INTRODUCCIÓN

El granuloma piogénico representa una proliferación vascular y reactiva del tejido blando que surge en respuesta a irritantes crónicos de bajo grado, tales como: agentes traumáticos, biofilm bacteriano o factores hormonales¹. Su presentación en boca muestra un predominio por mujeres entre la 2ª y 3ª década de vida y una predilección por la encía. Generalmente su tamaño no supera los 2 centímetros, ni se aprecian características radiográficas significativas², sin embargo, escasamente, se han informado lesiones grandes que experimentan un rápido agrandamiento, sangrado profuso, resorción del hueso alveolar y movilidad dentaria, características que pueden simular clínicamente una neoplasia maligna³. Se presenta un caso inusual de granuloma piogénico en una mujer de 19 años, de extenso tamaño y comportamiento agresivo, asociado a resorción ósea severa, movilidad dentaria, un cuadro sistémico de anemia y recurrencias.

INFORME DEL CASO

Mujer de 19 años, sin antecedentes sistémicos, se presenta con tumoración en encía mandibular posterior derecha, de crecimiento rápido y 1 mes de evolución. Refiere sangrado espontáneo y profuso, especialmente al dormir, junto con dificultad en el habla y la masticación.

En la exploración extraoral, se observó asimetría facial leve del lado derecho. El examen intraoral reveló la presencia de un tumor único, de base sésil, límites definidos y consistencia firme, ubicado entre dientes 4.5 y 4.6, extendiéndose desde la encía vestibular a la lingual; tamaño de 4 centímetros aproximadamente, de color eritematoso con telangiectasias, superficie irregular con indentaciones de los dientes antagonistas y sangrado espontáneo abundante (Figura 1A). Se observó desplazamiento y movilidad dentaria grado III de los dientes mencionados.

El estado de higiene oral era insatisfactorio, con inflamación gingival severa generalizada y abundante placa bacteriana, refiriendo solo 1 cepillado al día, sin uso de seda dental.

La radiografía periapical mostró pérdida ósea interradicular en el diente 4.6 y en los tercios cervical y medio, de la zona interproximal de dientes 4.5-4.6; y un aumento de la distancia entre ambos dientes. Adicionalmente, el diente 4.5 presentó lesión osteolítica periapical de límites definidos y corticalizados (Figura 1B).

Se solicitó perfil bioquímico y hemograma completo para evaluación previa a la biopsia. El perfil bioquímico no mostró anormalidades, mientras que en el hemograma se observó, disminución del recuento de eritrocitos y nivel de hemoglobina, con resultados de 3,36x106μL y 8,8g/dL respectivamente, siendo compatible con anemia ferropénica, motivo por el que la paciente posteriormente fue referida a evaluación médica. Adicionalmente, se derivó a periodoncista para adecuación generalizada de la condición bucal y reforzamiento de la técnica de higiene oral.

De acuerdo a los antecedentes clínicos se consideró como principal diagnóstico clínico, al granuloma piogénico. Además, se consideró también el diagnóstico de linfoma no Hodgkin, dado el comportamiento agresivo de la lesión, por lo que se procedió rápidamente a la toma de biopsia incisional.

En el estudio histopatológico se observó una lesión ulcerada compuesta por proliferación neovascular y células fusadas de origen mesenquimal en matriz conjuntiva densa a mixoide con formación de estructuras nodulares y presencia de infiltrado inflamatorio mixto. No se observaron atipias (Figura 2).

Se realiza panel de inmunohistoquímica: vimentina +, CD34 + (limitado a componente vascular), actina de músculo liso+ (SMA+) en las paredes vasculares, desmina -, S100 -, Ki67 levemente positivo en células mesenquimales y lúmenes vasculares (Figura 3). Obteniéndose un diagnóstico compatible con granuloma piogénico.

Con anestesia local se realiza exéresis completa de la lesión, sin exodoncia de dientes adyacentes. Al cabo de 1 mes, la lesión recurre con las mismas características descritas anteriormente, con un tamaño de 3 centímetros (Figura 4A). La paciente es sometida a una nueva cirugía, donde se elimina completamente la lesión, junto con la exodoncia del diente 4.5 y curetaje del lecho quirúrgico. Sin embargo, pasado 1 mes, nuevamente recurre con un tamaño menor a 1 cm (Figura 4B); por lo que se realiza remoción complementada con electrobisturí y curetaje. Transcurridos 6 meses desde la última intervención, la paciente no ha presentado recurrencias y se mantiene en controles periódicos cada 3 meses, junto con exhaustivo control de placa bacteriana y evaluación periodontal.

Figura 1
Aspecto clínico A. Tumoración ubicada entre dientes 4.5 y 4.6, extendiéndose desde la encía vestibular a la lingual, de 4 centímetros aproximadamente, superficie irregular con indentaciones de los dientes antagonistas y sangrado espontáneo abundante. B. Radiografía periapical en la que se observa pérdida ósea interradicular en el diente 4.6 y en los tercios cervical y medio, de zona interproximal de dientes 4.5-4.6, con un aumento de la distancia entre ambos. En diente 4.5, se observa, lesión osteolítica periapical de límites bien definidos y corticalizados en continuidad con el espacio periodontal, lo que sugiere origen inflamatorio.

Figura 2
Estudio histopatológico Hematoxilina y Eosina. A, B. Lesión ulcerada compuesta por proliferación neovascular y células fusadas de origen mesenquimal en matriz conjuntiva densa a mixoide y presencia de infiltrado inflamatorio mixto.

Figura 3
Estudio histopatológico Inmunohistoquímica: A, B. CD34+ y SMA+ respectivamente limitado a componente vascular. C. Ki67 levemente positivo en células mesenquimales y lúmenes vasculares. D. Vimentina +. E. S100-. F. Desmina -.

Figura 4
Recurrencias de la lesión: A. Primera recurrencia, nótese las características similares a la lesión inicial. B. Segunda recurrencia.

DISCUSIÓN

El granuloma piogénico representa una proliferación vascular y reactiva del tejido blando, común en cavidad oral, que surge en respuesta a irritantes crónicos de bajo grado, tales como: agentes traumáticos, biofilm bacteriano o factores hormonales^1,4.

Su presentación en boca muestra una mayor ocurrencia en la 2ª y 3ª década de vida, especialmente en mujeres, lo cual podría deberse a los efectos vasculares de las hormonas femeninas^2,5. El sitio más común de presentación es la encía, pudiendo afectar también labios, mucosa y lengua. Por lo general, se manifiesta como un nódulo exofítico, liso o lobulado, frecuentemente pedunculado y su color varía desde rojo, rosado a violáceo. Aunque generalmente es asintomático, la superficie a menudo está ulcerada y presenta tendencia al sangrado^2,6,7.

Generalmente su tamaño no supera los 2 centímetros, ni se aprecian características radiográficas significativas^7,8, sin embargo, alrededor del 3% de los casos, puede tener un crecimiento exagerado en corto tiempo, sangrado profuso, tendencia a la recurrencia, generar resorción severa del huevo alveolar y movilidad de los dientes asociados, características que pueden simular clínicamente una neoplasia maligna^3,9,10.

En el presente caso, la presencia de un tumor de límites bien definidos, en una mujer joven, ubicado en encía, asociado a abundante placa bacteriana y sangrado, nos llevó a considerar como principal diagnóstico diferencial clínico, al granuloma piogénico, el cual fue confirmado con el estudio histopatológico. Sin embargo, dado el comportamiento agresivo de la lesión, asociado a la severa pérdida ósea, movilidad dentaria y una condición sistémica de anemia, nos hizo considerar también el diagnóstico de linfoma no Hodgkin extra nodal. Esta neoplasia suele presentarse en boca con características muy similares a las reportadas en el presente caso, como una tumoración difusa, indolora, que afecta principalmente amígdalas, paladar y encías; con coloración eritematosa o violácea y que puede estar ulcerada o no y llevar a la perdida de hueso alveolar¹¹.

La patogenia del granuloma piogénico no es bien conocida, el trauma, la higiene oral deficiente o incluso las restauraciones defectuosas pueden ser factores precipitantes, pudiendo inducir al factor de crecimiento endotelial vascular y al factor de crecimiento fibroblástico implicados en la angiogénesis y su desarrollo¹². En nuestra paciente, no se identificaron factores traumáticos ni irritantes mecánicos, y se descartó embarazo, sin embargo, la deficiente higiene oral y la abundante placa bacteriana pudieron ser precipitantes en el desarrollo de la lesión, por lo que se derivó a periodoncista para adecuación generalizada de la condición bucal y reforzamiento de la técnica de higiene oral.

Histológicamente se suele distinguir un área ulcerativa en el epitelio, cubierta por fibrina y neutrófilos; y un área lobulillar, constituida por células endoteliales proliferantes que forman capilares de diverso calibre, con presencia de infiltrado inflamatorio mixto. Las lesiones son CD31+, CD34+ y los capilares están rodeados por pericitos SMA+^6,7, características observadas en el presente caso. No se observaron atipias, invasión de estructuras adyacentes y el Ki67 fue bajo, lo que, en conjunto, nos permitió descartar el diagnóstico de una neoplasia maligna. El panel de inmunohistoquímica utilizado fue positivo para vimentina, CD34 (en las células proliferantes) y SMA (paredes vasculares), lo que confirma la composición del tumor por células endoteliales y capilares.

Debido a la gran vascularización de las lesiones, la hemorragia es un hallazgo frecuente, no obstante, en nuestro caso fue muy prominente, lo cual pudo haber ocasionado la anemia reportada. En la literatura no se encontraron reportes de granulomas piogénicos orales asociados a anemia, sin embargo, en intestino delgado, existen reportes de granulomas piogénicos, cuya hemorragia profusa, ha sido causante de cuadros de anemia severa, cuyo origen, señalan los autores, fue difícil de detectar^13-15.

El tratamiento del granuloma piogénico consiste en la escisión completa de la lesión hasta el periostio subyacente, junto con el raspado de los dientes adyacentes y el curetaje del lecho quirúrgico, para eliminar cualquier fuente de irritación continua; adicionalmente se debe asegurar la eliminación de cualquier irritante local^3,9,10. La recurrencia ocurre en un 8% de los casos², en nuestro caso, la lesión recurrió en dos ocasiones. Estas recurrencias sucesivas podrían estar asociadas a la escisión incompleta de la lesión, al comportamiento agresivo local, a la imposibilidad de controlar su etiología y/o a la movilidad dentaria asociada, que pudo contribuir a la irritación local. Posteriormente a la última cirugía, la paciente no ha presentado recurrencias y se mantiene en controles periódicos cada 3 meses, junto con un estricto control de placa bacteriana y evaluación periodontal.

CONCLUSIÓN

Se presentó un caso inusual de granuloma piogénico de comportamiento agresivo, asociado a sangramiento intenso, anemia ferropénica y pérdida ósea severa, simulando una neoplasia maligna. Dado a la experiencia del presente caso reportado, se sugiere que el manejo puede ser difícil en casos similares, ya que las recurrencias pueden ser frecuentes. Siendo así, se recomienda un estrecho seguimiento, con visitas periódicas al dentista para mantención de higiene oral.

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Notas

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* Correspondencia Autor: Daniela Adorno-Farias | Dirección: Olivos 943, Independencia, Santiago, Chile. | Código postal: 8380544 | Teléfono: +56 229781707 | E-mail: dadorno@odontologia.uchile.cl

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