Kolmogorov - Smirnov y Shapiro - Wilk (valor p < 0.05, en todos los ítems).

Tabla 2

Resultados descriptivos de respuestas al cuestionario. Ítems están ordenados descendentemente por el promedio de respuestas. X = Promedio; DS = desviación estándar; Valores 1 = lo ignoro completamente; 2 = lo ignoro; 3 = me parece que no; 4 = no estoy seguro(a); 5 = me parece que sí; 6 = lo tengo claro; 7 = lo tengo absolutamente claro (N: 100)

Resultados del análisis de componentes principales del cuestionario. Con el propósito de estimar el número mínimo de variables latentes que se podrían derivar de los datos observados a través del cuestionario, se llevó a cabo un Análisis de Componentes Principales (ACP), basado en los resultados favorables arrojados por las pruebas de Adecuación de la Muestra Kaiser - Meyer - Olkin y de Esfericidad de Bartlett. En la primera de ellas se evidenció que un 84% de la proporción de la varianza común entre ítems podría explicarse por variables subyacentes. En el segundo caso, el resultado indicó que la matriz observada de correlación entre preguntas fue estadísticamente diferente de una matriz hipotética de absoluta identidad - Chi2(190) = 951.08, p < 0.05 - lo que permite hipotetizar la existencia de dependencia relevante entre los ítems del cuestionario. De la inspección de la matriz de correlaciones entre preguntas (tabla 3) se reportan valores positivos y de tamaño relevante entre todos estos ítems. Otro elemento importante que revelan estos datos corresponde a la particular saliencia de algunos ítems. Los ítems 7 y 6 muestran la mayor saliencia al estar asociados estrechamente - esto es, con valores de r de Pearson mayores a 0.45 - a las respuestas de otros cinco ítems del cuestionario. Los ítems 3, 13, 16 y 17, también resultaron salientes, aunque solo con otras cuatro preguntas del cuestionario. Dado que el diseño del cuestionario se basó en la operacionalización de un solo constructo relativo a la percepción del grado de conocimiento sobre salud bucodental, el ACP se orientó a encontrar un único factor subyacente. Los resultados del ACP (tabla 4) indican la existencia de cinco factores latentes que explican una proporción relevante (65.1%) de la varianza total entre los ítems del cuestionario, dentro de los cuales el primero de ellos contiene más de la mitad de esta proporción (37.4%). Al considerar el criterio de retención de todos los factores con eigenvalues mayores a uno, la solución consiguiente sugeriría extraer los cinco factores como solución del análisis. Sin embargo, dado que los eigenvalues del segundo al quinto factor fueron solamente cercanos a este valor, se analizó adicionalmente el correspondiente gráfico de sedimentación para visualizar de mejor forma el punto de inflexión del análisis (figura 1), evidenciándose que el primer factor representaba una solución plausible del análisis. En base a estos resultados se prosiguió con el supuesto de que la variación en todos los ítems del cuestionario podría asociarse satisfactoriamente con la varianza de este único factor. Para complementar la robustez de esta decisión, la tabla 5 reporta las cargas factoriales de cada ítem en relación con este factor. Los resultados confirman que la extracción de este único factor es una solución plausible del ACP, pues la asociación específica entre cada ítem y el factor latente es saliente en todos los casos, con un rango de cargas factoriales observado entre 0.49 en la pregunta 19 y 0.76 en la 7. Adicionalmente, el hecho de haber más de cuatro preguntas con cargas por sobre 0.6 disminuye la relevancia del tamaño de la muestra, según Guadagnoli y Velicer10, observándose que la solución es lo suficientemente estable con estos 100 casos, pues casi la totalidad de los ítems obtuvieron cargas factoriales sobre 0.5. Consecuentemente, no fue necesario incrementar el tamaño muestral. En síntesis, los resultados del ACP ofrecen evidencias suficientes para asumir que el cuestionario entregado a los padres y/o cuidadores de niños con PC resultó ser un instrumento válido para la recolección de datos sobre el único constructo definido en su diseño, a saber, la percepción del grado de conocimiento sobre salud bucodental.

Tabla 3

Matriz de correlaciones entre los ítems del cuestionario

Tabla 4

Resultados del Análisis de Componentes Principales (ACP).

Figura 1
Gráfico de sedimentación del Análisis de Componentes Principales (ACP).

Tabla 5

Cargas factoriales.

Resultados del análisis de confiabilidad del cuestionario. El análisis de consistencia interna indicó un alto grado de confiabilidad del instrumento (alfa de Cronbach = 0,91). Se observó una asociación positiva entre los puntajes de cada ítem y el puntaje promedio total del cuestionario, lo cual ofrece una evidencia clara de la capacidad del cuestionario para discriminar entre padres y/o cuidadores de niños con PC que poseen mayor o menor conocimiento auto percibido sobre salud bucodental. Todos los ítems incluidos en el cuestionario contribuyen de forma relevante, ya que, si alguna de las preguntas fuera eliminada, el alfa de Cronbach se mantendría o disminuiría a 0,9.

Resultados del ensamblaje final del cuestionario. A partir de los resultados favorables indicados por el ACP y el análisis de confiabilidad, se calculó el puntaje total del instrumento para cada participante. Para ello, se generó una variable basada en el promedio de las respuestas observadas en las 20 preguntas del cuestionario y se calcularon los respectivos valores percentiles de esta variable con el fin de establecer puntajes de corte informativos de los niveles de conocimiento reportados por los participantes. La figura 2 muestra la distribución de puntajes totales junto con los valores promedio y desviación estándar observados en la muestra. Los participantes tendieron, en general, a manifestar un conocimiento alto sobre salud bucodental (puntaje 5.1 ± 0.93). De hecho, más de la mitad de los encuestados obtuvo un puntaje total mayor a los 5.22 puntos (mediana), valor que está 1.22 puntos por sobre el valor medio de la escala teórica del instrumento (4 puntos, “No estoy seguro(a)”). Estas estimaciones dan cuenta de una distribución diferente a la distribución normal, lo que fue verificable en los resultados de las pruebas de Kolmogorov - Smirnov - (100) = 0.11, p<0.05 - y Shapiro - Wilk - (100) = 0.94, p<0.05. Esta situación se explica fundamentalmente por la significativa asimetría negativa (t=-3.75, p<0.05) de los datos. Finalmente, en base a los valores percentiles del puntaje total, se definió que bajo 4.68 puntos (percentil 25) el nivel de conocimiento es “muy por debajo de lo esperado”, puntajes iguales o superiores a 4.68 y menores a 5.22 (percentil 50, mediana) corresponden a un nivel “bajo lo esperado”, puntajes iguales o superiores a 5.22 e inferiores a 5.8 (percentil 75) se determinaron como “sobre lo esperado” y, por último, puntajes iguales o superiores a los 5.8 se asignaron a un nivel “muy sobre lo esperado”.

Figura 2
Distribución del puntaje total del cuestionario. Mean = Promedio / Std. Dev. = Desviación estándar / N = número de participantes

DISCUSIÓN

Este estudio presenta un enfoque metodológico para evaluar las propiedades psicométricas de un cuestionario previamente diseñado y validado por apariencia y contenido, cuyo objetivo es identificar el nivel de conocimiento sobre salud bucodental que poseen los padres y/o cuidadores de niños con PC⁹.

Las características sociodemográficas de los(as) participantes en esta investigación son similares a las informadas por otros estudios relacionados con PC. Esta investigación reportó que mayoritariamente son las madres las cuidadoras principales, como otros autores han señalado¹², lo cual afectaría el bienestar físico y social, influyendo en el cuidado de la salud oral de quienes tienen a su cargo¹³.

La población que participó en esta investigación resultó ser heterogénea en lo que respecta a nivel educacional, siendo la educación media completa el máximo nivel alcanzado por la mayoría de los cuidadores, como fue reportado por Raina et al¹⁴. Esto es relevante pues se describe en la literatura que los niños cuyos padres presentan un nivel educacional alto, practican hábitos de cuidado oral más frecuentemente que aquellos hijos de padres con bajo nivel educacional¹⁵. Con respecto a la ocupación, se describe en la literatura que hasta un 80% de las cuidadoras son dueñas de casa, dedicadas exclusivamente al cuidado de su hijo¹⁶. En este estudio un 46% de las mujeres manifestó ser ama de casa y un porcentaje similar señaló realizar, aunque por baja cantidad de horas a la semana, algún trabajo por el cual reciben un salario.

Es fundamental destacar que actualmente no existe un cuestionario similar al que se presenta en este estudio, enfocado a padres y cuidadores de niños con PC, así pues, los resultados obtenidos pueden considerarse novedosos, constituyendo una nueva herramienta que complementará las actividades de educación y promoción de salud oral destinadas a este grupo de personas. Si bien existen trabajos publicados que han estudiado el conocimiento sobre salud oral de padres de niños sanos y con PC, los instrumentos que se han aplicado no han sido analizados desde el punto de vista psicométrico^17,18. Dos estudios evaluaron el conocimiento de padres de niños preescolares sobre factores de riesgo que pueden afectar la salud bucal y el manejo correcto de la higiene oral de sus hijos^19,20 y, aunque los autores expresaron que utilizaron un instrumento validado, no fue posible acceder al estudio de validación. Otro estudió analizó específicamente el conocimiento sobre salud oral de madres de niños preescolares, sin embargo, aplicaron un cuestionario sin validar²¹. Por otra parte, en India se estudió el conocimiento, la actitud y las costumbres de las madres en relación con la salud oral de sus hijos, para lo cual se diseñó y validó un cuestionario, cuyas sus propiedades psicométricas no fueron analizadas²². Con relación al conocimiento sobre salud oral de padres de niños con PC, se ha indagado este concepto en dos estudios a través de un cuestionario, sin embargo, en ninguno de ellos se reporta claramente el proceso de validación ni el análisis de las propiedades psicométricas^23,24.

Una limitación del estudio es que no hubo una selección aleatoria de los cuidadores que formaron parte de la investigación, sino que a medida que iban ingresando sus respectivos(as) hijos(as) al box odontológico, se les invitaba a participar del estudio, por lo que variables de autoselección pueden eventualmente afectar la generalización de los resultados. Esto podría influir sobre la validez externa del instrumento, sin embargo, las características demográficas de la población en este estudio son similares a las reportadas por otros autores, como se describió anteriormente.

La falta de instrumentos similares validados y confiables constituyó otra limitación de este estudio, pues no fue posible comparar las propiedades de este cuestionario con otros similares y así poder mejorarlo. Sin embargo, esto puede ser considerado una fortaleza pues motivó a la creación de una nueva herramienta para usar en clínica e investigación. Otra fortaleza es la heterogeneidad de la muestra, pues los participantes poseían distinto nivel educacional y socioeconómico, favoreciendo el proceso de análisis.

Se concluye que el cuestionario “Conocimiento sobre salud bucodental de padres y/o niños con PC” es un instrumento cuya confiabilidad es apropiada para la recolección de datos sobre el único constructo definido en su diseño. De esta forma, se dispone de una herramienta posible de aplicar en programas de educación en salud oral, en la atención clínica de estos individuos y para fines de investigación.

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Notas

Notas de autor

* Correspondencia Autor: Daniel Carreño Henríquez | Dirección: Avenida José Arrieta 5969, Peñalolén, Santiago, Chile. | Teléfono: +562 2895 0132 / +569 6366 5447 | E-mail: daniel.carreno@inrpac.cl

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