MARCO TEÓRICO

El análisis cefalométrico es un examen complementario que surge con el fin de realizar mediciones craneales, faciales y dentarias. Consiste en localizar puntos craneofaciales en una radiografía obteniendo mediciones lineales y angulares que luego son comparados con valores estándar. Dentro de sus usos en ortodoncia, se encuentran la planificación, monitoreo y seguimiento post tratamiento^1-4.

La clase esqueletal se determina mediante la medición de la relación entre el maxilar y la mandíbula en el plano sagital en sentido anteroposterior. Para ello existen diferentes tipos de análisis cefalométricos, dentro de los cuales se encuentra el Análisis de Steiner. Este análisis es uno de los más difundidos y en la actualidad se ha utilizado en diferentes estudios para establecer relaciones esqueléticas sagitales maxilomandibulares^5-8, se basa principalmente en el plano SN, por su fácil localización y la pequeña variación de sus puntos en el cefalostato⁹.

En ello se utiliza el ángulo ANB formado por Punto A - Nasion - Punto B, un ángulo mayor a 2° indica tendencia a Clase II, y uno menor a Clase III esqueletal⁹.

La localización de los puntos cefalométricos está condicionada por diversos factores, sin embargo, existen diferentes tipos de errores, dentro de los cuales destacan los errores sistemáticos, aleatorios, de proyección y de identificación (tabla 1)¹⁰.

Tabla 1

Tipos de errores en la identificación de puntos cefalométricos.

Un estudio analizó la validación y precisión en la evaluación de los puntos cefalométricos en radiografías laterales. En él se concluyó que ésta varía considerablemente entre los puntos cefalométricos, lo que afecta la validación y repetibilidad de los ángulos cefalométricos¹⁰. La identificación precisa de puntos cefalométricos podría presentar dificultades, las cuales estarían asociadas a la variabilidad intra e interobservador al momento de identificar los diferentes puntos. Esto dificultaría el posterior estudio cefalométrico como la medición de ángulos y por tanto el diagnóstico y plan de tratamiento de los pacientes^11-13. Es por ello que el objetivo de este estudio fue determinar si existía diferencia en la medición del ángulo ANB de Steiner entre estudiantes de pregrado de Odontología y postítulo de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile (FOUCH) en el 2020.

MATERIALES Y MÉTODOS

El diseño del estudio fue observacional, analítico, transversal y cuantitativo. Para el estudio se invitó a estudiantes que durante el año 2020 cursaban el tercer año del programa conducente al Título Profesional de Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Dento Máxilo Facial (19 estudiantes de postítulo). Posterior a la aplicación de criterios de inclusión, criterios exclusión y al cálculo de tamaño muestral, se reclutó por aleatorización a 15 estudiantes de postítulo y de igual forma, al mismo número de estudiantes que se encontraban en su último año conducente al Título Profesional de Cirujano Dentista (estudiantes de pregrado), ambos de la FOUCH.

El tamaño muestral para este estudio se calculó utilizando el software G*Power, versión 3.1.9.2 (Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf, Germany). Para el cálculo se utilizaron los datos de la publicación original de Jarvinen ¹⁴, resultando un n = 15 participantes para cada grupo.

Los criterios de inclusión fueron estudiantes que aceptaron participar en la investigación y radiografías enviadas correctamente según lo solicitado. Mientras que los criterios de exclusión fueron estudiantes que no enviaron el set de radiografías en el plazo indicado y radiografías con falta de nitidez en la imagen.

Para reforzar y homogenizar la comprensión de las definiciones, se envió a los estudiantes el texto de autoenseñanza de análisis cefalométrico¹⁵. Además, se envió vía correo electrónico un set con cinco telerradiografías laterales de cráneo, en formato JPG con una resolución de 2.105 pixeles, correspondientes a pacientes con diferentes clases esqueletales, para su posterior medición (Figura 1).

Figura 1
Telerradiografías laterales de cráneo enviadas a estudiantes de pregrado de odontología y postítulo de ortodoncia. fig. 1a radiografía uno, fig. 1b radiografía dos, fig. 1c radiografía tres, fig. 1d radiografía cuatro, fig. 1e radiografía cinco.

Con el objetivo de reproducir las condiciones de trabajo ideales para una correcta medición cefalométrica, los estudiantes utilizaron un computador personal, mouse y un lugar de baja luminosidad, donde la luz de la pantalla sea la única fuente de iluminación artificial.

A través del programa Adobe Photoshop CS6 (Adobe System^®) y trabajando por capas, cada estudiante marcó la radiografía con un punto de tamaño de 10 pixeles y en color rojo los siguientes puntos cefalométricos; Punto Nasion (N), Punto A de Downs (A) y Punto B de Downs (B). De igual forma un experto marcó los mismos tres puntos en las cinco telerradiografías para comparar sus mediciones angulares con la de los estudiantes.

El plazo de entrega de las radiografías para los estudiantes fue de 14 días, con los tres puntos cefalométricos marcados, en el mismo formato y vía que se les entregó anteriormente. Finalmente, una investigadora midió los ángulos obtenidos.

Calibración de la investigadora

Se realizó una calibración interoperador e intraoperador. Para la primera, la investigadora se calibró con un experto para la determinación de medidas angulares, midiendo cinco telerradiografías laterales de cráneo y se aplicó el coeficiente de correlación intraclase (ICC), obteniéndose un índice de 0.9 (casi perfecto). Mientras que para la calibración intraoperador, la investigadora se calibró para la determinación de medidas angulares, dos veces y en un intervalo de diez días, utilizando la misma metodología interoperador. Finalmente, se aplicó el ICC y se obtuvo un índice de 1 (casi perfecto).

Medición de ángulo ANB

Se utilizó el programa Adobe Photoshop CS6 (Adobe System^®) para trazar los planos N-A, N-B y el ángulo ANB de Steiner (Figura 2).

Figura.2: Esquema
de trazados cefalométricos que forman el ángulo ANB de Steiner.

Análisis Estadístico

Los datos obtenidos fueron tabulados en una planilla Excel (Microsoft^®Excel^® 2010), para luego ser analizados estadísticamente mediante el uso del software Stata 14 S/E^® (Special Edition).

Para determinar el tipo de distribución se utilizó el test de Shapiro Wilk, para los datos con distribución normal se usó T test y aquellos con distribución no normal se usó Test de Wilcoxon. Se utilizó el coeficiente de correlación intraclase (ICC) para determinar el grado de acuerdo de medidas angulares y puntos cefalométricos entre los grupos estudiados. Finalmente, se aplicó T test para muestras dependientes y ver asociación.

Sobre las consideraciones éticas se pueden mencionar tres:

• a) Respecto al protocolo del proyecto de investigación de este estudio, fue aprobado por el Comité de Ética Científico, la Dirección de Investigación y el Comité Institucional de Bioseguridad, todos de la FOUCH.

• b) Respecto a los participantes se dispuso toda la información necesaria para una participación libre, informada y voluntaria. Todos los datos entregados por ellos fueron anonimizados.

• c) Respecto a las radiografías utilizadas, fueron realizadas durante los años 2018 y 2019, bajo las normas de radioprotección, utilizando consentimiento informado para su uso y anonimizadas.

RESULTADOS

De las radiografías utilizadas en el estudio, un paciente correspondía a clase I esqueletal, tres a clase II esqueletal y uno a clase III esqueletal. El promedio de medidas angulares de ambos grupos fue: en la radiografía número uno de 8.08° y 8.33°; en la radiografía número dos de -2.76° y -2.34°, en la radiografía número tres de 2.35° y 2.47°, en la radiografía número cuatro de 3.73° y 4.71° y finalmente en la radiografía número cinco de 3.58° y 3.59° en estudiantes de pregrado y postgrado, respectivamente.

Al comparar el ángulo ANB de los estudiantes de pregrado y postítulo (tabla 2), se obtuvo un ICC sobre 0.90 en todas las radiografías, con un mínimo de 0.96 en las radiografías número 3 y 4 y un máximo de 0.98 en la radiografía 2, considerado como un grado de acuerdo casi perfecto. Por otro lado, en cuanto a las medidas angulares promedio, todas las diferencias fueron menor a un grado (desde 0.01 a 0.98). En cuanto a la estadística, se encontró diferencia significativa sólo en el ángulo ANB de la radiografía número cuatro, con p menor a 0.05.

Tabla 2

Comparación del ángulo ANB de Steiner entre estudiantes de pregrado de odontología y postítulo de ortodoncia. E. Pre = Estudiantes de pregrado; E. Post = Estudiantes de postítulo; *p ≤ 0.05 con significancia estadística.

A continuación, se muestran cinco gráficos (Figura 3) que representan las cinco telerradiografías laterales de cráneo analizadas, donde se observa la comparación entre los estudiantes de pregrado, estudiantes de postítulo y el experto.

Figura 3:
Comparación del ángulo ANB de Steiner en radiografías entre estudiantes de pregrado (color azul), postítulo (color rojo) y el experto (color verde). fig. 3a radiografía número uno, fig. 3b radiografía número dos, fig. 3c radiografía número tres, fig. 3d radiografía número cuatro, fig. 3e radiografía número cinco.

Al comparar el ángulo ANB de los estudiantes de pregrado y postítulo con el experto (tabla 3), se obtuvo un ICC sobre 0.90 en todas las radiografías, para los estudiantes de pregrado con un mínimo de 0.96 y un máximo de 0.98 y para los estudiantes de postítulo con un mínimo de 0.94 y un máximo de 0.99, considerado como un grado de acuerdo casi perfecto para ambos grupos. En cuanto a las medidas angulares promedio, todas las diferencias fueron menor a un grado.

Tabla 3

Comparación del ángulo ANB de Steiner entre estudiantes de pregrado de odontología y postítulo de ortodoncia con el experto. E. Pre = Estudiantes de pregrado; E. Post = Estudiantes de postítulo; *p ≤ 0.05 con significancia estadística.

DISCUSIÓN

El ángulo ANB de Steiner es una de las medidas cefalométricas más aplicadas en ortodoncia, por lo que es importante realizar su correcta medición para facilitar la comunicación entre profesionales, pues su concordancia permitirá brindar al paciente un tratamiento más pertinente. Así lo demuestra un estudio realizado por Heraldo y cols., donde concluyeron que pequeñas diferencias en la marcación de los puntos puede influir en los resultados de los análisis cefalométricos y un probable diagnóstico y plan de tratamiento errado¹⁶.

En este estudio al comparar el ángulo ANB de Steiner de ambos grupos de estudiantes con el experto, hubo una alta correlación en las mediciones, lo que se puede explicar debido a la cercanía de los estudiantes con los conceptos aprendidos en el área de la odontología. Contrario a lo esperado, la experiencia no fue determinante para las mediciones angulares y lineales. Esto concuerda con el estudio de Lau y cols., quienes concluyen que la cantidad de error no depende del entrenamiento ni experiencia del examinador, sino del concepto individual de la definición y localización de cada punto cefalométrico¹⁷. Sin embargo, los autores de este presente estudio creen que esto depende de la capacidad de identificación individual y no de la definición de cada punto. Cabe destacar que además otros factores pueden influir, como la naturaleza de los puntos de referencia, la resolución y calidad de las imágenes digitales^18,19.

Cuando se comparó el ángulo entre ambos grupos de estudiantes, se encontró un grado de acuerdo casi perfecto, encontrando diferencia significativa solo en la radiografía número cuatro. Al analizar esta última radiografía, se obtuvo que los estudiantes de pregrado presentan un promedio de ángulo de 3.7°, mientras que los estudiantes de postítulo presentan un promedio de 4.7°. Si bien, ambos grupos son distintos en un grado para el mismo ángulo, se sugiere que los errores de menos de 2° o 2 mm probablemente no marcarían una diferencia en el tratamiento^19-22, por lo tanto, dicha diferencia estadística no se traduciría clínicamente, sin embargo, como se trata de un ángulo que ayuda a identificar la relación anteroposterior entre el maxilar y mandíbula, esto podría llevar a un errado aporte de los antecedentes para el diagnóstico de pacientes. Una comparación similar fue realizada en la investigación de Kvam y Krogstad, donde se comparó estudiantes de pregrado y postítulo de ortodoncia, evidenciando diferencia significativa entre ambos²³. En suma a lo anterior, un estudio similar pero en mediciones volumétricas (cone beam), Miguez-Contreras y cols. en el 2017²⁴ encontraron diferencia entre los grupos, pero en este caso los estudiantes de pregrado presentaron mejor rendimiento que los de postítulo. A pesar de las diferencias, se debe tener en cuenta que en la primera investigación el número de participantes de los grupos comparados no era igual y en el segundo estudio este fue pequeño.

En el presente estudio se pudo observar que, si bien hubo diferencias en la identificación de puntos cefalométricos entre ambos grupos, estas fueron pequeñas, por lo que en general no se vio afectada la medición del ángulo ANB de Steiner. Esto concuerda con el estudio realizado por Perillo y cols., quien comparó el efecto de la identificación de puntos de referencia en las mediciones cefalométricas, sugiriendo que, en la práctica clínica habitual la falta de precisión en la identificación de puntos de referencia no impide en promedio el diagnóstico cefalométrico adecuado²⁵, ya que este al ser un conjunto de múltiples variables no se verá afectado por la discrepancia de uno de ellos. Por otra parte, los tres puntos a identificar se encontraban en curvas verticales, especialmente los puntos A y B que deben ser definidos por el operador, lo cual hace que se vea menos afectada la variación del ángulo y por lo tanto podría influir en los resultados observados. Finalmente cabe destacar que el ángulo ANB es simple de reconocer y ampliamente utilizado en cefalometría.

Dentro de las limitaciones de este estudio se encuentran que solo se midió la variabilidad interobservador y el tamaño muestral fue de 30 participantes en total, si bien para el cálculo de esta muestra se cumplió con la cantidad de 15 participantes por grupo (según los datos de la publicación original de Jarvinen), para futuras investigaciones se propone medir la variabilidad intraobservador y aumentar el número de voluntarios, con el fin de que los resultados sean más representativos en la población y aumentando la potencia del estudio.

Estudios que analicen las variables relacionadas con la medición de los ángulos y puntos son necesarios para homogenizar el análisis del examen complementario, ya que el correcto conocimiento de las relaciones creaneofaciales, permite realizar diagnósticos y tratamientos más precisos, mejorando así el pronóstico y los resultados. En vista de los resultados obtenidos de este estudio, se sugiere investigar bajo la misma línea comparando a estudiantes de pregrado y postítulo, pero en distintas muestras con puntos cefalométricos de fácil y difícil identificación, donde la experiencia del operador podría tomar un papel fundamental.

CONCLUSIONES

No se encontró diferencia estadística en la identificación del ángulo ANB de Steiner entre estudiantes de pregrado de odontología y postítulo de ortodoncia de la FOUCH 2020. Aun existiendo una radiografía con diferencia estadística, no se vio afectada la medida del ángulo y se obtuvo un grado de acuerdo casi perfecto entre ambos.

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