INTRODUCCIÓN

El SARS-CoV-2 (por sus siglas en inglés - severe acute respiratory síndrome coronavirus 2), como fuera designado por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus, es el agente causal de la actual pandemia. La enfermedad causada por el SARS-CoV-2 fue designada oficialmente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como Coronavirus disease 2019 (COVID-19)(1). En diciembre de 2019 fueron diagnosticados con neumonía de origen desconocido un grupo de pacientes en Wuhan, provincia de Hubei en China. El 11 de marzo de 2020, la OMS declaró como pandemia a la COVID-19(2, 3, 4).

Hasta el 23 de junio se reportan 185 países con casos de COVID-19. La región de las Américas reporta 4 millones 512 775 casos confirmados, el 49,79 % del total de casos reportados en el mundo, con 226 445 fallecidos para una letalidad de 5,02 %. Al cierre del 23 de junio, Cuba reportó un nuevo caso de COVID-19, para un acumulado de 2 319 personas positivas al SARS-CoV-2 y no se lamentó ningún fallecido. Cuba acumula 157 387 muestras realizadas y 2 319 positivas (1,5 %). Se acumulan 85 fallecidos para una letalidad de 3,66 %, dos evacuados y 2 130 pacientes recuperados (91,9 %). La Habana mantiene la mayor tasa de incidencia con 5,06(5).

La mayoría de las personas confirmadas con la enfermedad muestran síntomas leves dados por fiebre, tos, dolor de garganta. Otro grupo de pacientes sufren de manifestaciones más severas que evolucionan hacia el distress respiratorio. En particular, los pacientes mayores y con comorbilidades asociadas son los que están más propensos a evolucionar de esta forma; personas con enfermedades respiratorias crónicas, con afecciones cardíacas, individuos inmunocomprometidos o personas de cualquier edad con obesidad grave(3, 4).

Los pacientes con cáncer son más susceptibles a las infecciones virales que los que no lo tienen, posiblemente debido al estado de inmunosupresión causado tanto por el cáncer como por los tratamientos, como la quimioterapia o la cirugía. El cáncer constituye una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo y en Cuba, es la segunda causa de muerte(1).

El cáncer de pulmón es la neoplasia maligna de carácter mortal más frecuente. Se presenta habitualmente entre los 40 y 70 años de edad. Los tumores del pulmón pueden ser clasificados como primarios o secundarios, malignos o benignos, endobronquiales o parenquimatosos. Se presenta usualmente en pacientes fumadores, con manifestaciones respiratorias que aparecen o se agravan de forma aguda y que constituyen síntomas de alarma, pero en otras ocasiones, su evolución clínica es algo silente(6, 7, 8, 9).

El manejo exitoso del cáncer de pulmón requiere visitas frecuentes al hospital y admisión para investigaciones, radioterapia, quimioterapia, entre otros. En el transcurso de muchas semanas, esto añadido a la inmunosupresión y el mal estado funcional y estructural de los pulmones, supone un gran riesgo a la infección por SARS-CoV-2(10, 11, 12, 13, 14, 15). Por lo tanto, el manejo del cáncer de pulmón durante la crisis COVID-19 es una tarea difícil y se deben tomar todas las medidas necesarias para proteger tanto al paciente como al personal.

El objetivo trazado fue caracterizar el manejo terapéutico de los pacientes con cáncer de pulmón durante la pandemia por COVID- 19.

Se realizó una búsqueda de información en las bases de datos PubMed, SciELO, LILACS, Cochrane Library y Web of Science de artículos publicados sobre COVID-19 y pacientes con cáncer de pulmón hasta junio de 2020. Se emplearon los términos COVID-19, coronavirus, SARS-CoV-2, cáncer de pulmón y neoplasia de pulmón y sus traducciones en inglés: coronavirus disease 2019, coronavirus, SARS-CoV-2, lung cancer, lung neoplasia. Además, se agregaron otros artículos y libros que aportaron elementos necesarios para el desarrollo del artículo; empleándose 30 referencias.

DESARROLLO

Riesgo de COVID- 19 para pacientes con cáncer.

Según datos obtenidos por Liang y col.(16), existió mayor incidencia de COVID-19 en pacientes con cáncer que en la población general. En el estudio, la mitad de los pacientes con cáncer tenían un curso de enfermedad de más de 4 años, lo que indica que una proporción sustancial de estos pacientes podrían ser clínicamente curados. Por lo tanto, cualquier conclusión que generalizan a todos los pacientes con cáncer debe ser interpretado con precaución. De 18 pacientes con cáncer, 13 tenían antecedentes de resección quirúrgica; el prolongado efecto inducido por la cirugía, incluyendo inmunosupresión. Por tanto, la comparación de pacientes con COVID-19 e historia quirúrgica con y sin cáncer sería de interés.

Xu y col.(17) informaron que los pacientes con cáncer están propensos a eventos graves de COVID-19 (requieren ventilación invasiva o llegarán a la muerte). La evidencia indica que la inflamación abrumadora y el pulmón asociado a la tormenta de citoquinas producen lesiones que podrían predisponer a estos graves acontecimientos en pacientes con COVID-19.

Chen y col.(4) explica que una de las posibles razones para la susceptibilidad y el pronóstico de pacientes con cáncer y COVID- 19 es la mayor tendencia al hábito de fumar. Se ha demostrado que el tabaco aumenta significativamente la expresión génica de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2), facilitando la unión del virus a su receptor, lo cual podría explicar la elevada susceptibilidad a COVID-19 en fumadores(11).

Xia y col.(18) señalaron que el tabaco, por ser la principal causa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se ha identificado como un factor de riesgo independiente en los casos de COVID-19. Los pacientes fumadores por todo lo expresado anteriormente presentan mayor riesgo de complicaciones y peor pronóstico tanto para COVID- 19 como cáncer, por eso son considerados de forma independiente.

Manejo terapéutico del cáncer de pulmón durante la pandemia de COVID- 19

Chen y col.(4) señalaron que la broncoscopía sigue siendo una herramienta de diagnóstico importante en pacientes con cáncer de pulmón, pero como procedimiento generador de aerosoles, podría suponer un alto riesgo de infección al personal sanitario cercano. Por lo tanto, la preparación cuidadosa y precauciones por parte del personal es importante; la broncoscopía electiva debe ser aplazada, se debe medir la temperatura y pedir la historia de los viajes y contactos del paciente antes del procedimiento, y realizar la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR, por sus siglas en inglés) para SARS-CoV-2 antes del procedimiento tanto como sea posible.

En la primera etapa la cirugía es un tratamiento definitivo para la etapa temprana del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP)(4). Chen y col.(13), señalaron en su estudio que el retraso de la cirugía debido a la pandemia de COVID-19 puede afectar significativamente el pronóstico de los pacientes con cáncer de pulmón en este estadío; por lo que sugiere que la cirugía para pacientes con cáncer de pulmón precoz debe ser llevada a cabo tan pronto como sea posible una vez que están completamente descartados de la infección por SARS-CoV-2.

Yang y col.(20) señalaron que si hay algún síntoma sospechoso de COVID-19 en los pacientes, debe realizarse detección de ARN de SARS-COV-2 para descartar la infección antes de la cirugía. Para pacientes con tratamiento adyuvante después de la cirugía de cáncer de pulmón recomienda ampliar adecuadamente el intervalo entre la terapia adyuvante y la cirugía durante el brote de COVID-19. Señala el tratamiento adyuvante con gefitinib de menor riesgo de mielosupresión en comparación con el de vinorelbine más cisplatino(17, 18).

Chen y col.(4) y Arrieta y col.(21) en sus estudios plantean que para el tratamiento en etapa avanzada se establecieron pautas para pacientes con CPCNP avanzado durante la epidemia. Se indicó que la infección debería tratarse primero en pacientes con COVID-19 y toda la terapia anticancerígena debe interrumpirse para pacientes graves; para pacientes con estado leve y moderado se puede continuar o suspender la terapia dirigida; la quimioterapia e inmunoterapia no se recomienda.

Guckenberger y col.(23) recomendaron en su estudio para los pacientes luego del tratamiento de COVID-19, iniciar el tratamiento dirigido 2 semanas después de curada la neumonía. La quimioterapia, inmunoterapia y antiangiogénesis intravenosa recomiendan que se inicie después de 4 semanas a partir de erradicada la neumonía. Para pacientes con COVID- 19 y CPCNP avanzado, se recomienda la terapia antitumoral de rutina. Por tanto, la terapia antitumoral no varía en casos avanzados de cáncer de pulmón de células no pequeñas.

Los síntomas y las características de imagen de neumonía intersticial causada por inmunoterapia son bastante similares a las de la neumonía por COVID-19(26). De ahí la importancia de distinguir la neumonía intersticial inducida por inmunoterapia de la que es producida por COVID- 19.

Luo y col.(22) y Moujaess y col.(24) señalan que el hecho de que la COVID-19 ha sido generalizada en el mundo, es difícil para distinguir con precisión la neumonía causada por inmunoterapia de la causada por el coronavirus sólo con la historia epidemiológica. Afirman que el RT-PCR para el SARS-COV-2 debe realizarse activamente en estos pacientes y la inmunoterapia debe llevarse a cabo con precaución en el período epidémico especial para evitar este problema. En su lugar, si la neumonía es leve, simultáneamente el tratamiento con EGFRTKIs (Inhibidores de la tirosina quinasa de crecimiento epidérmico) y el tratamiento antiviral pueden ser seguros para los pacientes infectados con COVID-19.

Mazzone y col.(25) en su estudio hablaron acerca de un paciente con CPCNP que fue tratado con Kaletra (lopinavir/ritonavir) y osimertinib al mismo tiempo después del diagnóstico de la infección leve por COVID-19; dos semanas después la neumonía se curó y el tumor se mantuvo estable. Tian y col.(26) y Wang y col.(15) señalan en el ensayo aleatorizado que evalúa la eficacia de lopinavir/ritonavir que en pacientes con infección confirmada por SARSCoV-2, no hay diferencia en el tiempo de mejora clínica entre lopinavir/ritonavir y el tratamiento estándar. Se sugiere que la combinación de lopinavir/ritonavir con osimertinib da lugar a un aclaramiento virológico y un tumor estable.

Luo y col.(22) y Xu y col.(27) señalan que el cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) progresa rápidamente, y la mediana tiempo de supervivencia de los pacientes con etapa extensa de CPCP es de sólo 9 a 11 meses. El tratamiento retrasado liderará la progresión del tumor y peor pronóstico en pacientes con CPCP en estadio extenso. Shankar y col.(9) y Dingemans y col.(10) afirman que para pacientes con CPCP en estadío extenso, la quimioterapia regular se debe realizar en hospitales locales bajo la premisa de excluir COVID- 19.

Leung y col.(11) afirmaron que, si la enfermedad progresa, los regímenes de quimioterapia pueden ajustarse según la afección, y el anlotinib oral también es una opción en China, que ha sido aprobada por la Administración Nacional de Productos Médicos sólo en China como una tercera línea o más allá de la terapia para SCLC basado en los resultados del ensayo clínico de fase II (ALTER 1202)(4).

Detección de la COVID-19 en pacientes oncológicos durante su admisión en instituciones hospitalarias

Tian y col.(26) en su estudio señala que, en la etapa temprana de la epidemia, la infección cruzada en el hospital es de mayor riesgo para los pacientes y los trabajadores médicos. El síntoma más común de COVID-19 es fiebre y como consecuencia, se debe desarrollar un proceso de detección de admisión de acuerdo con este síntoma. Afirma que las pruebas de temperatura se deben realizar en las entradas del hospital, la clínica ambulatoria y los pabellones. Para los pacientes que se preparan para ser admitidos, la rutina de análisis de sangre y tomografías computarizadas de alta resolución del tórax es obligatoria. Las pruebas de ácido nucleico por virus COVID-19 e IgM/G ELISA (enzimoinmunoanálisis de adsorción) se llevarán a cabo para pacientes con sospecha de neumonía en imágenes por tomografía computarizada. Los casos confirmados deben ser trasladados al hospital designado y los pacientes excluidos de COVID-19 recibirán tratamiento antitumoral.

Como la infección por COVID-19 puede cursar de forma asintomática, actualmente el RT-PCR debe llevarse a cabo para todos los pacientes con exposición potencial e historia clínica sugerente incluso sin síntomas respiratorios(29). Xie y col.(28) señala que en el cribado de infecciones por COVID-19 que, la sensibilidad de detección del SARS-COV-2 por RT-PCR no era lo suficientemente alto. En el estudio se afirma que la sensibilidad de un solo hisopo respiratorio fue del 70 % y puede aumentar al 94 % con una segunda prueba, y al 98 % con una tercera. Por lo tanto, la repetición de las pruebas puede ser importante y necesaria para hacer un diagnóstico de COVID-19. En caso de mala detección, los hallazgos en la tomografía axial computarizada de tórax (TAC) son de gran valor para el diagnóstico precoz de COVID-19.

Según National Lung Screening Trial Research(30) la Tomografía Axial Computarizada (TAC) es de gran importancia para diagnóstico precoz de COVID-19 de tórax por presentar una mayor sensibilidad. En la mayoría de los casos, la tomografía computarizada y la prueba de PCR se deben utilizar de forma conjunta para diagnóstico de COVID-19. Masjedi y col.(29) en su estudio realizado a 1014 pacientes con SARS-CoV-2, el 59 % de los cuales tenían RT-PCR positivo, mientras que el 88 % tuvo una tomografía computarizada positiva. La sensibilidad de la tomografía computarizada del tórax fue del 97 %, que es superior al de RT-PCR. Por lo tanto, en las pruebas de admisión de COVID-19 para pacientes con cáncer, se debe incluir la tomografía computarizada del tórax. Sin embargo, la exposición repetida de pacientes a la realización de tomografías computarizadas puede causar problemas graves en el futuro, incluyendo la carcinogénesis.

En el Ensayo Nacional de Detección de Pulmón (NLST, por sus siglas) de los EE.UU se evidencia que la tomografía computarizada de dosis baja (LDCT) puede reducir la mortalidad cáncer de pulmón, pues es una herramienta segura para su detección(28). Para aquellos pacientes cuyas imágenes no pueden excluir la COVID-19, se debe tomar más juicio sobre la base de los antecedentes, síntomas clínicos y resultados completos del hemograma (CBC). Los casos sospechosos deben aislarse y tratarse lo antes posible(29).

CONCLUSIONES

Los pacientes con cáncer pueden ser más susceptibles a la infección. El tratamiento de la neoplasia de pulmón se debe realizar con una serie de ajustes de acuerdo con el estado de la epidemia local para reducir el riesgo de progresión tumoral e infección por COVID-19. Es de vital importancia hacer énfasis en la prevención efectiva de la infección cruzada de COVID-19 y la disposición racional del tratamiento contra el cáncer pues a medida que la propagación de COVID-19 se controle de forma eficaz el trabajo médico volverá gradualmente al tratamiento contra el cáncer.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflicto de intereses

CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA

DADP se encargó de la conceptualización, metodología y administración del proyecto. DADP, ECRV y OLHG participaron en la redacción del borrador original, revisión y edición. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito.

FINANCIACIÓN

Los autores no recibieron financiación para el desarrollo del presente artículo

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