INTRODUCCIÓN

El deslizamiento en céntrica (DC) y su incidencia en la sintomatología mioarticular ha sido un tema ampliamente estudiado, pero aún no está clara la relación entre ambos fenómenos. La definición de relación céntrica (RC) ha cambiado durante el último medio siglo desde una posición condilar posterosuperior a una anterosuperior.

Numerosos estudios han reportado que la mayoría de los pacientes con dentición natural presentan una discrepancia entre la posición de RC y la de máxima intercuspidación (MIC). Esta diferencia se presenta cuando la posición RC y MIC no son coincidentes y se denomina deslizamiento en céntrica. El DC es considerado como un posible factor de riesgo de presentar trastornos temporomandibulares (TTM)¹.

Las patologías mioarticulares de las articulaciones temporomandibulares (ATM) se pueden definir como un conjunto de condiciones dolorosas y/o disfuncionales en los músculos masticatorios y/o en las ATM. Estas podrían relacionarse positivamente con la presencia de DC. La discrepancia en sentido transversal ha sido asociada mayoritariamente a dolor muscular. Sin embargo, estudios proponen que la magnitud del DC es relevante para determinar una eventual causalidad en el desarrollo de TTM. La presencia de valores de discordancia menores a 1 milímetro (mm) en sentido vertical y sagital entre las posiciones RC y MIC, son considerados normales y no como factores de riesgo para producir TTM, no así la discrepancia en sentido transversal cuando esta es mayor a 0,5 mm^1-4.

Tal como es descrito en la literatura, hay estudios que indican una asociación significativa entre el DC y el ruido y/o sintomatología mioarticular^1,5-7. Por el contrario, otros estudios concluyen que no existe una relación significativa entre las variables antes mencionadas^1,8-10. Esto le otorga a este tema un carácter único de controversia en la literatura dental. Si bien hay literatura, esta es escasa y poco concluyente¹.

El propósito de este estudio es evaluar la relación entre el deslizamiento en céntrica y la prevalencia de ruido y/o sintomatología mioarticular de las ATM en una muestra de la población chilena, perteneciente a la Región Metropolitana, comuna de San Bernardo.

MATERIAL Y MÉTODO

El estudio se realizó con una muestra de modelos articulados de pacientes que asistieron al Postítulo de Ortodoncia del Centro de Salud de la Universidad de Los Andes en la comuna de San Bernardo desde los años 2016 al 2021 (Región Metropolitana, Chile).

El tamaño de la muestra (n) fue determinado por la consideración de todos los modelos de estudio disponibles del Postítulo de Ortodoncia, lo que arrojó un n de 549 modelos de estudio. Posteriormente, fue revisada la muestra total para incluir sólo aquellos modelos de pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión, por lo que el n se redujo a 183.

En la selección de la muestra, se consideraron los siguientes criterios de inclusión: 1. Modelos de estudio de pacientes tratados en la clínica del Postítulo de Ortodoncia en el Centro de Salud de la Universidad de los Andes en la comuna de San Bernardo, que hayan sido montados en un articulador AD2^® (Advanced Dental Designs Inc.^®) previamente calibrado. 2. Modelos de estudio con dentición permanente completa sin considerar terceros molares. Criterios de exclusión: 1. Pacientes con historia de tratamiento ortodóncico. 2. Pacientes con prótesis fija unitaria o resina compuesta incisal en caninos. 3. Pacientes con prótesis fija unitaria o resina compuesta en incisal de incisivos superiores e inferiores. 4. Pacientes que utilicen plano de estabilización o férula orgánica. 5. Pacientes con historia de tratamiento por TTM. 6. Modelos fracturados o con porosidades en incisal de incisivos y caninos.

Las variables del estudio se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1:

Variables de estudio.

RC: relación céntrica. MIC: máxima intercuspidación. ATM: articulación temporomandibular.

El entrenamiento y calibración del examinador se realizó en tres fases correspondientes a cada proceso. 1) Fase de preparación y entrenamiento: Se definieron las variables por medir. Se realizó un documento escrito en el que se uniformaron los criterios para realizar las mediciones. Posteriormente, un operador experto V.R. entrenó a un examinador A.V. 2) Fase de calibración: La calibración se realizó intra e interoperador. En una sesión de práctica clínica, se evaluaron diez modelos de la muestra (que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión).

El examinador evaluó los modelos de yeso en cuanto al DC en sus tres sentidos (sagital, vertical y transversal) bajo la observación de un experto para revisar el método utilizado. En primera instancia evaluaron 10 modelos de yeso el examinador y el experto, cada uno de forma individual. Luego de una semana, ambos realizaron de forma individual, una segunda evaluación correspondiente a los diez modelos de la muestra en orden aleatorio.

Finalmente, las evaluaciones obtenidas por parte del examinador fueron sometidas a un análisis realizado por el experto, cuyo objetivo fue evaluar los datos registrados correspondientes a la primera y segunda medición.

Para la recolección y el análisis de los datos, se evaluó inicialmente si los modelos de yeso de los pacientes cumplían con los criterios de inclusión y exclusión, para determinar si eran compatibles con el estudio. La recolección de datos se hizo previa firma del consentimiento informado por parte del paciente al ingreso del tratamiento en el Postítulo de Ortodoncia de la Universidad de los Andes en el Centro de Salud de San Bernardo.

Se realizó la evaluación clínica de los modelos y se relacionaron considerando la edad y el sexo de los pacientes. Todos los datos fueron registrados en la base de datos creada personalmente en el programa Excel^®.

Se utilizó un pie de metro digital Ubermann^® de 150 milímetros para medir el deslizamiento anterior y vertical, primero en céntrica y luego en MIC. Con el fin de medir el desplazamiento en el plano sagital o desplazamiento anterior en céntrica, se debió trazar una vertical con lápiz grafito como se aprecia en la figura 1. Esta se extendió desde las caras vestibulares de los primeros premolares superiores continuando hasta el diente inferior, con los modelos articulados en RC para luego medir la magnitud de desplazamiento o separación de las verticales en MIC; esto cuantificará el deslizamiento sagital en céntrica¹².

Figura 1
Deslizamiento en céntrica en sentido sagital. A. Modelos en relación de máxima intercuspidación. B. Modelos en relación céntrica. Se puede apreciar evidente discrepancia entre las posiciones de relación céntrica y de máxima intercuspidación (reflejada en la discordancia de las dos marcas paralelas al eje mayor de los primeros premolares superior e inferior derechos).

Luego, para medir el desplazamiento vertical en céntrica, se debe tomar como referencia la cúspide del primer premolar superior y trazar una tangente horizontal por la misma en RC. Posteriormente en MIC, se repite el procedimiento y se traza la tangente horizontal con la misma cúspide de referencia, asimismo, se mide, con el pie de metro, la magnitud de separación de ambas líneas horizontales como se aprecia en la figura 2. Este resultado indicará el componente vertical del DC¹².

Figura 2
Deslizamiento en céntrica en sentido vertical. A. Modelos en relación de máxima intercuspidación. B. Modelos en relación céntrica. C. Modelo inferior con evidente discrepancia entre las posiciones de relación céntrica y de máxima intercuspidación (reflejada en la discordancia de las dos marcas perpendiculares al eje mayor del primer premolar).

Después, se debió analizar la congruencia de las líneas medias en céntrica y luego en MIC. Con este objetivo, se utilizó una vertical realizada con lápiz grafito desde un incisivo central superior en RC. Luego, en MIC, se midió con el pie de metro la magnitud de la distancia de ambas verticales (superior e inferior) para cuantificar el desplazamiento lateral en céntrica lo cual se puede apreciar en la figura 3¹².

Figura 3
Deslizamiento en céntrica en sentido transversal. A. Modelos en relación de máxima intercuspidación. B. Modelos en relación céntrica. Se puede apreciar evidente discrepancia entre las posiciones de relación céntrica y de máxima intercuspidación (reflejada en la discordancia de las dos marcas paralelas al eje mayor de los incisivos centrales superior e inferior derechos).

Tanto el examen funcional de las ATM como la impresión y vaciado de los modelos fueron realizados por alumnos del Postítulo de Ortodoncia. Todos los modelos de yeso se montaron en un articulador AD2^® tipo Arcon, previamente calibrado, que corresponde al mismo tipo de articulador utilizado por los alumnos del Postítulo para montar todos los casos. Las mediciones y registros se llevaron a cabo por un examinador previamente calibrado por el método descrito anteriormente utilizando un pie de metro digital Ubermann de 150 milímetros y un lápiz grafito N°2 Hb redondo Faber Castell^®(13,14.

Finalmente, se revisaron las fichas de cada paciente para extraer los resultados obtenidos por el alumno del Postítulo de Ortodoncia en el examen funcional de las ATM. Con el fin de evaluar los TTM, los estudiantes del Postítulo utilizaron el instrumento Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD). De la ficha, se extrajeron específicamente la presencia/ausencia de ruido y sintomatología mioarticular de las ATM.

El protocolo de investigación contó con la aprobación, tanto del Comité de Investigación de la Facultad de Odontología como del Comité Central de Ética, de la Universidad de los Andes, Santiago de Chile.

Análisis estadístico

Se realizó el cálculo de reproducibilidad interexaminador e intraexaminador para asegurar una adecuada calibración y así obtener resultados certeros.

1) Cálculo de reproducibilidad interexaminador: se transfirieron los diagnósticos a la base de dato Excel^®, usando el programa de análisis estadístico SPSS IBM 25 y se calculó la reproducibilidad interexaminador (examinador comparado con el estándar) utilizando el coeficiente de correlación intraclase para variables cuantitativas. Se buscó alcanzar un acuerdo perfecto interexaminador con el coeficiente satisfactorio superior a 0,8¹¹.

2) Cálculo de reproducibilidad intraexaminador: se transfirieron los diagnósticos a la base de dato Excel^®, usando el programa de análisis estadístico SPSS IBM 25, y se calculó la reproducibilidad intraexaminador (el examinador comparado consigo mismo) con el coeficiente de correlación intraclase. Se buscó alcanzar un acuerdo perfecto intraexaminador con el coeficiente satisfactorio superior a 0,8¹¹.

Luego, una vez recolectados todos los datos, estos se tabularon utilizando una planilla Microsoft^® Excel^® versión 2108. Estos se procesaron utilizando el software SPSS IBM 25. En primer lugar, se realizó la prueba de Shapiro-Wilk para determinar el tipo de distribución de los datos (normal o no normal). Debido a que la distribución no fue normal, se utilizaron pruebas no paramétricas (Mann Whitney, Chi-cuadrado), para determinar la asociación entre las variables estudiadas. Se utilizó un intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS

El coeficiente de correlación intraclase intraoperador para el examinador fue de 0,99 y del experto 0,96. Así mismo, el coeficiente de correlación intraclase interoperador fue de 0,97. Ambos coeficientes expresan una correlación muy alta, lo que evidencia la consistencia del examinador en las mediciones de DC.

En la muestra, el 62,8% correspondía a mujeres (n=115) y el 37,2% a hombres (n=68). La edad promedio del total de pacientes incluidos en la muestra fue de 19,9 años. La distribución de la muestra según la edad se presenta en la tabla 2.

Tabla 2

Distribución de la muestra

Rango etario expresado en años y frecuencia en números absolutos.

37 pacientes presentaron ruido y/o sintomatología mioarticular, lo que corresponde a un 20,2% del total. Es importante destacar que, los resultados de la relación entre el DC y la prevalencia de sintomatología mioarticular, indican una relación significativa (p<0,05) entre la magnitud del DC en sentido vertical (significancia de 0,00001) y la presencia de sintomatología mioarticular, lo que se puede apreciar en la tabla 3.

Tabla 3:

Deslizamiento en céntrica v/s sintomatología mioarticular.

DC: Deslizamiento en céntrica. * Indica diferencias estadísticamente significativas

Del mismo modo, se tomaron como referencia los siguientes rangos como “normales” de DC con sus respectivas dimensiones para establecerlo como una variable dicotómica: DC sagital <1 o ≥1 mm, DC vertical <0,5 o ≥0,5 mm y DC transversal <0,5 o ≥0,5 mm en la tabla 4.

Tabla 4:

Número de sujetos por tipo de deslizamiento en céntrica dentro de rangos normales o fuera de ellos

Se mantuvieron los mismos rangos de DC para la variable dicotómica cuando se relaciona con el ruido articular, lo cual se puede apreciar en la tabla 5.

Tabla 5:

Deslizamiento en céntrica v/s ruido en articulación temporomandibular

DC: Deslizamiento en céntrica. * Indica diferencias estadísticamente significativas

14 pacientes presentaron sintomatología mioarticular, lo que corresponde a un 7,7% del total. Sin embargo, cuando se realizan distinciones por sexo, la presencia de sintomatología cambia su distribución, siendo mayor en el sexo femenino (10,4%) que en el masculino (2,9%).

30 pacientes presentaron ruido articular, lo que corresponde a un 16,4% del total. Sin embargo, cuando se realizan distinciones por sexo, la presencia de ruido articular cambia su distribución, siendo mayor en el sexo femenino (20,9%) que en el masculino (8,8%).

Los resultados obtenidos respecto a la magnitud promedio del DC en todos sus sentidos ordenados de mayor a menor: DC sagital (1 mm), DC vertical (0,64 mm) y DC transversal (0,34 mm). Es preciso señalar que solo 10 pacientes no presentaron DC lo que representa un 5,5% del total. De este porcentaje, ninguno de los pacientes poseía ruido o sintomatología mioarticular.

DISCUSIÓN

Al analizar los modelos montados en el articulador podemos descubrir la relación que existe entre ambos maxilares. En ciertos pacientes esto trae clínicamente modificaciones oclusales significativas como aumento del resalte, disminución de la sobremordida, cambios en la línea media, mordidas cruzadas y modificación de la relación molar y canina sagital. Se pudo observar una prevalencia de un 20,2% de patología mioarticular, la cual es más alta que la relatada por Schiffman et al. (5-12%) en una población de Estados Unidos y la expuesta por Talaat et al. (10,8%) en una población de Emiratos Árabes Unidos^15,16. Por otro lado, en un estudio de Mohammed Nadershah, se indica una prevalencia de un (35%) de patología mioarticular en una población de Arabia Saudita¹⁷. Se apreció una asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre el deslizamiento en céntrica y la prevalencia de ruido y/o sintomatología mioarticular de las ATM, de igual forma, Haralur et al. obtuvo una asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre ambas variables⁵. Igualmente, Schiffman et al. concluye que ambas condiciones tienen una asociación significativa¹⁵.

La presencia de ruido (16,4%) y sintomatología mioarticular (7,7%) en la muestra estuvo dentro de los rangos esperados. Para la presencia de ruido articular, Talaat et al. obtuvo una prevalencia de un (10,7%) y Haralur et al. un (24,8%)^5,16. Cifras similares (5,3%) fueron reportadas por Lipton et al. y por Haralur et al. (9,6%) para sintomatología mioarticular^5,18. A su vez, la prevalencia de ruido articular fue mayor en el sexo femenino (20,9%) que en el masculino (8,8%). Del mismo modo, la prevalencia de sintomatología articular fue mayor en el sexo femenino (10,4%) que en el masculino (2,9%), tal cual lo reporta Lipton et al. con un (6,9%) en el caso del sexo femenino y un (3,5%) para el sexo masculino¹⁸.

El tipo y magnitud del deslizamiento en céntrica en la muestra arrojaron valores dentro de los rangos normales para la literatura (DC sagital 1 mm; DC vertical 0,64 mm y DC transversal 0,34 mm), lo que confirma que el grupo estudiado es reflejo de los valores de DC esperados para la población en general. Tal como expone Jiménez-Silva et al., al indicar que rangos menores a 1 mm, en sentido sagital y vertical, y menores a 0,5 mm en sentido transversal, son considerados normales y no debieran ser un factor de riesgo para trastornos temporomandibulares¹. Firmani et al., asimismo, establece un rango de (0,5-1 mm) para el deslizamiento en céntrica en sentido sagital⁴.

Para complementar los resultados anteriores, se consultó con un experto en estadística D.V. para realizar un análisis multivariable, y estudiar como las variables independientes (DC en sentido vertical, sagital y transversal). interactúan entre ellas e influyen en cada variable dependiente (ruido y sintomatología mioarticular). De todas formas, se realizaron modelos de regresión logística multivariable ajustados según sexo, sin embargo, sus resultados solo fueron significativos con ruido articular como variable dependiente, por lo que se descarta la significancia del sexo cuando el modelo se realiza con sintomatología mioarticular como variable dependiente, lo cual se puede apreciar en la tabla 6 y en la tabla 7 respectivamente. Para la realización de los modelos, se utilizó el programa SPSS IBM 25 para generar una regresión logística. Los resultados obtenidos en la regresión que explica el ruido articular arrojan una significancia para el DC en los sentidos vertical y transversal (variables independientes) con valor p menor a 0,05, lo cual implica que ambos DC serían significativos y que el DC en sentido sagital no sería significativo, lo que se puede apreciar en la tabla 8. En el caso de la regresión logística realizada para explicar la sintomatología mioarticular en función de las variables independientes, solo el DC vertical arrojó un valor p menor a 0,05, lo cual se puede apreciar en la tabla 9. La falta de significancia para el DC en sentido sagital y transversal se podría analizar en futuros estudios incorporando variables nuevas como el estrés, calidad de sueño, malos hábitos, entre otras. Si bien se presentaron los resultados con el coeficiente de posición para el análisis de la regresión logística, el OR suele ser la forma más frecuente de expresar relaciones entre variables en este caso continuas y dicotómicas, donde la variable resultado es la dependiente. De todos modos, la interpretación a través del coeficiente de posición va a permitir determinar el incremento en valor de la variable dependiente cuando la independiente crece en una unidad, aportando al igual que el OR, con información de predictibilidad para la relación entre las variables en estudio.

Tabla 6:

Resultados regresión logística para la variable ruido articular incluyendo la variable independiente sexo.

Coef: Coeficiente de posición. Sig: Significancia

Tabla 7:

Resultados regresión logística para la variable sintomatología mioarticular incluyendo la variable independiente sexo

Coef: Coeficiente de posición. Sig: Significancia

Tabla 8:

Resultados regresión logística para la variable ruido articular.

Coef: Coeficiente de posición. Sig: Significancia. * Indica diferencias estadísticamente significativas

Tabla 9:

Resultados regresión logística para la variable sintomatología mioarticular.

Coef: Coeficiente de posición. Sig: Significancia. * Indica diferencias estadísticamente significativas

Los resultados recabados en el estudio y las conclusiones extraídas a partir de ellos permiten comprender la importancia de realizar un buen diagnóstico oclusal y la implicancia que puede tener ello en el desarrollo de ruido y/o sintomatología mioarticular en los pacientes.

Las mediciones realizadas por el investigador (previamente calibrado) fueron efectuadas manualmente. Los rangos y métodos utilizados para medir el DC fueron extraídos de los artículos de los siguientes autores: Jiménez-Silva et al., Manns et al. y Firmani et al. ^1,3,4. El método utilizado es el mismo que propone Manns et al. Tanto Firmani et al., como Jiménez-Silva et al., no explican el detalle de la metodología, pero sí tienen los mismos rangos de valores de “normalidad” para el deslizamiento en céntrica, al igual que Manns et al. Por lo tanto, al tener metodologías y rangos similares, son estudios comparables. Los otros estudios comparativos de prevalencia mencionados no indican el método utilizado para medir el deslizamiento en céntrica.

Una de las limitaciones del estudio es que la distribución de la muestra no es homogénea por rango etario. Esto se debe al lugar en el cual se realizó el estudio, dado que, al servicio de Ortodoncia del Centro de Salud de la Universidad de los Andes acuden pacientes mayoritariamente entre las siguientes edades: 11 y 20 años. Las mediciones, el examen físico articular y muscular lo realizaron diversos operadores entrenados por un experto, lo cual no asegura la reproductibilidad de sus observaciones y, a su vez, podría ser la mayor fuente de sesgo para el estudio.

La principal proyección de este trabajo consiste en que puede ser utilizado como un estudio para la justificación y demostración de que el DC (como factor oclusal) es una de las tantas variables a considerar en los tratamientos por su incidencia en la ATM, pero a la vez una pieza más de las cuantas que existen en la génesis de un TTM.

CONCLUSIÓN

La patología mioarticular estuvo presente en un 20,2% de la muestra estudiada. Además, se presentó una asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre el deslizamiento en céntrica y la prevalencia de ruido y/o sintomatología mioarticular de las ATM.

La presencia de ruido (16,4%) y sintomatología mioarticular (7,7%) indicó una prevalencia acorde a los rangos expresados en la literatura. A su vez, la prevalencia de ruido articular fue mayor en el sexo femenino (20,9%) que en el masculino (8,8%). No obstante, la prevalencia de sintomatología articular fue mayor en el sexo femenino (10,4%) que en el masculino (2,9%).

El tipo y magnitud del deslizamiento en céntrica en la muestra arrojaron valores dentro de los rangos normales para la literatura (DC sagital 1 mm; DC vertical 0,64 mm y DC transversal 0,34 mm), esto realizando el análisis ajustado a sexo, es decir, como una regresión simple o univariable.

Hay múltiples factores que pueden interferir. El análisis de la regresión logística multivariable permitió determinar que son diversos los factores que influyen en la relación entre las variables deslizamiento en céntrica y ruido o sintomatología mioarticular, tales como stress, calidad de sueño, malos hábitos, entre otros; y que podrían actuar como factores confundentes. Por esta razón es importante no dejar de lado el contexto del paciente y hacer un análisis profundo biopsicosocial para la interpretación y extrapolación de los resultados.

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