Esclerosis tuberosa, reporte de un caso

Tuberous sclerosis, a case report

*Autor para correspondencia: elysmaria98@gmail.com

El complejo esclerosis tuberosa (CET) o esclerosis tuberosa (ET) es un trastorno multisistémico crónico que presenta un patrón de herencia autosómico dominante.(1) Fue descrita por primera vez por Bourneville, en 1880.(2) Sus estudios fueron post mortem, pues realizaba autopsias a aquellos pacientes que sufrían de convulsiones y retraso mental, donde pudo identificar características de la enfermedad. Además, identificó áreas escleróticas en el cerebro, tumores amarillentos en los riñones y múltiples tumores blanquecinos en los ventrículos laterales.(3)

El nombre de esclerosis tuberosa se compone la palabra latina tuber (crecimiento en forma de raíz) y la palabra griega skleros (duro), para referirse a las lesiones gruesas y firmes llamadas túberes.(4) La esclerosis tuberosa es una enfermedad genética hereditaria, autosómica dominante; los genes involucrados son el TSC1 en el locus génico 9q34 (que codifica hamartina) o TSC2 (codificación de tuberina) el locus génico 16p13.(2)

La severidad de los síntomas y complicaciones determinan el pronóstico en estos pacientes; sobre todo se hace más sombrío si existe afectación renal y del sistema nervioso.(5)El complejo de esclerosis tuberosa es una enfermedad rara en el contexto de la comunidad científica, y se presenta con una incidencia estimada de 1 entre 6 000 a 10 000 nacidos vivos, a nivel mundial.(6)

En América Latina no existen muchos registros sobre la prevalencia, aunque se han documentado algunos reportes, como es el caso de Brasil, donde se estima una incidencia de 1 por 10 mil a 50 mil nacidos vivos. En Costa Rica se registró una prevalencia de 3,09 pacientes por cada 100 000 nacidos vivos.(7) En Cuba la evidencia de ET es escasa debido a la baja incidencia de la enfermedad; específicamente en la provincia de Villa Clara la incidencia es baja, hasta el momento.

Paciente femenina de tres años de edad, de piel blanca que acude a cuerpo de guardia del Hospital Pediátrico Provincial “José Luis Miranda”, en el municipio Santa Clara, por presentar falta de atención y dolores de cabeza, referidos por la madre. Al analizar los antecedentes patológicos familiares, un hermano menor tiene diagnóstico de esclerosis tuberosa.

En estos momentos la paciente presenta episodios sincopales desde hace aproximadamente tres meses, que duran alrededor de siete minutos en número de dos veces al día, casi diariamente. Se acompaña de sudoraciones profusas y dolor de cabeza; también ha presentado déficit de atención, por lo que es traída a cuerpo de guardia para su estudio y tratamiento.

Al examen físico se encontró en la piel cuatro lesiones tipo máculas hipocrómicas múltiples de borde romo y agudo en forma de hoja de fresno, distribuidas en la espalda, con un tamaño de 5,2 mm (figura 1) y extremidades, con tamaños variados.

Figura 1

La mácula de la mano mide 5 mm, la de la rodilla 5,3 mm y la del brazo 3 mm (figura 2).También se observaron máculas hipocrómicas de bordes definidos en confeti en la zona lumbar derecha (figura 3).

Figura 2

Figura 3

Al examen neurológico se observa paciente activa, alerta, sin defecto motor ni signos meníngeos.

Se le indican exámenes complementarios tales como: hemograma, hematocrito, eritrosedimentación, glicemia, leucograma, tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro, electroencefalograma, ecografía renal y ecografía cardiaca (descartó la presencia de anomalías cardiacas). Todos los complementarios reflejaron valores normales.

Aunque los exámenes complementarios no reflejaron ninguna anomalía, se planteó en esta paciente un probable síndrome neurocutáneo (esclerosis tuberosa) de acuerdo con los criterios para el diagnóstico de esta enfermedad.

La paciente cumple con un criterio mayor (máculas hipomelanóticas, más de tres ≥ 5mm) y uno menor (lesiones cutáneas en confeti). Actualmente se encuentra en control periódico por los servicios de neuropediatría, cardiología, dermatología y oftalmología.

El complejo de esclerosis tuberosa es una enfermedad genética, donde del 75 al 80 % de los casos presentan una mutación en el gen TCS2, mientras que en el 10 al 30 % del resto de los pacientes, se produce por una mutación en el TSC1. Se plantea que aquellos que poseen alteraciones en TCS2 poseen un fenotipo más severo comparado con el TCS1.(8)

En la actualidad existen criterios clínicos para su diagnóstico que se clasifican en mayores (11 criterios) y menores (6 criterios). Entre los criterios mayores se encuentran las máculas hipomelanóticas (más de tres ≥ 5mm), angiofibroma facial > 3 o placa fibrosa cefálica, parche de Shagreen (nevus de tejido conjuntivo) y nódulos subependimarios; entre los criterios menores se encuentran las lesiones cutáneas en confeti, fibromas intraorales (>2), parche acrómicode la retina, múltiples quistes renales. Basados en esos criterios se clasifica la esclerosis tuberosa como definitiva si están presentes dos criterios mayores o uno mayor y dos menores, probable si se registran uno mayor y uno menor y posible cuando se observa un criterio mayor o dos menores o más.

Está reportado que más del 90 % de los niños o adultos con ET, pueden experimentar uno o más desórdenes neuropsiquiátricos en su vida, entre ellos: autismo, déficit cognitivo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, conductas disruptivas y problemas emocionales.(10) En este caso específico, las manifestaciones neurológicas presentadas fueron déficit de atención y dolores de cabeza; aunque la epilepsia es una de las secuelas más comunes en estos pacientes, sobre todo dentro del primer año de vida como refiere Monteiro y col(11).

En el presente caso la TAC de cerebro no evidenció anomalías, pero se ha reportado como hallazgos más comunes: tubers corticales y nódulos subependimarios, el astrocitoma subependimario de células gigantes y las anormalidades de la sustancia blanca.(11)

En cuanto a las lesiones dermatológicas, las más comunes reportadas en la literatura son las máculas hipopigmentadas, que se encuentran en el 90 % de los afectados; aparecen en forma de hoja de fresno en tronco y extremidades, además de otras no tan frecuentes como el parche de Shagreen, angiofibromas faciales y fibromas ungueales.(12) En este caso, las lesiones que se presentaron fueron las hipomelanómicas en forma de hoja de fresno en espalda y extremidades.

En el presente caso, la ecografía renal no mostró lesiones cancerosas en los riñones, lo que difiere con lo planteado por Salgado y col.,(13) quienes afirman que es frecuente observar en estos pacientes la presencia de tumores benignos, como los angiomiolipomas renales.

También se ha descrito la frecuente presencia de tumores cardiacos en pacientes con esclerosis tuberosa, entre los cuales el rabdomioma es el más común, lo que representa el 80 % de todos los tumores cardiacos en estos pacientes, como refieren Benavides y col(14).

Otra de las enfermedades asociadas con el complejo esclerosis tuberosa es la linfangioleiomiomatosis, una enfermada pulmonar que resulta rara, y en la ausencia del síndrome solo afecta a mujeres en edad fértil. Se ha descrito que en el 1 % de las personas que padecen ET aparece esta afectación pulmonar.(15) En el presente caso no se encontraron enfermedades pulmonares.

En cuanto a los trastornos oftalmológicos, se ha observado que en los pacientes con ET también se pueden encontrar algunas tumoraciones benignas llamadas hamartomas, que generalmente se encuentran en la retina y el cerebro, y pueden afectar múltiples órganos. Dentro de los tumores oculares, el hamartoma de células astrocíticas es la lesión oftalmológica más común en pacientes diagnosticados con ET.(16) En esta paciente el examen físico no reveló la presencia de tumores en los globos oculares.

La variedad de comorbilidades descritas en la literatura no se relaciona con el caso presentado, en el cual solo se hallaron las lesiones dermatológicas, déficit de atención, cefaleas y episodios sincopales. Esto puede estar en relación con la edad, ya que al ser una paciente pediátrica podría presentar otras manifestaciones de la enfermedad en la adolescencia o la adultez. Es precisamente por esto que, posterior al diagnóstico, debe llevarse a cabo un seguimiento continuo, individualizado y multidisciplinario por los servicios de neurología, cardiología, dermatología, oftalmología, genética médica y oncología.

La esclerosis tuberosa es un síndrome neurocutáneo con repercusión sistémica. En algunas ocasiones las lesiones dermatológicas son la forma de presentación más temprana de la enfermedad. El correcto examen físico de la piel es necesario para llegar a un diagnóstico oportuno de los síndromes neurocutáneos. Por su variación entre sujetos, el dominio de los criterios mayores y menores, constituye una necesidad.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA

Todos los autores participaron en la conceptualización, redacción –borrador original, redacción –revisión y edición.

FINANCIACIÓN

Los autores no recibieron financiación para el desarrollo del artículo.