El SARS-CoV-2, causante de la COVID-19 y otras clases de coronavirus comparten características. Se unen a las células a través de la proteína estructural viral de espiga (S) que se adhiere al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) a partir de receptores virales. Este receptor se expresa también de forma amplia en los cardiomiocitos, los fibroblastos cardíacos y las células del endotelio coronario, pues constituye un regulador de la función cardíaca(7,8).

La ECA2 es una ectoenzima que favorece la conversión de angiotensina I a angiotensina II, se encuentra predominantemente a nivel pulmonar y en el endotelio vascular, aunque está presente en casi todos los tejidos del cuerpo(8,9).

Basado en lo expuesto anteriormente y en que la expresión de ECA2 es mayor en pacientes en tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y/o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) y a que esta expresión aumentada proporciona más receptores potenciales al SARS-CoV-2; se ha planteado la hipótesis de que los pacientes hipertensos o con otras afecciones cardiovasculares que requieren tratamiento con IECA/ARA tienen un mayor riesgo de desarrollar formas severas de COVID-19(8,10,11).

Las sociedades científicas se han pronunciado sobre la conducta de continuar o no IECA y ARA en estos pacientes. La Sociedad Europea de Cardiología (ESCARDIO) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC), establecen que estos medicamentos previamente han demostrado en ensayos clínicos la disminución de la mortalidad y otros desenlaces fuertes en enfermedad cardiovascular. Hasta ahora no se dispone de evidencia contundente que indique la necesidad de suspender estos fármacos en pacientes con COVID-19 (9,11). A consideración de los autores, no se debe suspender el empleo de este fármaco, salvo en situaciones en que sea necesario, pues se perdería la protección terapéutica que brindan al sistema cardiovascular.

En entre las teorías relacionadas a la lesión cardiaca está la tormenta de citoquina (citocina) y su efecto que conlleva el fallo de órganos, desencadenada por una respuesta desequilibrada por las parte de las células T ayudadoras tipo 1 y 2, síndrome de activación macrofágica einducción de una inflamación incontrolada(9).

La tormenta de citoquinas, o también síndrome de liberación de citoquinas, resulta de la liberación de grandes cantidades de citoquinas proinflamatorias (interleuquina [IL]-1b, IL-6, IL-10, IL-12; interferón [IFN]-alfa, IFN-gamma, TNF-alfa o TGF-beta) y quimioquinas (CCL2, CCL3, CCL5, CXCL8 o CXCL10) por células inmunoefectoras, como por ejemplo macrófagos activados por la infección por SARS-CoV-2 que dan lugar al síndrome de activación macrofágica (SAM)(12,13).

El SAM o también conocido como linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (sHLH), produce sobreproducción de IL-1β, que se efectúa mediante la estimulación de TLR por ferritina y HMGB1, y por el efecto autocrino per se de IL-1β sobre IL-1R a nivel de los macrófagos. Esta estimulación conduce a una tormenta de citocinas y la liberación de CD-163 de la membrana celular de los macrófagos. Las citocinas sobre producidas estimulan una mayor producción de ferritina por el hígado y la disfunción hepática, mientras que IL-1β conduce a la sobreproducción de IFNγ por las células natural killer (NK), lo que conduce a la hemofagocitosis provocando fiebre, liberación exagerada de citosinas, citopenias e hiperferritinemia y en aproximadamente en la mitad de los enfermos provoca afectación pulmonar, incluido el ARDS(12,13,14).

Esta secuencia de eventos que conlleva un estado hiperinflamatorio sistémico descontrolado y a la hipoxemia, debida a disfunción pulmonar, provoca daño secundario las células miocárdicas y su correspondiente lesión cardiaca aguda(12).

Esta tormenta de citocinas unida a los trastornos de la coagulación relacionados con la trombogenicidad, tiene claras implicaciones cardiovasculares que, evidentemente, repercuten en el pronóstico de los pacientes con COVID-19(15).

Dentro de esta respuesta inmunitaria masiva, los linfocitos, macrófagos y neutrófilos ejercen sus potentes funciones proinflamatorias y ocasionan mayor daño sobre el endotelio vascular y las células epiteliales alveolares, lo que produce una trombosis microvascular que en las últimas etapas del SDRA puede extenderse localmente en el pulmón y a la microvasculatura de otros órganos como corazón, cerebro y riñón(14,15).

Aún no se disponen de metaanálisis ni revisiones sistemáticas sobre afectaciones cardiovasculares por la infección de COVID-19, sin embargo, se ha reportado la existencia de antecedentes de enfermedades cardiovasculares como factor de riesgo(16).

Los estudios han demostrado que los adultos mayores con comorbilidades tienen más probabilidad de infectarse con el SARS-CoV-2, especialmente aquellos con hipertensión, enfermedad coronaria o enfermedad tromboembólica. Este mismo grupo de pacientes con enfermedad cardiovascular previa, tienen más probabilidades de desarrollar síntomas graves; por lo tanto, presentan mayor riesgo de fallecer por COVID-19(11,16).

Los pacientes con enfermedad coronaria (EC) o con factores de riesgo potenciales para su desarrollo, presentan un riesgo elevado de síndrome coronario agudo en el contexto de procesos infecciosos agudos. Esto puede obedecer a dos factores fundamentales: al aumento de la demanda miocárdica de oxígeno secundaria al proceso infeccioso, que condiciona isquemia o infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST), y al efecto de las citoquinas circulantes asociadas al proceso inflamatorio, que puede inducir la no estabilización o ruptura de placa aterosclerótica preexistente. De manera similar, los pacientes con falla cardíaca son proclives a descompensación hemodinámica inducida por el estrés hemodinámico secundario al proceso infeccioso(16,17).

Los pacientes con síndrome coronario agudo que están infectados con SARS-CoV-2 a menudo tienen un mal pronóstico debido a que en estos pacientes la reserva funcional cardíaca puede reducirse debido a isquemia y necrosis miocárdica, inflamación, choque, hipoxemia grave e hipertensión pulmonar hipóxica; observándose una mayor frecuencia de insuficiencia cardíaca, llevando a un deterioro repentino de la condición de estos pacientes(17).

En el estudio realizado por Huang y col.(16) se reportó un 12 % de afectación aguda del corazón, dada la presencia de nuevas alteraciones electrocardiográficas o ecocardiográficas y en todos estos casos se evidenció una elevación de las troponinas cardíacas (Tn). Además un 23 % de los pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares requirieron necesidad de cuidados intensivos.

Otro estudio(17) declara que un 50 % de los pacientes confirmados fallecidos antes de 14 días, presentaban una enfermedad cardiovascular. Shi y col.(18) informaron la importancia de la lesión cardíaca en la mortalidad por COVID-19 en 416 pacientes hospitalizados con COVID-19, de los cuales 57 murieron. En estos pacientes, el 10,6 % tenía enfermedad coronaria, el 4,1 % tenía insuficiencia cardíaca y el 5,3 % tenía enfermedad cerebrovascular.

Las afectaciones cardiovasculares asociados a la infección por un coronavirus han sido reportadas en epidemias anteriores no relacionadas con el SARS-CoV-2, dentro de ellas destacan la miocarditis, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio y arritmias(19).

La miocarditis puede ser causada por una amplia variedad de virus. Con el advenimiento de las técnicas virológicas y moleculares se ha demostrado que los adenovirus, los en especial terovirus y los parvovirus se encuentran entre los microorganismos infecciosos que se identifican con más frecuencia en la miocarditis. No obstante, los pacientes con la COVID-19 pueden llegar a presentar manifestaciones cardiovasculares(19, 20).

El síndrome respiratorio agudo severo CoV-2 parece afectar el miocardio y causar miocarditis. Los casos de autopsia esporádica sugieren infiltración de miocardio por células inflamatorias mononucleares intersticiales. Paralelamente, se han notificado casos de miocarditis grave con función sistólica reducida después de COVID-19. Los estudios de biomarcadores cardíacos sugieren una alta prevalencia de lesión cardíaca en pacientes hospitalizados(8,20).

Estudios realizados en Wuan(12,17), reportaron evidencia en un 28 % de lesión aguda del miocardio (definida como troponina T elevada [TnT] mayor que el límite superior del percentil 99) en pacientes con niveles altos de TnT eran mayores, y predominó el sexo masculino con comorbilidades como hipertensión, enfermedad coronaria, miocardiopatía y enfermedad renal crónica.

Además también tenían recuentos elevados de leucocitos, de dímero D, proteína C reactiva, procalcitonina y péptidos natriuréticos pro-cerebrales N-terminales(15,17). Lo que sugería que los pacientes con un alto nivel de TnT muestran una mayor incidencia de complicaciones como SDRA y coagulopatía aguda.

Respecto a esto Chang y col.(22) reportaron que la presencia de dimero D y TnT elevada se asoció a tasas de mortalidad más alta; mientras que los pacientes sin TnT elevada, incluso en presencia de CVD, sugieren tener un menor riesgo de mortalidad durante la infección por SARS-CoV-2.

Se considera que la lesión miocárdica probablemente se asocia con miocarditis secundaria a la infección y/o isquemia miocárdica; constituyendo un factor agravante y de pronóstico negativo importante durante de la COVID-19.

El pronóstico de los pacientes con COVID-19 y choque no ha sido reportado sistemáticamente. En un estudio de 150 pacientes de dos hospitales en Wuhan, el estado de choque fue la causa de muerte en el 40 % de los casos, y podría deberse a miocarditis fulminante(22).

Se ha postulado que la respuesta inflamatoria sistémica y los cambios hemodinámicos asociados, son los probables desencadenantes de la rotura o erosión de las placas de ateroma en pacientes con enfermedad coronaria subyacente o sin ella, aumentando la incidencia de síndrome coronario agudo. Algunos de estos casos pueden presentarse con sintomatología superpuesta. Se ha reportado dolor torácico y cambios electrocardiográficos típicos en pacientes con arterias coronarias epicárdicas sin lesiones significativas que fueron positivos para COVID-19(14,22,23).

Es desconocido si el infarto de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) generado por el desbalance entre oferta/demanda en pacientes con ECV ha contribuido a las manifestaciones cardiovasculares en pacientes con COVID-19. Según Bonow y col.(24) estos eventos coronarios agudos podrían resultar del aumento en las demandas miocárdicas desencadenadas por la infección, y producen la lesión o el infarto de miocardio. Reporte de casos de pacientes positivos a COVID-19 con IMACEST no han sido publicados, aunque en estudios previos sobre influenza, se asoció su presencia con desarrollo de IMACEST(23,25).

Una estrategia de manejo diferente se ha propuesto para este tipo de pacientes, priorizando el aislamiento para evitar el contagio. En pacientes con IMACEST, estable y con menos de 12 horas de iniciado el dolor, se recomienda de primera elección la infusión de trombolíticos en habitación aislada, tratando de diferir la coronariografía hasta que el paciente se recupere de la infección. Mientras que, en aquellos pacientes inestables por su patología respiratoria, se sugiere tratamiento conservador en área de aislamiento(24,25).

Por otro lado, en el IAMSEST (estables), la realización de coronariografía no debe ser inmediata, y se recomienda tratamiento conservador inicial con paciente aislado, y diferir el estudio angiográfico hasta su recuperación(24).

En la fase inicial de contención (ausencia de transmisión comunitaria) la intervención de pacientes con IAMCEST y baja probabilidad clínica para COVID-19 se basará en las recomendaciones de protocolos institucionales vigentes previos a la pandemia. A menos de que se confirme un IMACEST o exista otra indicación diferente a la condición cardíaca, no hay evidencia para indicar antiagregantes o anticoagulantes en pacientes con infección por SARS-CoV2 y lesión miocárdica aguda(24).

A consideración de los autores, y debido a la alta probabilidad de pacientes con COVID-19 e infarto agudo de miocardio, el tratamiento del síndrome coronario agudo debe ser individualizado como se expresa en los protocolos cubanos.

La miocarditis viral aguda causada por el SARS-CoV-2, puede desencadenar una insuficiencia cardiaca aguda; sin embargo otras causas pueden estar asociadas. La complejidad de los mecanismos implicados en la fisiopatología de la COVID-19, en sus etapas más avanzadas, explican la disfunción ventricular, independientemente a la afectación directa del miocardiocito por el virus(13).

La hipoxia producida por el distrés respiratorio disminuye el aporte de oxígeno al miocardio, el que, a su vez, tiene elevadas las demandas de este gas por la estimulación simpática secundaria a la infección. Por otra parte, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica favorece al aumento de las citoquinas que tienen un conocido efecto depresor del miocardio dando lugar a insuficiencia cardiaca aguda(13).

Durante esta pandemia los estudios de seguimiento institucionales han descrito como una de las complicaciones mayores durante la hospitalización de los pacientes con la COVID-19 las arritmias(23, 26).

En un reporte de un estudio de cohorte de pacientes hospitalizados, las arritmias se presentaron en 16,7 % de los pacientes, aunque dicho reporte no especifica el tipo de arritmias. En este contexto de hipoxia, inflamación y desorden neurohormonal por la infección viral, es esperable la aparición de arritmias, en pacientes con o sin enfermedad cardiovascular(24,26).

En el estudio de Wang y col.(26) de 138 pacientes con diagnostico confirmado de COVID-19, 46 pacientes presentaron algún tipo de arritmia, aunque no se especificó el porcentaje de fibrilación auricular o arritmias ventriculares. El potencial arrítmico no solo se debe a la infección por coronavirus, también está relacionado con los tratamientos necesarios para el manejo del choque circulatorio.

El manejo del paciente con COVID-19 tiene que ser integral y debe cuidar las interacciones medicamentosas que pueden surgir por el tratamiento antiviral, por lo que se recomienda por parte de los autores, un adecuado uso y manejo de los medicamentos antivirales que pueden provocar arritmias y otras afecciones cardiovasculares para evitar el incremento de la mortalidad.

Pacientes infectados por COVID-19 tienen mayor riesgo de presentar tromboembolismo venoso. En un estudio realizado, por Tang y col.(27), con datos de 183 pacientes refieren haber encontrado los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia para coagulación vascular diseminada(CID) en el 71,4 % de los no sobrevivientes, y en el 0,6 % de los sobrevivientes. Solo se confirmaron el hallazgo a nivel de laboratorio, pues no se mencionó sangrado que indicara que hubo una CID manifiesta.

Los pacientes que presentan infección viral presentan riesgo de desarrollar sepsis asociada con disfunción orgánica. La sepsis está bien establecida como una de las causas de CID, pues cuando los monocitos y las células endoteliales se activan comienzan a liberar citoquinas después de la lesión; con expresión del factor tisular y factor von Willlebrand. La circulación libre de trombina, no controlada por los anticoagulantes naturales, puede activar las plaquetas y estimular la fibrinólisis(1,11,25).

Según el estudio en las últimas etapas de la neumonía por el nuevo coronavirus, los niveles de marcadores de fibrina (dímero D y FDP) se elevaron moderada o notablemente en todas las muertes, lo que sugirió una activación de la coagulación y una condición secundaria de hiperfribinolisis en estos pacientes. Se recomiendan para el tratamiento heparinas de bajo peso o no fraccionadas en lugar de anticoagulantes orales, dada la interacción farmacológica de éstos últimos(12,28).

Aunque no hay publicaciones de pacientes con cardiopatías congénitas afectados por la COVID-19 y no se puede asegurar que tengan mayor riesgo de contagio, sí existe el consenso de que aquellos con cardiopatías congénitas complejas deben ser considerados como enfermos de alto riesgo de complicaciones y mortalidad, debido a su conocida disminución de la reserva funcional; por eso, la prevención es primordial, y ante la presencia de síntomas o la sospecha de infección, debe priorizarse la realización de pruebas diagnósticas para garantizar las estrategias terapéuticas más oportunas(13).

Este es un grupo muy vulnerable, tanto los que se encuentran en lista de espera como aquellos ya trasplantados. Sólo se reportaron dos casos de COVID19 en pacientes trasplantados en China, uno leve y otro severo. Ambos continuaron con su terapia inmunosupresora, además de recibir altas dosis de esteroides, inmunoglubulina endovenosa y antibióticos; logrando rebasar la infección sin sufrir rechazo (29,30).

La Sociedad Española de Cardiología recomienda mantener inmunosupresión en casos leves, o suspensión por 48 horas. En casos moderados-severos considerar la suspensión de micofenolato/azatioprina y reducir niveles de anticalcineurínico, pudiendo aumentar dosis de corticoterapia o incluso administrar inmunoglobulinas(31).

Los principios generales de manejo para pacientes que presentan COVID-19 que desarrollan complicaciones cardiovasculares o que tienen alguna enfermedad cardiovascular preexistente son los mismos que para cualquier otro paciente sin COVID-19 según los protocolos establecidos(32). Sin embargo, algunos puntos importantes deben considerarse:

Los sistemas hospitalarios deben garantizar la preparación para tratar un gran volumen de pacientes con COVID-19, muchos de los cuales necesitarían atención en las UCI, UCIC y / o atención cardíaca aguda. Deben desarrollarse y ensayarse protocolos apropiados para el diagnóstico rápido, clasificación, aislamiento y manejo de pacientes con COVID-19 con complicaciones cardiovasculares(28,29).

Se debe hacer especial hincapié en evitar pruebas de diagnóstico injustificadas (por ejemplo, troponina cardíaca, ecocardiografía, etc.) en estos pacientes. Esto es necesario para minimizar los procedimientos diagnósticos/terapéuticos injustificados, lo que agotaría los recursos sanitarios(32).

El American College of Cardiology ha publicado un aviso que desalienta la medición aleatoria de biomarcadores cardíacos como las troponinas y los péptidos natriuréticos. Insta a todos los médicos a reservar estos ensayos para circunstancias en las que realmente contribuirían significativamente al manejo de los pacientes con COVID-19, empleando el método clínico como base del diagnóstico médico(33).

Se ha insistido firmemente en no suspender la terapia con IECA/ ARAII clínicamente indicada en los pacientes con afecciones cardiovasculares, en caso de que el paciente desarrolle COVID-19, debido que pudiera llevar de manera más rápida a los pacientes a empeorar(34).

Varios medicamentos antirretrovirales tienen interacciones significativas con los medicamentos cardíacos, que deben considerarse y realizarse una modificación de dosis adecuada. Medicamentos como la cloroquina, hidroxicloroquina y la azitromicina se utilizan como opciones terapéuticas, con base en evidencia preliminar. Se sabe que estos medicamentos prolongan el intervalo QT y se debe tener la debida precaución al prescribir estos agentes. Se sugiere garantizar un electrocardiograma diario para monitorear el intervalo QT, especialmente en pacientes con disfunción hepática o renal y en aquellos que reciben otro fármaco con potencial para prolongar el intervalo QT(33,35).

Cuba enfoca el manejo de estos pacientes de manera integral desde la prevención. Desde que se confirmó la presencia de la COVID-19 en la isla, se comenzó la implementación de un protocolo de actuación de alcance nacional que contribuye a su prevención, control, manejo de los casos; así como a la protección de los trabajadores de la salud y de la población; tomando como referencia las mejores evidencias científicas existentes.

No obstante, dada la novedad de esta enfermedad, el manejo de estos pacientes se encuentra en continua revisión y está sujeto a modificaciones según reportes clínicos, epidemiológicos y terapéuticos. El manejo de los pacientes, confirmados, sospechosos o con riesgo de la enfermedad nace desde la desde la atención primaria de salud, elemento que distingue al sistema de salud cubano del de otras naciones.