Inicialmente, Goldberg propuso en 1995 el trastorno de adicción a internet, mientras que Young contribuyó a su definición aplicando los criterios de las adicciones del DSM-4 (Flisher, 2010), desarrollando el primer centro en EE.UU. para el tratamiento del mismo. No obstante, no existe una definición estandarizada de adicción a VDJ como trastorno o entidad clínica. Los criterios empleados en cada estudio para calificar un uso de adictivo/abusivo son heterogéneos (Gentile, Reimer, Nathanson, Walsh y Eisenmann, 2014). El DSM-5 propone en el capítulo de reflexión para futuras clasificaciones el diagnóstico de adicción a juegos online (tabla 2) (American Psychiatric Association, 2013) y únicamente menciona tangencialmente el abuso de VDJ offline (Carbonell, 2014; Potenza, 2014) En todo caso, las estadísticas apuntan a un fenómeno de prevalencia significativa, sobre todo en Asia y EE.UU. (tabla 1).

Tabla 2
Game Addiction Scale (versión completa 21 items)

Existe una razonable reticencia de la comunidad científica a diagnosticar adicciones conductuales y aún más en menores, en los que aparentes trastornos pueden ser evolutivos y transitorios (Le Heuzey y Mouren, 2012). Sin embargo, la evidencia parece apuntar a un sustrato neurobiológico y psicopatológico común del concepto de adicción a VDJ y de las adicciones a sustancias, lo que respaldaría su definición clínica (Carbonell, 2014). Como se verá más adelante, el uso excesivo de VDJ se ha relacionado con consecuencias psicosociales similares a otras adicciones, con las que comparte la activación de los mismos sistemas de recompensa (Carbonell, 2014; Yau, Crowley, Mayes y Potenza, 2012) y rasgos neuropsicológicos análogos (van Holst et al., 2012).

Se han desarrollado instrumentos de medida que tratan de identificar un patrón adictivo de uso de VDJ. La primera escala relacionada fue la Internet Addiction Scale, propuesta en 1995 por Young, quien posteriormente desarrolló la Video and Online Game Addiction (Flisher, 2010; Young, 2015). Tejeiro y Bersabé (2002) validaron su cuestionario, Problem Videogame Playing, que se ha empleado en muchos estudios internacionales. Más recientes son la Gaming Addiction Scale (Lemmens, Valkenburg y Peter, 2009) (tabla 3), la Video Game Addiction Test (Rooij, Schoenmakers, van den Eijnden, Vermulst y Mheen, 2015) y la Internet Gaming Disorder Scale (Lemmens, Valkenburg y Gentile, 2015), que aplica los criterios diagnósticos esbozados en el DSM-5. Evalúan el tiempo invertido, la incapacidad para reducir el uso, la utilización como vía de escape a problemas personales y la repercusión en las relaciones familiares y sociales, en el rendimiento escolar/laboral, en el sueño, la alimentación y otros aspectos, pero carecen de puntos de corte definidos para abuso y/o adicción a VDJ. La heterogeneidad de estos instrumentos de medida y de criterios diagnósticos para identificar un trastorno por adicción a VDJ dificulta la comparación y análisis conjunto de los resultados de los diversos estudios. Los elementos nucleares de este trastorno parecen ser los síntomas de abstinencia, la pérdida de control y los conflictos interpersonales (King, Haagsma, Delfabbro, Gradisar y Griffiths, 2013).

Tabla 3
Criterios diagnósticos DSM-5 propuestos para el trastorno de juego por internet [Internet Gaming Disorder]

Beneficiosas. Los efectos neurobiológicos de los VDJ son heterogéneos y dependen de cuatro factores interrelacionados: tiempo de uso, patrón de uso, déficits neuropsiquiátricos previos y tipo de VDJ. Aunque la mayoría de estudios son transversales y no permiten determinar causalidad, se han mostrado diferencias relevantes en el cerebro del jugador sano respecto del adicto, estableciendo interesantes hipótesis de investigación. En la figura 1 se detallan los cambios observados en jugadores sanos, demostrados por morfometría vóxel de resonancia magnética y correlacionados con la duración del hábito y horas de juego semanales (Kühn et al., 2014; Yuan et al., 2013). Podrían ser la base neurobiológica de los beneficios observados con el uso regular moderado de VDJ en niños: control atencional, percepción, cambio de tarea, rotación mental y la tasa de decisiones informadas correctas. Incluso estudios de intervención en adultos sin uso previo de VDJ demostraron mejoría de capacidades atencionales con sesiones diarias de menos de una hora. Parece que este beneficio atencional se produce sobre todo en VDJ de disparos (Cardoso-Leite y Bavelier, 2014). Otros estudios de intervención con VDJ seleccionados han demostrado una mejoría en agudeza visual en niños y adultos amblíopes, en velocidad de lectura en niños disléxicos y en habilidades motoras (VDJ activos como los de Wii^®) en programas de rehabilitación en menores (Cardoso-Leite y Bavelier, 2014; LeBlanc et al., 2013).

Figura 1
Implicaciones neurobiológicas de los videojuegos.

Perjudiciales. Por otro lado, en sujetos con uso perjudicial de VDJ se han observado otros cambios estructurales y funcionales distintivos (figura 1), fundamentalmente en circuitos de recompensa e impulsividad, análogos a otras adicciones (Luijten, Meerkerk, Franken, van de Wetering y Schoenmakers, 2015; Yau et al., 2012; Yuan et al., 2013). Por ejemplo, estudios PET han demostrado que la liberación de dopamina en el estriado ventral mientras se juega a un VDJ de carreras es muy elevada, similar a la provocada por estimulantes anfetamínicos (Yau et al., 2012). Si estas anomalías son previas al uso de VDJ, señal por tanto de vulnerabilidad idiosincrásica, o bien son resultado de la exposición crónica son preguntas a las que sólo estudios prospectivos bien diseñados pueden responder.

El uso de los VDJ se ha asociado a diversos perjuicios sobre la salud física, si bien muchos estudios son transversales y no permiten determinar causalidad. Los hallazgos de dichos estudios a este respecto (LeBlanc et al., 2013; Landtblom y Engström, 2014; Pentz, Spruijt-Metz, Chou y Riggs, 2011) se resumen en la tabla 4.

Tabla 4
Correlatos entre abuso de VDJ y salud física

Asimismo, se ha observado una asociación entre el uso excesivo de VDJ (o tiempo de pantalla total) y el abuso de sustancias. Un estudio transversal de escolares estadounidenses encontró relación entre periodos de más de tres horas al día de televisión, los VDJ y el consumo de alcohol y pegamento (Armstrong, Bush y Jones, 2010). En otra encuesta realizada entre jóvenes de 12 a 25 años, el uso problemático de juegos en el ordenador se asoció al consumo de cannabis (Walther, Morgenstern y Hanewinkel, 2012), mientras que en dos estudios europeos el consumo de tabaco, alcohol y cannabis duplicó el riesgo de uso excesivo de VDJ en adolescentes (van Rooij et al., 2014). Aunque estas asociaciones no se han replicado en otros estudios (Brunborg, Mentzoni y Frøyland, 2014), parece plausible que las conductas adictivas compartan un mismo sustrato y que el elemento adictivo pueda cambiar de forma y formato. De hecho, la adicción a VDJ comparte con otras adicciones ciertas características, tales como sesgo atencional, bajo control inhibitorio e impulsividad, según diversos autores, de la misma forma que otros aspectos psicosociales asociados, como la depresión, la baja autoestima y el aislamiento (Luijten et al., 2015; van Holst et al., 2012).

Por otro lado, existe evidencia de una potenciación de conductas, cogniciones y sentimientos agresivos en menores expuestos a VDJ de contenido violento en diferentes culturas, en estudios transversales y prospectivos. El efecto parece ser mayor en niños de menor edad y en varones y correlacionarse con las horas de juego (Gentile, Li, Khoo, Prot y Anderson, 2014; Gentile, Reimer, Nathanson, Walsh y Eisenmann, 2014). Se han propuesto como mediadores una menor empatía y las cogniciones agresivas (Brockmyer, 2015; Gentile, Li, Khoo, Prot y Anderson, 2014). Un estudio prospectivo de seis meses de seguimiento con adolescentes observó la asociación entre jugar a VDJ violentos y el desarrollo de agresividad física, así como entre uso patológico de los VDJ (violentos o no) y el desarrollo de agresividad física. Este efecto sólo se verificó en varones (Lemmens, Valkenburg y Peter, 2011). La asociación entre VDJ violentos y agresividad física también aparece en población infantil en estudios que controlan variables sociodemográficas y de salud mental. El contenido violento parece asociarse también a un incremento en las horas de juego (Coker et al., 2015). Estas observaciones son de gran relevancia, dado que algunos VDJ muy populares y demandados por menores tienen contenido extremadamente violento que no suele ser filtrado por los padres.

Respecto al rendimiento académico, éste parece afectado en niños y adolescentes con uso patológico de VDJ (ajustado por edad, sexo y horas de uso) en estudios transversales y prospectivos (Brunborg et al., 2014; Gentile, 2009). En otro estudio prospectivo en estudiantes universitarios se asoció el uso de VDJ a peores calificaciones y a menor compromiso con actividades académicas (Schmitt y Livingston, 2015).

Varios estudios han tratado de explorar la cuestión de qué sujetos son más vulnerables al desarrollo de una adicción a VDJ, aunque su carácter mayoritariamente transversal permite extraer pocas conclusiones definitivas.

Sexo masculino. En todos los grupos de edad, los varones superan a las mujeres en uso de VDJ. El informe PISA 2014 sobre estudiantes de secundaria de países de la OCDE (OCDE, 2014) refiere una tasa de uso frecuente de VDJ individuales del 74% en varones frente al 44% en mujeres. Este porcentaje es del 71% frente al 29% en el caso de juegos online. En la mayoría de las referencias, los niños y adolescentes varones duplican el tiempo diario de VDJ de las mujeres (Baer, Saran y Green, 2012) y al menos triplican la frecuencia estimada de adicción a VDJ (12% frente a 4.6% y 5% frente a 1% respectivamente) (Gentile et al., 2014a; van Rooij et al., 2014). Una investigación realizada sobre más de 1.500 estudiantes de ESO de la Comunidad Madrid (datos de 2008, publicados en 2011) también observó que la frecuencia de horas de juego de los niños era muy superior a la de las niñas, pero detectó otras diferencias en patrones de uso: ellos jugaban más solos, con amigos o en red, mientras que el juego en familia predominaba en ellas. Además, los chicos obtuvieron puntuaciones más altas en características adictivas de uso y triplicaron la frecuencia de sentirse “enganchados” a los VDJ (22% varones frente al 7% de mujeres) (CONF.I.A.S, 2011).

Juegos online. Probablemente el tipo de juego con mayor potencial adictivo sean los VDJ a los que se juega online. De hecho, es la adicción a estos VDJ la que propone DSM-5 para futuras clasificaciones. Mención especial merece en este punto los Massive Multiplayer Online Role Playing Games (MMORPG), juegos de rol online multijugador. En estos juegos, un personaje creado por el jugador (avatar) entra en un mundo abierto que ofrece múltiples experiencias de interacciones complejas con otros jugadores de la red. Un estudio transversal encontró una asociación significativa entre este tipo de juegos y el uso problemático de VDJ (van Rooij et al., 2014).

El juego más popular en este campo es el World of Warcraft^® con más de 12 millones de usuarios en todo el mundo. La frecuencia de adictos oscila entre el 3.6 y el 44.5% según el instrumento de medida empleado (Suissa, 2014). Es una de las causas identificadas de abandono de estudios universitarios y se han comunicado casos dramáticos en relación a su abuso (tales como el registro de diez fallecidos por uso ininterrumpido) (Pentz et al., 2011). Fuster et al. (2012) propone cuatro características de este VDJ que lo hacen especialmente adictivo: socialización, actividades exploratorias, logro de estatus y disociación con la vida real (Carbonell, 2014).

Debemos destacar que la tendencia actual de los VDJ es a crear una experiencia de juego multijugador online con componente social, puesto que ésta es una de las principales motivaciones para el uso de VDJ en adolescentes (Carbonell, 2014). Por este motivo, si esto es un factor de riesgo para un uso patológico de los VDJ, cada vez más VDJ del mercado tendrán un mayor potencial de abuso.

Tiempo de juego. No puede afirmarse con rotundidad que el tiempo de juego sea un factor de riesgo para desarrollar adicción a VDJ. Uno de los problemas de base viene dado por la definición de patrón de uso adictivo que hace cada autor: algunos emplean escalas de adicción a VDJ mientras que otros lo definen por la misma repercusión psicosocial (van Rooij, Schoenmakers, van de Eijnden, & van de Mheen, 2010). Por otro lado, cuántas horas se consideran tiempo moderado o excesivo de juego no está definido por ningún autor y puede comprometer la interpretación de los resultados.

Al parecer, serían las consecuencias familiares, sociales y profesionales, así como la dependencia psicológica, focalización atencional, modificación del estado de ánimo o incapacidad de control lo que sería predictivo de una adicción a VDJ y no el tiempo invertido (Carbonell, 2014).

En un estudio prospectivo el tiempo de juego fue factor de riesgo del uso perjudicial de VDJ (Gentile et al., 2014a). Sin embargo, los análisis multivariantes no demuestran una correlación entre la adicción a VDJ y el tiempo de juego, en tanto que sí aparece con el funcionamiento alterado (SDQ, WIFRS-P) (Baer et al., 2012) y el mal rendimiento académico (Gentile, 2009; Jiménez-Murcia et al., 2014).

Por otro lado, en múltiples estudios transversales ser observa que los niños con patrón adictivo incrementan a medio plazo (6 meses) el número de horas de juego, llegando a jugar incluso el doble de tiempo que los jugadores moderados no adictos (Jiménez-Murcia et al., 2014; Lemmens et al., 2011).

Para tratar de sistematizar estos hallazgos, podríamos encuadrar al niño o adolescente que juega muchas horas a VDJ en tres escenarios posibles (figura 2). En el primero, un sujeto con dificultades en el funcionamiento psicosocial que encontrara satisfactorio jugar a VDJ acabaría incrementando su tiempo de juego y puntuaría alto en escalas de adicción, empeorando a su vez su funcionamiento psicosocial. En el segundo, un niño con funcionamiento psicosocial normal que disfrutara jugando a VDJ podría jugar muchas horas sin alterar su funcionamiento y no puntuando en escalas de adicción. En el tercero, suponiendo que el tiempo sea un factor de riesgo, las excesivas horas de juego tendrían como consecuencia un deterioro de la salud psicosocial y un desarrollo a medio/largo plazo de un patrón adictivo de uso.

Figura 2
Relación entre tiempo de juego, factores psicosociales y adicción a VDJ (videojuegos).

No obstante, son necesarios estudios prospectivos bien diseñados que permitan analizar el papel y la cronología de cada uno de los factores.

Factores psicopatológicos. Existe controversia en cuanto a la relación entre el uso adictivo de VDJ y los síntomas clínicos de trastorno mental. Por un lado, el abuso de VDJ podría generar sentimientos de baja autoestima, síntomas depresivos y retraimiento social o contribuir al mantenimiento de los mismos. Por otro, la presencia de estos síntomas podría ser un factor de riesgo para esta adicción. Varios estudios transversales han asociado irritabilidad/agresión, baja autoestima y ansiedad social con el uso patológico de juegos de ordenador (van Rooij et al., 2014; Walther et al., 2012), aunque no en todos se han observado claramente estos resultados (King, Delfabbro, Zwaans y Kaptsis, 2013). Debemos considerar los escasos, pero bien diseñados, estudios prospectivos de Gentile en este sentido: la baja competencia social (Gentile et al., 2014a), menor empatía y mala regulación emocional fueron factores de riesgo para el desarrollo de abuso de VDJ a dos años, mientras que la depresión, la ansiedad, la fobia social y el bajo rendimiento académico aparecieron como consecuencias del mismo (Gentile et al., 2014a).

Cabe señalar que los VDJ online que permiten crear un avatar pueden ser empleados por el jugador para aliviar su baja autoestima y deficiente competencia social. Un estudio de adolescentes con abuso de VDJ online determinó que éstos percibían su avatar como más adaptado, más competente y generador de mayor satisfacción que su yo real y su vida real como menos satisfactoria que la de los demás adolescentes, derivando todo esto en una mayor dedicación a su vida virtual (Gaetan, Bonnet y Pedinielli, 2012).

Finalmente, la impulsividad autorreferida y objetiva (mayor asunción de riesgos y decisiones desacertadas) se ha asociado con uso patológico de VDJ y número de horas/semana en adolescentes y adultos jóvenes (Bailey, West y Kuffel 2013; Walther et al., 2012). Es interesante que esta asociación se verificó fundamentalmente en juegos de disparar en primera persona y no en los de estrategia (Bailey et al., 2013). Fue también uno de los factores pronósticos clave en el estudio de Gentile para desarrollo de adicción a VDJ (Gentile et al., 2014a).

Por otro lado, los niños en seguimiento en un centro de salud mental tenían un promedio de siete horas diarias de pantalla (frente a las tres de sus controles), observándose una asociación significativa entre características adictivas de uso y dificultades funcionales y emocionales (Baer, Bogusz y Green, 2011). Más concretamente, el tiempo de uso de VDJ es de un promedio superior en niños con trastorno generalizado del desarrollo (TGD) y trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) frente al de sus controles, siendo más frecuente en ellos el patrón adictivo (Mazurek y Engelhardt, 2013). Se ha propuesto que las características neurobiológicas y psicopatológicas del TDAH predisponen al abuso de VDJ, lo que a su vez podría empeorar la clínica de inatención e hiperactividad (Gentile, 2009; Le Heuzey y Mouren, 2012; Walther et al., 2012). Aunque no en todos los estudios el tiempo de juego es siempre mayor, sí se observan mayores dificultades para dejar de jugar y mayor enfado al hacerlo (Le Heuzey y Mouren, 2012). Es motivo de polémica por qué los VDJ, que son de por sí capaces de mejorar la capacidad de atención, pueden agravar el TDAH. Al respecto, se especula con la posibilidad de que el sistema disfuncional de atención no responda del mismo modo que uno sano. De hecho, en un estudio abierto el tratamiento con metilfenidato disminuyó las actitudes adictivas y el tiempo de uso (Cardoso-Leite y Bavelier, 2014).

Al valorar el riesgo de adicción a VDJ en niños con psicopatología hay que tener en cuenta el potencial factor de confusión de problemas sociofamiliares asociados a estas patologías, que podrían influir también en el potencial de abuso (Mazurek y Engelhardt, 2013).

Factores sociofamiliares. Un nivel socioeconómico bajo se ha relacionado en estudios prospectivos con un mayor uso de VDJ (Pentz, Spruijt-Metz, Chou y Riggs, 2011). En la misma línea, un estudio relacionó la adicción a VDJ con que la madre trabajara, probablemente debido a una menor supervisión (Abedini, Zamani, Kheradmand y Rajabizadeh, 2012). También, con mayor disponibilidad de dispositivos electrónicos en la habitación del menor (Atkin, Corder y van Sluijs, 2013), lo que podría favorecer un uso descontrolado de los mismos. En general, los estudios apuntan a que los padres tienen un insuficiente control sobre el uso de VDJ de sus hijos. En un estudio de la Comunidad de Madrid, sólo la mitad de los estudiantes de secundaria referían un control parental del tiempo de juego, mientras que un tercio de los padres controlaba tiempo y contenidos (CONF.I.A.S, 2011). Además, casi el 60% jugaba habitualmente a VDJ para mayores de 18 años, cifras similares a otros países europeos (Le Heuzey y Mouren, 2012). Además, la percepción del tiempo de juego de los hijos puede ser errónea: en un estudio, los padres de adolescentes lo infraestimaron (Baer et al., 2011), mientras que en otro sobreestimaron el de los niños (Lobel, Granic, Stone y Engels, 2014). Esto es relevante, dado que en estudios de intervención el suministro de información a los padres y la recomendación de vigilancia fue capaz de reducir el tiempo de pantalla total, la exposición a contenidos violentos y las conductas agresivas de los menores (Gentile, Li, Khoo, Prot y Anderson, 2014; Gentile et al., 2014a; Yilmaz, Demirli Caylan y Karacan, 2015). Fuera del control específico del uso de VDJ no hay estudios que correlacionen abuso de VDJ y estilo parental (Abedini et al., 2012).

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: carlosbuizaaguado@gmail.com (C. Buiza-Aguado).