1 Introdução

Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), para cada ano do biênio 2018-2019, são estimados 16.370 casos novos de câncer do colo do útero (CCU), com um risco estimado de 1.543 casos para cada 100 mil mulheres. (INCA, 2017).

Esse câncer possui grande associação com o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), que mede o nível de desenvolvimento econômico e social de determinada população, pois a maioria dos casos (70%) ocorre em áreas com os menores índices de IDH. Nesse sentido, o óbito por CCU ocorre majoritariamente em regiões menos desenvolvidas, uma vez que a cada dez mortes, nove são oriundas dessas regiões (FERLAY et al., 2013 apud INCA, 2017). No Brasil, excetuando os tumores de pele não melanoma, o CCU é o primeiro mais incidente na região Norte; nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, é o segundo mais incidente; e, nas regiões Sul e Sudeste ocupa a quarta posição mais frequente (INCA, 2017).

A Organização Mundial de Saúde reconhece como principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero a infecção persistente pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV), de transmissão sexual. Em especial, os HPVs de tipo 16 e 18 são de alto risco oncogênico, estando presentes em 70% dos casos deste câncer (INCA, 2002). Assim, destacam-se como fatores de risco para o CCU o início de atividade sexual com pouca idade e o número de parceiros sexuais - em virtude do aumento de exposição ao HPV - associados a multiparidade (ter muitos filhos), tabagismo e o uso prolongado de contraceptivos orais (STEWART; WILD, 2014 apud INCA, 2017).

O câncer do colo do útero é uma afecção iniciada com transformações intraepiteliais progressivas - compreendidas como lesões precursoras do CCU - de evolução lenta e, na maioria dos casos, podendo evoluir para lesão cancerosa invasora. No entanto, não há obrigatoriedade de a lesão passar por todas essas etapas para chegar a câncer invasor. (INCA, 2002). O ápice de incidência de CCU ocorre na faixa etária de 45 a 50 anos de idade. (INCA, 2018).

Para controle do CCU é recomendado o exame citopatológico em mulheres assintomáticas com idade entre 25 e 64 anos a cada três anos, após dois exames anuais consecutivos normais. Em caso de resultados alterados, é previsto investigação diagnóstica e tratamento, tendo em vista a prevenção de agravos. Nestes casos, o tipo de alteração e a idade da mulher sinalizam para o tipo e frequência de novos exames, como colposcopia, biopsias e repetição de Papanicolaou. Os tratamentos envolvem medicamentos, cauterizações, procedimentos cirúrgicos e, nos casos mais avançados, tratamento quimioterápico e radioterápico (INCA, 2016).

Portanto, torna-se crucial o acesso a serviços públicos de ginecologia no que tange à prevenção secundária do câncer cervical tanto pelo acesso à consulta e ao rastreamento, via exame Papanicolaou, quanto pela investigação diagnóstica e pelo tratamento diante dos casos com resultado de ‘exame preventivo’ alterado. Essas alterações são compostas por lesões de baixo (LSIL) e alto graus (HSIL), por resultados indeterminados ou indefinidos (ASCUS, AGC, AOI), por lesões de alto grau não podendo excluir microinvasão, por resultados de carcinoma escamoso invasor e adenocarcinoma in situ (AIS) ou invasor (INCA, 2016). Resultados de presença de infecção por HPV, mesmo sem lesão, são incluídos nos resultados alterados a título de acompanhamento/investigação.

O acesso a serviços de saúde diz respeito ao processo de busca por esses serviços, realizada por indivíduos que possuem necessidades de saúde, e à resposta que esses serviços geram a tais necessidades, expressa pelo atendimento prestado aos indivíduos. Ou seja, o acesso aos serviços de saúde diz respeito à relação estabelecida entre indivíduos/comunidade e os serviços de saúde (ADAY; ANDERSEN; 1974; ANDERSEN, 1995; TRAVASSOS; CASTRO, 2012; TRAVASSOS; MARTINS, 2004).

A experiência do acesso a serviços de saúde é permeada por aspectos de ordem geográfica, financeira, organizacional, de informação, entre outros, que são constituidores de facilidades ou de limites a esse acesso. As barreiras geográficas “refletem a resistência que o espaço impõe ao deslocamento de potenciais usuários dos serviços de saúde” (TRAVASSOS; CASTRO, 2012, p. 186). Barreiras financeiras são relacionadas ao impacto negativo do pagamento por serviços de saúde sobre sua utilização. Barreiras organizacionais dizem respeito às “características da organização dos serviços e do tipo e da qualidade dos recursos humanos e tecnológicos disponíveis que facilitam ou limitam sua utilização.” (TRAVASSOS; CASTRO, 2012 p. 187). Barreiras de informação são constituídas pela precariedade de informações sobre “o sistema de saúde, os serviços de saúde, e as doenças e suas alternativas terapêuticas”, que limitam a percepção de saúde das pessoas e o seu acesso aos serviços (TRAVASSOS; CASTRO, 2012, p. 188).

Nesse sentido, este artigo analisa limites e perspectivas de acesso aos serviços de saúde para investigação diagnóstica e possível tratamento de lesões precursoras do CCU ou deste câncer já estabelecido, com usuárias do Centro de Referência e Tratamento da Mulher em município polo em saúde na região Norte Fluminense.

2 Métodos

Trata-se de um estudo quanti-qualitativo de natureza descritiva e exploratória, desenvolvido a partir de entrevistas - via uso de formulário com perguntas abertas e fechadas - com trinta e sete mulheres com resultado de exame Papanicolaou alterado, usuárias do Centro de Referência e Tratamento da Mulher (CRTM), no município de Campos dos Goytacazes/RJ. Os prontuários das entrevistadas também foram analisados para fins de identificação dos intervalos de tempo entre os dois últimos preventivos, tipo de diagnóstico e origem institucional das usuárias.

As entrevistas visaram: a) à construção de um perfil socioeconômico; b) à identificação de limites e perspectivas de acesso relativo à marcação e realização de consultas e exames e à realização de tratamento; c) ao reconhecimento dos tipos de limites vivenciados; d) ao registro de sugestões para a melhoria no atendimento de ginecologia no CRTM e/ou dos demais serviços de saúde utilizados pelas mulheres para fins de saúde ginecológica.

A identificação das usuárias ocorreu a partir do livro de registro do setor de serviço social - responsável pelo acolhimento e primeiras orientações relacionadas ao acesso ao tratamento - no qual são registrados os nomes, endereços e telefones das usuárias. Todas as usuárias com resultado de exame preventivo alterado passam necessariamente por esse setor.

Assim, foram selecionadas para a participação na pesquisa 100 usuárias do CRTM em 2016, com idades variadas e locais de residência em diversos pontos do município - bairros centrais e periféricos e localidades rurais. O convite e o agendamento para entrevista foram efetivados via telefone com 60 usuárias, uma vez que as demais não atenderam a ligação após três tentativas ou não puderam participar por motivos relativos aos cuidados com a família ou por não disporem de tempo devido ao trabalho. Compareceram à entrevista 37 usuárias, ou seja, 61,7% das usuárias convidadas.

A entrevista foi realizada mediante esclarecimentos relacionados à pesquisa, assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e de Autorização para acesso aos prontuários, em consideração às diretrizes éticas referentes a pesquisas que envolvam seres humanos, previstas nas Resoluções do Conselho Nacional de Saúde, 466/2012 e 510/2016. (BRASIL, 2012; BRASIL, 2016).

3 Resultados e discussão

3.1 Perfil socioeconômico das Mulheres Entrevistadas

As usuárias entrevistadas eram preponderantemente casadas ou viviam em união estável (59,4%), e todas, independentemente do estado civil, com vida sexual ativa; multíparas, ou seja, com dois filhos ou mais (59,4%), mas concentradas em 01 a 03 filhos (75,7%); com nível de escolaridade condizente com até ensino fundamental completo (54%); e, pertencentes à faixa etária 35 – 44 anos (43,3%), com 86,5% delas inseridas na faixa etária alvo da política de controle do CCU, ou seja, 25 – 64 anos (INCA, 2016) (Tabela 1).

Tabela 1.

Faixa etária, estado civil, escolaridade e número de filhos das mulheres entrevistadas

Fonte: Elaboração das autoras* Proporções aproximadas

Em sua maioria, as entrevistadas exerciam atividades remuneradas (56,7%) atuando como proprietária de lanchonete, comerciária, comerciante autônomo (42,9%), doméstica, diarista, cozinheira em restaurante, auxiliar de serviços gerais (42,9%), técnico de enfermagem, professora de ensino fundamental (14,2%). As usuárias que não exercem atividade remunerada eram majoritariamente do lar (93,7%) (Tabela 2).

As usuárias que possuíam renda individual – 23 mulheres – concentraram-se em duas faixas de renda: mais de ½ a 1 salário mínimo, e mais de 1 a 2 salários mínimos; que em conjunto correspondeu à renda de 73,9% dessas mulheres. Em relação à renda familiar, a faixa de renda de mais de 1 a 2 salários mínimos preponderou (13 - 35,2%), seguida por faixas de mais de 2 a 3 salários mínimos (8 - 21,6%) e mais de ½ a 1 salário mínimo (7 - 18,9%). Desse modo, a renda familiar da maioria das mulheres (75,7%) ficou na faixa de ½ a 3 salários mínimos, na qual pode ser observada a influência do estado civil (casadas ou em união estável). A renda per capita que preponderou, calculada pelo máximo de renda possível, foi de mais de ½ a 1 salário mínimo (18 - 48,6%), seguida por até ½ salário mínimo (13 - 35,2%) (Tabela 2). Aproximadamente 83,8% das usuárias possuíam renda per capita de até 01 salário mínimo, com parte delas em situação de indigência e pobreza, pois segundo o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), indigente é “o grupo populacional com renda de até um quarto do salário mínimo domiciliar per capita; e [...] pobres, o grupo com renda de até meio salário mínimo domiciliar per capita” (IPEA, 2005, p.60).

A maioria das mulheres (62,2%) possuem residências próprias, seguidas pelas cedidas ou em conjunto com familiares (21,6%). Em termos de benefícios previdenciários, três mulheres os usufruem, sendo duas “do lar” e uma que exercia função de doméstica (Tabela 2). Esses aspectos elevam a condição econômica familiar das usuárias que os possuem.

Tabela 2.

Perfil socioeconômico das mulheres entrevistadas, em 2016

Fonte: Elaboração das autoras

Desse modo, as usuárias entrevistadas em geral possuem perfil socioeconômico condizente com baixa renda familiar, poucos anos de estudo, com companheiro fixo e com vida sexual ativa, independentemente do estado civil, sendo multíparas. Além disso, parte significativa das entrevistadas (43,3%) não possuía renda própria, sinalizando grande dependência financeira do parceiro. Esse perfil majoritário, embora referente apenas a mulheres com preventivos alterados ainda a serem investigados, possui sintonia com os segmentos vulneráveis ao CCU, como sinalizado pela literatura (INCA, 2017).

3.2 Acesso à investigação diagnóstica e tratamento referente ao câncer do colo do útero

O CRTM, no município de Campos dos Goytacazes/RJ, é uma unidade de saúde antiga no município e sua existência é de conhecimento amplo pela população. Atende mulheres que o procure voluntariamente para acompanhamento ginecológico ou de pré-natal, incluindo mulheres com HIV-Aids associado ao HPV, acompanhadas, concomitantemente, pelo Programa Municipal DST/Aids/Hepatites Virais. Também é referência para investigação diagnóstica e tratamento de exames Papanicoloau alterados pertencentes a usuárias atendidas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). Nesse sentido, a origem institucional das usuárias entrevistadas foi, preponderantemente, as UBSs (43,3%), seguidas pelas oriundas de clínicas/consultórios particulares, “social” ou ex-plano de saúde (24,3%); do CRTM (16,2%); do Hospital Escola Álvaro Alvim (HEAA)/SUS (8,1%); do posto do servidor e PrevCampos (5,4%); e, do programa municipal DST-Aids (2,7%). A presença de usuárias oriundas do HEAA – referência em ginecologia no município – ocorreu devido a um defeito no aparelho desse hospital.

A consulta para investigação diagnóstica referente ao câncer do colo útero no CRTM para todas as usuárias entrevistadas foi agendada para até 30 dias após a procura pelo serviço, de posse do exame alterado e/ou com encaminhamentos em mãos, sendo, no entanto, comum o prazo de até 15 dias. Nesse sentido, a grande maioria das usuárias (94,6%) declarou não haver dificuldades para marcação de consulta no CRTM. Apesar disso, duas usuárias (5,4%) relataram vivenciar dificuldades referentes a barreiras social e subjetivo-cultural (Quadro 1).

Quadro 1.

Barreiras de acesso aos serviços de saúde, segundo usuárias com preventivos alterados, em Campos dos Goytacazes/RJ

Fonte: Elaboração das autoras

A investigação envolveu, de acordo com as especificidades do caso, repetição de preventivos, colposcopias e biopsias, o que justifica o breve espaço de tempo entre os últimos preventivos, para a maioria das usuárias. O tempo entre a realização dos dois últimos preventivos de mulheres entrevistadas que tinham realizados ao menos dois exames na vida foi, majoritariamente, de até seis meses (58,8%), seguido por de seis meses a um ano (29,4%) (Tabela 3). Portanto, o seguimento de preventivos alterados ocorreu em sintonia com as Diretrizes Brasileiras para Controle do Câncer do Colo do Útero, que preveem, de acordo com o tipo de alteração e com a idade da mulher, repetição de preventivo com 03 meses, 06 meses ou 01 ano (ADAY; ANDERSEN, 1974).

No que se refere ao retorno ao médico para mostrar exames no CRTM, a grande maioria (32- 86,5%) o fez sem dificuldades, mas 05 usuárias (13,5%) vivenciaram dificuldades atribuídas à realização dos exames, sendo que três mencionaram barreiras organizacionais, uma barreira social e uma barreira subjetiva (Quadro 1).

Os resultados do penúltimo e do último exame Papanicoloau registram proporções significativas de HPV (acima de 40%) e de suspeita lesão/lesão do colo do útero, 25% e 42,3%, respectivamente. Neste último resultado, as suspeitas de lesão reduziram e as lesões aumentaram, o que sinaliza o agravamento da enfermidade e/ou a concomitante relevância do seguimento realizado, alcançando um diagnóstico aprimorado dos casos. Ainda vale ressaltar a presença de três mulheres, entre as que compareceram para entrevista, que fizeram um único exame ‘preventivo’ na vida no qual receberam resultados alterados, o que demarca a necessidade da manutenção de ações educativas sobre o tema e de busca ativa, a ser desenvolvida por profissionais de saúde (Tabela 3).

Para a maioria das mulheres entrevistadas (51,4%), foi indicado tratamento. No penúltimo resultado de preventivo obtido, preponderou a indicação exclusiva de medicamentos (89,5%), seguida de curetagem ou cauterização (10,5%). No último resultado de preventivo, mesmo mantendo a preponderância da indicação exclusiva de medicamentos (57,9%), houve uma maior proporção de cirurgias (36,8%) e uma indicação de tratamento oncológico, o que sinaliza para a realização de seguimento pela equipe de profissionais de saúde do CRTM. Sobre o último exame, ainda vale ressaltar que houve um número significativo de resultados ainda não disponibilizados até o momento da entrevista (35,1%), em virtude do pouco tempo transcorrido desde sua realização ou demora na elaboração de laudos (Tabela 3).

Tabela 3.

Acesso a serviços de controle do câncer do colo do útero, por mulheres com preventivo alterado, em Campos dos Goytacazes

Fonte: Elaboração das autoras

Todas as usuárias que precisaram usar medicamentos relataram ter realizado o tratamento sem dificuldades, tendo adquirido via pagamento de próprio bolso ou via farmácia do CRTM gratuitamente. Entre as usuárias que precisaram de cirurgia, duas (28,6%) relataram ter realizado o tratamento sem dificuldades e outras cinco usuárias (71,4%) ainda não tinham efetivado o tratamento indicado. Entre estas últimas, duas estavam com cirurgia agendada ou já haviam realizado exames pré-cirúrgicos e três usuárias lidavam com limites organizacionais. Assim, os limites de acesso a serviços de saúde estiveram relacionados à necessidade de uso de serviços hospitalares para tratamento, de modo articulado ao atendimento no CRTM.

A marcação de consultas no CRTM, como anteriormente mencionado, ocorreu sem dificuldades para grande parte das usuárias entrevistadas. Entretanto, indo além do CRTM, parte significativa das entrevistadas (16 - 43,3%) relatou vivenciar dificuldades de acesso a consultas e/ou exames nas UBS e uma usuária referiu-se ao limite de acesso a consultas ginecológicas no Hospital Escola Álvaro Alvim/HEAA. (Quadro 1).

Não especificamente acerca do CRTM, mas em geral, o controle do CCU, segundo as usuárias, foi permeado por dificuldades de âmbito subjetivo-cultural e social (Quadro 1).

Sugestões para melhorar o atendimento frente ao controle do CCU foram proferidas por 25 usuárias (67,6%). Entre as demais usuárias (12 - 32,4%) que nada sugeriram, sete alegaram satisfação com o atendimento. As sugestões referiram-se ao atendimento no CRTM, nas UBS e nos hospitais (Quadro 2). Além dessas sugestões, uma usuária deixou um conselho às mulheres, enfatizando a importância das mulheres irem aos serviços de saúde ginecológica, como expressa sua fala: “As pessoas que nunca foram deveriam ir. [...]. Às vezes acha que não tem nada e tem”. (usuária TP)

Quadro 2.

Sugestões de aprimoramentos em unidades de saúde, apresentadas por usuárias do Centro de Referência e Tratamento da Mulher (CRTM), em Campos dos Goytacazes/RJ

Fonte: Elaboração das autoras

Desse modo, o acesso ao CRTM para investigação de Papanicolaou alterado foi, em grande maioria, efetivado. No entanto, parte das mulheres que necessitaram de tratamento em âmbito hospitalar e/ou UNACON vivenciou limites de acesso.

4 Conclusão

Este estudo mostrou que o acesso ao controle do CCU é permeado por barreiras organizacionais, informacionais, sociais, subjetivas e culturais, seja referente às UBS, aos ambulatórios de ginecologia/hospital, às Unidades de Alta Complexidade em Oncologia (UNACONs) ou ao CRTM, em distintas proporções.

O acesso às UBS mostrou-se bastante difícil, havendo dificuldades no agendamento de consultas, na obtenção de resultados de exames, no atendimento de profissionais da recepção e na obtenção de medicamentos gratuitos. O acesso ao ambulatório de ginecologia em hospital, também foi marcado por dificuldades de agendamento e realização de consultas.

O acesso ao CRTM para mulheres que procuram consultas e exames Papanicolaou de rotina possui limites relacionados ao agendamento de consultas e obtenção em até trinta dias de resultados de exames. No entanto, o acesso ao CRTM para mulheres com resultado de preventivo alterado foi garantido para todas as usuárias entrevistadas em tempo breve, não ultrapassando 30 dias. A investigação diagnóstica de lesões precursoras do CCU foi efetivada em acordo às Diretrizes Brasileiras de Controle ao Câncer do Colo do Útero.

O tratamento indicado foi realizado sem dificuldades pela maioria das usuárias entrevistadas. As dificuldades para efetivar o tratamento, quando existentes, remeteram à articulação com a atenção hospitalar, incluindo cirurgias e/ou tratamento oncológico, o que sinaliza a presença de fragilidade na garantia da integralidade da atenção à saúde.

Referências

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Notas de autor