INTRODUCCIÓN

En Chile, la esperanza de vida al nacer ha experimentado un aumento significativo, triplicándose en las últimas décadas. Esto ha dado lugar a un incremento sustancial en la población de personas mayores de 65 años. En los últimos 60 años, se ha observado un aumento de casi siete veces en la cantidad de personas mayores. Sin embargo, este aumento en la longevidad también ha traído consigo un aumento en la prevalencia de enfermedades relacionadas con el envejecimiento, especialmente en la cavidad oral. Entre los problemas asociados al envejecimiento de los tejidos de la cavidad oral se incluyen enfermedades como la caries, enfermedades periodontales, xerostomía, hiposialia, trastornos del gusto y complicaciones relacionadas con el uso de prótesis dentales que no reciben controles clínicos adecuados. La salud bucal de las personas mayores se ha convertido en un área de preocupación significativa en Chile¹.

Para abordar estos desafíos, los servicios de salud pública en Chile ofrecen tratamientos y servicios de salud bucal como parte de las Garantías Explícitas de Salud (GES). En el caso de las personas mayores, se ha implementado el GES de Salud Oral Integral del Adulto de 60 años, que tiene como objetivo proporcionar tratamiento preventivo y rehabilitador, incluyendo prótesis dentales, a personas de 60 años en adelante. Aunque este programa ha logrado reducir las tasas de caries y aumentar los tratamientos protésicos, enfrenta desafíos en la mejora de las condiciones periodontales y en la gestión de los factores de riesgo². En respuesta a estas limitaciones, se ha desarrollado el Examen Dental Preventivo del Adulto Mayor (EDePAM), que se presenta como una solución para mejorar la atención odontológica en la población de adultos mayores. Este examen se basa en una estratificación de riesgo y se plantea como un complemento al Examen Médico Preventivo del Adulto Mayor (EMPAM). El EMPAM es una evaluación periódica de la salud y funcionalidad de las personas mayores y ha logrado una alta cobertura en Chile. En contraste, la cobertura del GES odontológico para adultos mayores de 60 años ha sido menor³.

El EDePAM está destinado a todas las personas mayores que han completado su EMPAM y tiene como objetivo detectar problemas de salud bucal, funcionalidad masticatoria, deglución y factores de riesgo. El enfoque se basa en la estratificación de riesgo odontológico del adulto mayor y busca desarrollar un plan de atención y seguimiento personalizado. Este plan incluye medidas preventivas, rehabilitación y un seguimiento continuo con el propósito de mejorar la calidad de vida de los adultos mayores. El EDePAM se administra anualmente junto con el EMPAM a adultos de 65-69 años, lo que brinda a los beneficiarios la oportunidad de ser atendidos y tratados de acuerdo con su nivel de riesgo⁴. Este enfoque permite una atención personalizada que tiene en cuenta la carga de enfermedad de cada individuo y contribuye a una mejor calidad de vida en la tercera edad.

Los objetivos del EDePAM incluyen evaluar la salud dental, la funcionalidad masticatoria y la deglución en adultos de 65-69 años, identificar y controlar factores de riesgo de patologías bucales, así como desarrollar un plan de atención y seguimiento. El EDePAM involucra a cirujanos dentistas de la atención primaria de salud y equipos de salud en este proceso.

El EDePAM se desarrolló mediante un proceso de construcción participativa que involucró a expertos en las dimensiones que se evaluaron, como funcionalidad masticatoria, lesiones de la mucosa oral, caries y enfermedad periodontal. Se utilizaron metodologías como el método Delphi, que se basa en el juicio de expertos, para obtener consensos y definir los mejores enfoques para la evaluación de cada dimensión del examen. Una vez que se alcanzaron consensos entre los expertos, se procedió a la construcción de los instrumentos del EDePAM, que incluyen una ficha clínica y un manual de aplicación. Estos instrumentos fueron sometidos a un proceso de validación inicial por expertos externos al equipo de desarrollo del EDePAM.

La validación de un instrumento diagnóstico es un proceso esencial para garantizar su eficacia y precisión en la medición de las características necesarias. La validación se centra en la fiabilidad y la validez del instrumento. La fiabilidad se refiere a la consistencia y estabilidad de las medidas obtenidas con el instrumento, mientras que la validez se relaciona con si el instrumento mide lo que pretende medir y si es efectivo para su propósito⁵.

La fiabilidad se puede evaluar en términos de estabilidad y consistencia interna. La estabilidad se refiere a la consistencia de las respuestas de los mismos sujetos cuando se evalúan en momentos diferentes⁶. La consistencia interna se refiere a la correlación entre los ítems del instrumento. En el caso del EDePAM, se utilizan métodos como el coeficiente de Cronbach para evaluar la consistencia interna.

La validez se refiere a si el instrumento mide lo que se propone medir. Se pueden evaluar tres tipos de validez: la validez de contenido, la validez de criterio y la validez de constructo. La validez de contenido se basa en la definición precisa del dominio que se va a evaluar y en el juicio de expertos. La validez de criterio implica relacionar las puntuaciones del instrumento con otras variables externas al mismo⁷. La validez de constructo se relaciona con si el instrumento refleja la teoría subyacente del constructo que se está midiendo.

En el caso del EDePAM, la validación es esencial para garantizar que el examen sea efectivo en la detección temprana de patologías bucales y la estratificación de riesgo. La investigación se centra en determinar la metodología más eficaz para validar el instrumento y garantizar que cumple con su propósito. En resumen, el EDePAM es una herramienta importante para mejorar la atención odontológica de adultos mayores en Chile. Su desarrollo se basó en la participación de expertos y busca proporcionar una atención personalizada y efectiva a esta población. La validación del instrumento es fundamental para garantizar su eficacia y calidad, contribuyendo así a mejorar la salud bucal de las personas mayores y su calidad de vida.

METODOLOGÍA

La búsqueda se realizó por dos revisores de forma independiente (PS, XM) en las siguientes bases de datos: Medline a través de Pubmed, Embase, Colaboración Cochrane y Scielo de aquellos disponibles en inglés desde el año 2000 hasta junio 2020. La literatura gris quedó excluida. El software de gestión bibliográfica utilizado fue Mendeley^© (2020 Mendeley Ltd). Para seleccionar las palabras claves de la búsqueda se utilizó la matriz con los componentes de la pregunta de investigación (PACOT) y la posterior búsqueda de términos Mesh que más se ajustaban a los componentes descritos en la matriz. Los términos de búsqueda seleccionados (Mesh) fueron “Health Care Evaluation Mechanisms”, “Validation Study”, “Evaluation Study” “Reproducibility of Results”, “Surveys and Questionnaires” los cuales están definidos en el Anexo 2 y el término booleano utilizado fue “AND”. Finalmente, la estrategia de búsqueda utilizada en PUBMED fue “Health Care Evaluation Mechanisms”[Mesh] AND “Validation Study” [Publication Type] AND “Evaluation Study” [Publication Type] AND “Reproducibility of Results” [Mesh] AND “Surveys and Questionnaires” [Mesh]. Con el fin de determinar la calidad de los artículos incluidos en esta revisión se realizó una lista de verificación con 4 dominios y 16 ítems (Tabla 2). Los dominios corresponden a introducción, metodología utilizada, propiedades del cuestionario y validez y fiabilidad. Dentro del dominio de introducción se evaluó si indicaba objetivo y la definición del constructo, en la metodología, el tamaño de la muestra, definición de la población objetivo del cuestionario, el método de recolección de información para la construcción del cuestionario, la forma de administración y el formato de aplicación del cuestionario. En el dominio de propiedades del cuestionario, se encontraba la definición de dimensiones a evaluar, definición de ítems, si el contenido es unidimensional o multidimensional, la puntuación de los ítems y si correspondía a un estudio o una prueba piloto. La validez y fiabilidad del artículo se definió en el ítem de si evaluaba consistencia interna, validez, estabilidad temporal y concordancia inter-observadores.

RESULTADOS

Se obtuvo un total de 647 artículos de acuerdo con la búsqueda. Finalmente 48 artículos fueron incluidos en la revisión. El tipo de estudio se distribuyó en 2 grandes grupos, 38 artículos fueron estudios descriptivos transversales y 10 estudios longitudinales prospectivos. En la Figura 1 se resume el proceso de búsqueda, selección e inclusión de los artículos incluidos en la revisión sistemática.

Figura 1
Secuencia de validación de instrumentos diagnósticos.

Al aplicar la lista de verificación de calidad se pudo observar que el 75% de los artículos evaluó más de un 80% del total de ítems y el 25% restante evaluó entre el 60 y 80% de los ítems. Solo el 21% de los artículos evaluó la concordancia inter observadores, siendo el ítem más bajo seguido por “Definir la puntación de los ítems” con un 42% y “Evaluar la estabilidad temporal” con un 58% de los artículos.

Debido al alto nivel de heterogeneidad en las variables de validación en los estudios incluidos, no fue posible realizar un metaanálisis del hallazgo. Por ello, se realizó una síntesis cualitativa de los resultados de la revisión y se elaboraron tablas que incluyen las características y los resultados de los estudios seleccionados (Tablas 1 y 2)

Tabla 1

Lista de verificación de calidad utilizada para evaluar la calidad de los artículos seleccionados para la revisión sistemática.

Tabla 2

Resumen de artículos incluidos.

De acuerdo con la síntesis analítica realizada de los artículos seleccionados proponemos la siguiente estructura y fases para la validación de un instrumento diagnóstico (Figura 2):

Figura 2
Flujograma del proceso de identificación y selección de los artículos para la revisión sistemática según modelo PRISMA.

Fase 1: Elaboración

1. 1. 1.1. Definición de Objetivos: Claridad en los objetivos y las teorías subyacentes que respaldan la creación del EDePAM.
2. 2. 1.2. Desarrollo de Ítems: Elaboración del primer conjunto de ítems del EDePAM. Se debe realizar una búsqueda bibliográfica para identificar encuestas previas, estudios relacionados y técnicas similares que puedan guiar en la elaboración del instrumento.
3. 3. 1.3. Selección de Grupo de Expertos: Formación de un grupo de expertos en el área, que incluye profesionales con experiencia relevante en el campo de la atención médica.

Fase 2: Validación por Expertos

1. 1. 2.1. Evaluación por Primer Comité de Expertos: Sometimiento del primer conjunto de ítems a un panel de expertos para la revisión y evaluación. Los expertos deben proporcionar comentarios y calificaciones de los ítems en función de su relevancia y claridad.
2. 2. 2.2. Análisis de Retroalimentación: Revisión de los comentarios y calificaciones de los expertos y realización de modificaciones en el instrumento según sea necesario.
3. 3. 2.3. Evaluación por Segundo Comité de Expertos: Sometimiento de la versión revisada del instrumento a un comité de expertos distinto para una segunda evaluación.

Fase 3: Prueba Piloto

1. 1. 3.1. Prueba Piloto: Realización de una prueba piloto del EDePAM en una muestra de pacientes que representen la población final. Se evalúa la claridad de redacción, la facilidad de comprensión y la capacidad del instrumento para explicarse por sí mismo.
2. 2. 3.2. Evaluación de Validez de Contenido: Aplicación de escalas Likert por parte del panel de expertos para evaluar la validez de contenido del instrumento.

Fase 4: Validación del Instrumento

1. 1. 4.1. Validación Concurrente: Se determina la correlación del EDePAM con una medida estándar o de oro en la atención médica. Se utiliza el coeficiente de correlación de Spearman para este propósito.
2. 2. 4.2. Validación Predictiva: Se evalúa la capacidad del EDePAM para predecir cambios en el estado de salud de los pacientes en el tiempo.
3. 3. 4.3. Análisis de Constructo: Se realiza un análisis factorial exploratorio para identificar la dimensionalidad del instrumento.

Fase 5: Fiabilidad del Instrumento

1. 1. 5.1. Consistencia Interna: Se calcula el coeficiente de Cronbach para evaluar la consistencia interna del EDePAM.
2. 2. 5.2. Estabilidad: Se aplica el método de prueba y reprueba para evaluar la estabilidad del instrumento. Se utiliza el coeficiente de correlación intraclase para este propósito.
3. 3. 5.3. Confiabilidad Interobservador: En caso de ser aplicable, se evalúa la confiabilidad interobservador mediante el coeficiente kappa.

CONCLUSIÓN

Este protocolo proporciona una guía detallada para el desarrollo y validación de instrumentos clínicos diagnósticos en la atención de salud. Esta secuencia puede utilizarse para el diseño, confección y validación del instrumento, así como para la evaluación longitudinal de su confiabilidad y validez. De esta forma, se asegura que el instrumento sea confiable y válido para su uso y aplicación en el contexto específico de interés.

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Notas

Notas de autor

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