Factores pronósticos que influyen en los resultados de tratamiento de la periimplantitis: Una revisión sistemática.

Prognostic factors influencing peri-implantitis treatment outcomes: A systematic review.

Camila Sánchez

Universidad de Concepción, Chile

Claudia Asenjo-Lobos

Universidad de Concepción, Chile

Universidad del Desarrollo, Chile

Jorge Jofré jjofre@crai.cl

Universidad de Concepción, Chile

La periimplantitis es una condición patológica que ocurre en los tejidos alrededor de los implantes causada por la colonización bacteriana de la superficie texturizada e irregular de los implantes de titanio que genera una infección crónica y pérdida del tejido óseo que los soporta. Es una infección anaeróbica polimicrobiana, donde se puede detectar bacterias de la microbiota periodontopática, y otras bacterias atípicas, como el Staphylococcus Aureus que muestra una alta afinidad por el titanio¹. Reportes recientes de Derks y Tomasi² indican que podría afectar entre 10% al 47% de los implantes dentales.

El tratamiento etiológico de la periimplantitis, tiene como objetivo reducir la carga microbiana dentro de la bolsa periimplantaria y descontaminar la superficie del implante para promover la oseointegración³. Esto conlleva dos grandes dificultades: el poder lograr una descontaminación completa del implante, y también, el prevenir las alteraciones superficiales durante los procedimientos de descontaminación⁴. También debe considerarse la corrección de sitios que no pueden higienizarse correctamente, y un adecuado control de placa⁵.

A pesar de las diferentes terapias descritas en la literatura, ninguna de ellas ha proporcionado resultados predecibles que permitan indicarla como el estándar de tratamiento⁶. La evidencia actual no permite entregar recomendaciones específicas para el tratamiento de la periimplantitis, ya que muchos estudios que mostraron resultados positivos a corto plazo, reportaron recurrencia de la enfermedad, incluso hasta perder el implante⁷.

La efectividad del tratamiento de la periimplantitis sigue siendo objeto de mucho debate en la literatura, debido a la falta de consenso en el tipo de tratamiento, así como de los factores relevantes que favorecerían su éxito.

El objetivo de esta revisión es de sintetizar la evidencia en torno a la pregunta sobre cuáles son los factores pronósticos y/o determinantes del éxito del tratamiento de periimplantitis.

Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura utilizando la estrategia PICO para la elaboración de la pregunta de investigación: ¿Cuáles son los factores determinantes del éxito del tratamiento de periimplantitis? en donde:

P: Pacientes con periimplantitis; I: Factores determinantes e.g: superficie del implante, diseño del implante, configuración del defecto, acceso a la superficie, mantenimiento de la higiene, método de descontaminación, presencia de encía queratinizada, experiencia del operador, historia de enfermedad periodontal, tipo de rehabilitación, higiene del paciente; C: -; O: Éxito de tratamiento.

Método de búsqueda de la literatura

Se realizó una búsqueda electrónica en MEDLINE, Scielo y Springerlik de publicaciones entre el los años 2013 y 2021. Se realizó una búsqueda sensible combinando los términos MeSH de “Periimplantitis” combinándolo mediante operadores booleanos como AND con “Prognosis” lo que permitió identificar a los factores relevantes asociados a tratamiento de periimplantitis que se han descrito en la literatura que se han asociado a la efectividad de su tratamiento. Posterior a ello, se realizaron diferentes estrategias combinando “Periimplantitis (MeSH)” asociado con los diferentes factores pronósticos en texto libre (Tabla 1) Artículos con idioma distinto al ingles y español, fueron excluidos.

La revisión de la lista de referencia para la selección de los artículos fue realizada por dos autores independientes (C.S y J.J). Los desacuerdos fueron discutidos entre los autores en relación a la relevancia del tema y objetivo de la revisión hasta llegar a un consenso. Si lo desacuerdos no se logran resolver, se realizaba la consulta a un tercero (C.A) para dirimir. Se revisaron las referencias de los artículos seleccionados en búsqueda de nuevos artículos que no hayan sido incluidos.

Tabla 1:
Palabras claves utilizadas en la búsqueda sistemática de la literatura.

Análisis del nivel de evidencia

Fue realizado basado en la mejor evidencia disponible obtenida de esta revisión sistemática de la literatura utilizando la clasificación de niveles de evidencia de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)⁸, este evalúa en base a aspectos metodológicos y de diseño de los estudios. Permite clasificar los estudios según su nivel de evidencia científica, que va desde el 1++, donde se incluyen los meta análisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos de alta calidad y bajo sesgo; hasta el nivel 4, que incluye las opiniones de expertos (Tabla 2). Basándose en la tradicional pirámide de evidencia en donde los estudios de laboratorio se ubican en la base de la pirámide, en esta evaluación se clasificarán como nivel 4, esto es por que son estudios de pruebas en modelos animales o estudios in vitro cuyos resultados no necesariamente se aplican en las personas y que deben ser probados en diseños epidemiológicos que permitan confirmar estos hallazgos. Al menos dos autores analizaron independiente la evidencia encontrada y le asignaron un nivel de evidencia. Los desacuerdos fueron resueltos por consenso. Si no se logra acuerdo, se invita a un tercer revisor para resolver.

Tabla 2:
Niveles de evidencia propuesta por SIGN*

En total, se encontraron 239 artículos, de los que finalmente se incluyeron 18 para su análisis cualitativo (Figura 1).

Figura 1
Diagrama de flujo para la selección de estudios

En la Tabla 3, se describen los 18 artículos que se analizaron cualitativamente: 8 estudios in vitro, que evaluaron la efectividad de los distintos tipos de instrumentos utilizados en el tratamiento de la periimplantitis y los daños que provocan en la superficie del implante, también se evaluó la influencia de la configuración del defecto para el acceso al tratamiento. En general, estos estudios fueron bien estandarizados y utilizaron softwares para analizar de forma objetiva los resultados.

Se incluyeron 5 estudios experimentales: 1 ensayo clínico controlado sobre la efectividad de la limpieza electrolítica, 3 estudios no controlados, para evaluar la efectividad de los tratamientos quirúrgicos, y 1 ensayo clínico no randomizado sobre la terapia de mantención post tratamiento, la mayoría de los estudios clínicos encontrados, carecía de grupo de control. También los estudios suelen considerar como medida resultado la sobrevivencia, pero no el éxito de los implantes. Sin embargo, la mayoría de los estudios presentó cegamiento y calibración de los operadores, con el fin de disminuir los sesgos. En relación a los estudios observacionales, se incluyó 1 estudio transversal y 1 serie de casos, que describieron los factores asociados a la periimplantitis.

Las revisiones sistemáticas y el meta-análisis evaluaron la efectividad de la terapia de mantención, y también sobre el mejor método de descontaminación. Sin embargo, hay mucha heterogeneidad entre los estudios incluidos, y estos son de baja calidad, principalmente por los tamaños de muestra pequeño y el poco tiempo de seguimiento de los estudios seleccionados⁹.

Tres estudios in vitro^4,10,11, obtuvieron como resultado que el instrumento más eficaz para la limpieza del implante fue el dispositivo abrasivo polvo/aire (Nivel de evidencia 4). Solo un estudio in vitro¹², consideró que el cepillo de titanio y el ultrasonido fueron más efectivos (Nivel de evidencia 4).

En una revisión sistemática¹³, se encontró que, en el abordaje quirúrgico, todos los instrumentos eran igual de eficaces (Nivel de evidencia 2+) en los estudios de la revisión sistemática, los tamaños de muestra eran pequeños y con periodos cortos de seguimiento, por lo que existe mayor riesgo de sesgo, por lo tanto, se bajó un nivel de evidencia adicional en la clasificación SIGN ya que hay una moderada probabilidad de poder establecer una relación entre eficacia y método de descontaminación.

Tres estudios in vitro^4,12,14, obtuvieron como resultado que las zonas más difíciles de acceder para el tratamiento de la periimplantitis, son las roscas apicales del implante, aún cuando se realiza un abordaje quirúrgico. Dos estudios in vitro^11,15, obtuvieron como resultado que los defectos de mayor angulación, presentan un mejor acceso para la limpieza del implante. También los implantes con superficies mecanizadas o con hilos más pequeños, lograron una mayor cantidad de superficie limpia^12,16. Por tratarse de estudios in vitro, la evidencia fue clasificada con un nivel 4, sin embargo, la obtención de las medidas en estos estudios se realizó en forma estandarizada y objetiva, utilizando software para realizar las mediciones.

Un estudio no controlado¹⁷, 1 caso prospectivo¹⁸, 1 estudio de corte transversal¹⁹ y un estudio clínico no randomizado²⁰, obtuvieron como resultado que la presencia de placa bacteriana se asociaba fuertemente con la periimplantitis, con un nivel de evidencia 2++. Además, 1 ensayo clínico controlado²⁴, concluyó que la limpieza electrolítica en conjunto con aire abrasivo, no demuestra ningún beneficio adicional, que, al utilizar la limpieza electrolítica sola, además, este método permite la reintegración del implante tratado a los tejidos circundantes; se consideró un nivel de evidencia 1-, por la probabilidad de sesgo por falta de cegamiento. Mientras que, 1 meta análisis¹², 1 revisión sistemática²¹, un estudio clínico no randomizado²⁰, y un estudio no controlado²² relacionaron la terapia de apoyo posterior al tratamiento de periimplantitis con una mayor sobrevida del implante, con un nivel de evidencia 1+, ya que la mayoría de los estudios primarios de la revisión y el meta análisis no eran de tan alta calidad, sin embargo, existe una tendencia hacia un mismo resultado, y todos llegan a la misma conclusión, por lo que hay una moderada probabilidad de establecer una relación causal entre la terapia de apoyo y la sobrevida del implante posterior al tratamiento de periimplantitis.

Un estudio de Waals¹⁷ que relacionó el éxito del tratamiento de periimplantitis, con varias variables predictoras, encontraron que, el resultado del tratamiento quirúrgico de la periimplantitis está influenciado principalmente por la experiencia del equipo quirúrgico con el procedimiento, la cantidad de pérdida ósea periimplantaria y el tabaquismo, con un nivel de evidencia 2-, debido a que carecía de grupo control.

Tabla 3
Características de los estudios incluidos

Al revisar la literatura existente, se debe considerar que aún no se ha acordado la modalidad de tratamiento más predecible, no obstante, el consenso sigue siendo que la descontaminación superficial eficaz es un requisito previo ²⁵.

Se han encontrado factores como una mala accesibilidad de la superficie del implante, las microestructuras tridimensionales, el diseño de la rosca, el estrechamiento pronunciado en el área del hombro del implante y el cambio de plataforma, que hacen que la eliminación completa del biofilm sea casi imposible. Dado que el biofilm es el factor etiológico principal de la inflamación tisular, esto debe destacarse como una deficiencia crucial de cualquier tratamiento de periimplantitis⁴.

Otro de los factores claves a considerar, es la configuración del defecto, los que según Monje²⁶, pueden clasificarse en 3 categorías: los defectos infraóseos (que son contenidos y se dividen en dehiscencia bucal, defectos de 2 a 3 paredes y defecto circunferencial), los defectos supraóseos u horizontales y los defectos combinados (un defecto infraóseo con defecto horizontal), a su vez, se clasifican según su severidad en leve (3 a 4 mm o menos de 25% de pérdida ósea), moderado (de 4 a 5 mm o 25-50% de pérdida ósea) y avanzado (desde 6 mm o mayor al 50% de pérdida ósea)²⁶. También el estado de salud del paciente, el resultado estético, la capacidad de acceso para el control de la placa después del tratamiento y los deseos del paciente ⁽²⁵.

En la presente revisión se observaron escasos estudios que consideraban la variable tiempo de evolución del tratamiento. En la búsqueda se puede inferir este factor de manera indirecta, al haber incluido como medida de resultado la recurrencia de la enfermedad. Sin embargo, sería recomendable que futuros estudios de periimplantitis consideraran un registro del período de seguimiento. En nuestra revisión, la mayoría de los estudios seleccionados tenían un corto periodo de seguimiento (6 meses aproximado), con la excepción de 1 estudio²² con un seguimiento de 7 años. Heitz-Mayfield⁷, indica que los estudios deberían tener un seguimiento de al menos 5 años o más para evaluar la recurrencia de la enfermedad.

En resumen, de acuerdo a los estudios analizados, podemos encontrar como determinantes del tratamiento:

• Superficie del implante: Según los estudios, tanto las superficies mecanizadas, como las roscas de menor tamaño, facilitan la eliminación del biofilm¹². La literatura indica que, el uso de implantes de superficie rugosa ha puesto en duda la viabilidad de una resolución completa de la infección, ya que, una vez expuestas, la superficie rugosa tiene una mayor afinidad por el desarrollo de biofilm que es difícil de eliminar y difícil de mantener libre de placa. También, los implantes con mayor humectabilidad en su superficie, implican una mayor rapidez y facilidad para la acumulación de la placa bacteriana²⁵.

• Configuración del defecto: Según la clasificación de Monje²⁶, el defecto óseo más común son los infraóseos de 2 o 3 paredes, mientras que el menos frecuente son los defectos horizontales. La morfología del defecto juega un papel importante en la toma de decisión del abordaje de tratamiento a realizar, debido principalmente a que frente a la presencia de defectos infraóseos se tiene un peor acceso, por lo tanto, la limpieza de la superficie del implante afectada será más deficiente en comparación con los defectos horizontales anchos^4,23. La morfología del defecto, es uno de los factores que determinan el acceso a la limpieza superficie, que parece ser la clave en el proceso de descontaminación y de tratamiento²⁵. Por otro lado, la morfología del defecto tiene relevancia en la regeneración ósea, ya que algunos estudios demostraron que los ángulos de defectos más estrechos y los defectos circunferenciales eran más propensos a lograr un mayor relleno óseo, debido a una mayor estabilidad del coágulo de fibrina ⁽²⁶.

• Método de descontaminación: Se debe asegurar un método eficaz de descontaminación de la superficie, que elimine el biofilm y permita el acceso para la limpieza, reparación y/o regeneración de los tejidos duros o blandos, alrededor de la superficie del implante, sin embargo, según la literatura, aún no existe consenso sobre el mejor método de descontaminación ⁽²⁵.

• Acceso a la superficie: Según Wang²⁵, el acceso a la superficie para la descontaminación del implante, parece ser un factor crítico en el proceso de descontaminación. Los obstáculos que limitan el acceso a la superficie del implante en el tratamiento de periimplantitis están dados por: la morfología del implante (forma, cuerpo cónico, macro y micro hilos, y un hombro pequeño), la configuración del defecto, la conexión de una superestructura (corona o provisional) y el acceso limitado que poseen algunos instrumentos. Esto es importante sobre todo en técnicas no quirúrgicas, debido a la presencia de mucosa, lo que hace al operador “ciego” a las áreas infectadas¹⁴, es por esto que Wang recomienda un abordaje quirúrgico en defectos de más de 2 mm para lograr la eliminación completa del tejido de granulación.

Los estudios de Steiger-Ronay⁴ y Polak¹⁴, indican que las superficies de las roscas orientadas hacia el ápice constituyen el área con mayor cantidad de residuos, independientemente del enfoque de tratamiento, sin embargo, se observaron mejores resultados con el abordaje quirúrgico que con la terapia no quirúrgica. También se recomienda cambiar la corona por un pilar de cicatrización para facilitar el acceso a la superficie contaminada del implante y el uso de métodos químicos para complementar la terapia¹⁴. En relación a la decisión del tipo de abordaje, Sinjab²⁷ realizó un árbol de decisiones, considerando que en implantes con una pérdida ósea menor al 25%, puede tratarse con un abordaje no quirúrgico, principalmente con un tratamiento mecánico en conjunto con un tratamiento químico o láser. Mientras que en implantes con una pérdida ósea que va entre el 25 al 50%, debe considerarse un abordaje quirúrgico, el cual, dependiendo el tipo de defecto, puede ir acompañado de una regeneración ósea (defectos infraóseos), una implastoplastía (defectos supraóseos) o ambos tratamientos en defectos combinados. Estos pueden ir o no acompañados de una cirugía de aumento de tejido blando, dependiendo de la presencia o no de encía queratinizada y del biotipo gingival. La posibilidad de acceso a la superficie contaminada es un factor que depende de múltiples condiciones locales en el sitio de infección y del instrumental y tipo de abordaje utilizado. Esto no ha sido analizado anteriormente en profundidad, pudiendo transformarse en un factor de relevancia en determinación del pronóstico de la enfermedad.

• Control de la enfermedad periodontal previa: Los pacientes con enfermedad periodontal activa concomitante deben controlar su enfermedad periodontal y la higiene bucal debe estar a un nivel óptimo antes del tratamiento definitivo de la periimplantitis por medios quirúrgicos²⁵.

• Mantenimiento de la higiene: La frecuencia del programa de mantenimiento profesional postquirúrgico, es esencial, para una buena curación y resultados a largo plazo, además de la higiene que realiza el paciente por si mismo⁴.

Un estudio de Favero²⁰, realizado en perros, mostró que la falta de control de la placa tras el tratamiento quirúrgico de la periimplantitis influyó fuertemente en la pérdida de hueso marginal.

En una revisión sistemática realizada por Roccuzzo⁹, la terapia de apoyo para la periimplantitis (que incluye la eliminación profesional de biopelículas en implantes y dientes), después de su tratamiento, mejora la tasa de sobrevivencia de los implantes a mediano y largo plazo. Sin embargo, se debe considerar, que la mayoría de los estudios analizados, utilizaban la definición de sobrevivencia, pero no consideraron los factores de éxito del tratamiento, como la presencia de salud de los tejidos periimplantarios, ni la severidad de la enfermedad, tampoco los diferentes protocolos de tratamiento o el régimen de atención de apoyo más eficaz.

Un meta-análisis de Atieh²¹ concluye que la terapia de apoyo permite el control y detección temprano de enfermedades periimplantarias. Esto sería crucial en pacientes con mayor susceptibilidad, que presenten bolsas profundas o con antecedentes de periodontitis.

• Experiencia del operador: Va a depender de la técnica utilizada, en general, esta tiene mayor relevancia en los tratamientos que utilizan Curetas Gracey, donde los años de experiencia del operador con estos instrumentos, muestran mejores resultados⁴. En el resto de las técnicas, varios autores están de acuerdo en que el efecto del operador es limitado ¹⁴.

Factores como el tipo de implante, la morfología del defecto y la técnica quirúrgica, son factores que determinan el acceso a la superficie del implante contaminada y juegan un papel determinante en la resolución de la enfermedad. No existe evidencia sobre el método de descontaminación más efectivo.

Condiciones generales como la diabetes mellitus, y la presencia de enfermedad periodontal activa, son factores que de no estar controlados pueden interferir en los resultados del tratamiento. La asistencia a las terapias de apoyo y el control de la placa por parte del paciente, mejorará la sobrevida del implante tratado por periimplantitis.