Diagnóstico prenatal de defectos cardíacos congénitos fetales en Pinar del Río

Thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction in a coronary intensive care unit

.Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Ernesto Che Guevara de la Serna”. Pinar del Río. Cuba. armando.gc@nauta.cu

La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que cada año mueren más personas por enfermedades cardiovasculares (ECV) que por cualquier otra causa; de acuerdo a cifras de dicha organización se calcula que en 2012 murieron por esta causa 17,5 millones de personas, lo cual representa un 31 % de todas las muertes registradas en el mundo(1).

En Cuba, en relación con las 10 primeras causas de muerte, las enfermedades del corazón ocupan el primer lugar con una tasa de 217,7 por 100 000 habitantes. El 66 % de las muertes por enfermedades del corazón ocurre por enfermedades isquémicas(2).

Se prevé que en el 2020 la enfermedad isquémica del corazón será responsable de 11,1 millones de muertes, por lo que su prevención constituye un reto para las autoridades sanitarias de todos los países del mundo, motivado por el aumento de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovasculares, que conllevan a una mayor incidencia de esta enfermedad(3).

De las cardiopatías isquémicas (CI) del año 2016 en Cuba, el 44,4 % fue por infarto agudo del miocardio (IMA). En Pinar del Río en el año 2016 fallecieron por afecciones del corazón 1138 personas(2).

El infarto agudo del miocardio es definido como la necrosis o muerte de una sección del músculo cardíaco a causa de la interrupción brusca o disminución crítica de su riego sanguíneo(4). Este incluye diferentes perspectivas relativas a las características clínicas, electrocardiográficas, bioquímicas y anatomopatológicas, donde la gran mayoría de estos pacientes presentan una elevación típica de los biomarcadores de necrosis miocárdica y evolucionan a infarto de miocardio con onda Q(5).

A nivel mundial se ha subrayado un descenso en la mortalidad aguda y a largo plazo después de un infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, en paralelo con un aumento de la terapia de reperfusión, intervencionismo coronario percutáneo primario, tratamiento antitrombótico moderno y tratamientos de prevención secundaria. A pesar de esto, la mortalidad sigue siendo importante, con aproximadamente un 12 % de mortalidad en seis meses y con tasas más elevadas en pacientes de mayor riesgo (6).

Se plantea que la terapia trombolítica ha supuesto uno de los mayores avances en pacientes con infarto agudo del miocardio. Su eficacia ha quedado demostrada a partir de algunos parámetros: repermeabilidad coronaria, reperfusión miocárdica, disminución del tamaño del infarto, modificación del proceso de expansión y remodelado, mejoría de la función ventricular y del sustrato electrofisiológico, así como disminución de la mortalidad precoz y tardía(7).

Entre 1959 y 1985 se habían realizado 33 ensayos clínicos para evaluar la eficacia del tratamiento fibrinolítico, 19 de ellos demostraron que este fármaco reducía la mortalidad, pero 14 indicaron lo contrario, por lo que en la práctica médica no se sabía qué conducta adoptar. No es hasta 1986 que se demuestra que la estreptoquinasa reducía la mortalidad(8).

Debido a lo antes expuesto y al aumento constante de pacientes con esta enfermedad, se decidió realizar el estudio con el objetivo de caracterizar el tratamiento trombolítico en pacientes con infarto agudo del miocardio hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos coronarios del hospital “Abel Santamaría Cuadrado”.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos coronarios del Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado”; en el período comprendido entre enero de 2013 y diciembre de 2015. El universo estuvo constituido por los 734 pacientes diagnosticados con IMA.

Se utilizaron métodos teóricos como el analítico-sintético y empíricos para la revisión bibliográfica referente al tema en cuestión. La recolección de la información se realizó mediante la elaboración de un formulario de recolección de datos. Los datos obtenidos fueron almacenados en una base de datos confeccionada al efecto y procesados en el paquete estadístico SPSS versión 13.0. Para el análisis de los datos se aplicaron las medidas de resumen: frecuencia absoluta y porcentaje.

Parámetros éticos: se cumplieron estrictamente los principios éticos establecidos en las normas relacionadas al manejo de historias clínicas, asimismo los parámetros que determina el reglamento ético interno del hospital. Los datos personales y de identificación de los pacientes no fueron publicados, siguiendo los principios éticos de la investigación científica de Beneficencia, no Maleficencia, Justicia y Autonomía.

El sexo predominante fue el masculino con un 66,75 % y el grupo de edades de 60-69 años (tabla 1).

Tabla 1.

En cuanto a la localización del IMA, los más comunes fueron los inferiores en un 51 % (tabla 2).

Tabla 2.

La causa más común para la no trombolisis fue la asistencia a los servicios pasadas las 12 horas en un 63,8 %, siendo la menos común la alergia, presentándose en tan solo el 1,5 % de los pacientes (tabla 3).

Tabla 3

La hipotensión constituyó la complicación más frecuente, presentándose en el 20,8 % de los pacientes (tabla 4).

Tabla 4

Falleció el 8,7 % de los pacientes, predominando las defunciones en pacientes trombolizados (4,7 %) y en el sexo masculino (2,9 %) (tabla 5).

Tabla 5

En el estudio SCAR realizado en Buenos Aires(9), se encontró como edad promedio la de 61 años y en el CONAREC XVII en Argentina la de 64 años(10). En un estudio realizado en Contramaestre, Rodríguez y colaboradores(11) encontraron como grupos más afectados el de 61-70 (34,8 %) y 71-80 años (23,2 %), coincidiendo todos con lo encontrado en la presente investigación. Se sabe que al aumentar la edad aumenta el riesgo de afección cardiovascular y aterosclerótica, lo cual implica además un mayor riesgo de IMA al existir mayor daño vascular.

Gómez Pacheco(12) encontró como sexo predominante el masculino (60,8 %), al igual que Perera y colaboradores(13), coincidiendo con el estudio. En el sexo femenino la incidencia de infarto agudo del miocardio es baja antes de los 49 años por la protección que les brindan a este grupo de pacientes las hormonas sexuales femeninas, entre las que se encuentran disminución de la agregación plaquetaria, reducción de los niveles de glucosa en sangre, favorecen un mejor funcionamiento de los mecanismos fibrinolíticos endógenos, lo cual las hace menos susceptibles a este tipo de eventos.

Generalmente las que se infartan antes de los 49 años de edad presentan algún factor que interfiere negativamente en la protección brindada por las hormonas sexuales, como podrían ser diabetes mellitus, fumadoras, una alta carga genética familiar, o por cese de la función ovárica. Algunos autores(14) han encontrado que en general las mujeres tienen su primer episodio cardiovascular como media 10 años más tarde que los varones. Por lo tanto, tienden a ser de más edad y a presentar más comorbilidades, como disfunción renal e insuficiencia cardíaca.

La sintomatología habitual del infarto agudo del miocardio de cara inferior difiere del resto de las topografías habituales, donde el dolor puede ser referido a nivel de epigastrio, lo que puede ocasionar errores en el diagnóstico temprano, baja percepción del riesgo, así como desconocimiento por parte del enfermo (11). Lóriga y colaboradores(14) encontraron como topografía predominante la inferior, similar a la presente investigación. Se debe en la gran mayoría de los pacientes a afectación de la arteria coronaria derecha o circunfleja, no siendo ellas las responsables de irrigar la mayor parte de la masa ventricular izquierda. Esto hace posible que los pacientes tengan un mayor acceso a los servicios de urgencia al no fallecer en los primeros momentos, y una vez en ellos la evolución sea más favorable, pues las complicaciones eléctricas dadas por arritmias ventriculares malignas, insuficiencia cardíaca, complicaciones mecánicas y muerte son menores que cuando se afecta la coronaria descendente anterior. Por otra parte, estudios encuentran la anterior como más común, aunque con diferencias mínimas entre una y otra (15).

Sprockel y colaboradores(16) en su estudio, aplicaron terapia trombolítica al 82 % de los pacientes, mientras que Loriga(14) aplicó dicha terapia en el 55,2 %. En la investigación realizada se aplicó en el 63,5 % de los pacientes, ya que está demostrado que disminuye de forma significativa la mortalidad por IMA, así como las complicaciones mecánicas y eléctricas(15).

Rodríguez Sánchez y colaboradores(11) explican que la mejoría de la supervivencia de los pacientes con infarto agudo del miocardio tratados con trombolisis está ampliamente demostrada y es inversamente proporcional a la demora en la administración del tratamiento, con un beneficio máximo en las primeras seis horas, especialmente impactante en los primeros 90 minutos. Los tiempos de demora prolongados inhabilitan la aplicación de este novedoso tratamiento de reperfusión coronaria, de gran impacto en la reducción de los costos hospitalarios por concepto de estancia, disminución del tiempo de convalecencia y reincorporación del paciente a la vida socialmente útil, en su estudio encontró como causa principal para no aplicar tratamiento trombolítico, un tiempo de demora mayor de 12 horas, resultados similares a los reportados en la investigación.

Con respecto a las complicaciones de la trombolisis, predominó la hipotensión arterial, encontrándose escasas reacciones alérgicas, resultados similares fueron encontrados por Del Toro y colaboradores(17), quien encontró la hipotensión arterial en un 53,4 % de los pacientes trombolizados. Torres(18), por otro lado, encontró como principal causa el shock cardiogénico.

La mortalidad en la casuística, en general, fue relativamente baja en relación con la recogida en la literatura(10,19). Otros estudios(13) no encuentra diferencias significativas entre ambos sexos, coincidiendo con la presente investigación.

Se concluye que los pacientes masculinos de edades superiores a los 50 años presentan alta incidencia de esta enfermedad. La demora al asistir a los servicios médicos es causa fundamental de la no aplicación de esta terapia. Los infartos inferiores son más comunes. Un alto número de pacientes recibieron tratamiento trombolítico.