Introducción

Las vasculitis asociadas a anticuerpos anti - citoplasma de neutrófilos (ANCA) comprenden un grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamación de la pared de pequeños y medianos vasos, entre las cuales se encuentran la granulomatosis con poliangeítis (GPA), la poliangeítis microscópica (PAM) y la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA) ^[1,2,3,4].

Estas vasculitis tienen como característica, con una prevalencia variable, la presencia de ANCA. Un 90 % de los pacientes presentan ANCA con especificidad para proteinasa 3 (PR3) o mieloperoxidasa (MPO). Se ha observado que la distribución geográfica de las vasculitis es distinta según los países, posiblemente asociada a factores genéticos, ambientales e inmunológicos. En general, las vasculitis de pequeños vasos son raras, con una incidencia anual mundialmente reportada que varía de 1,3 - 2,0 casos por 100.000 individuos y una prevalencia de 4,6 - 18,4 casos por 100.000 individuos ^[5,6]. A la fecha, son escasos los datos de incidencia y prevalencia de vasculitis asociadas a ANCA en la Argentina.

Las manifestaciones clínicas son variadas y pueden limitarse solo al riñón o comprometer la vía aérea superior, los pulmones, la piel y otros órganos, en diferentes combinaciones. El compromiso renal ocurre en el 70 % de los pacientes y se suele manifestar como una glomerulonefritis rápidamente progresiva. El compromiso pulmonar se observa en aproximadamente la mitad de los pacientes y puede variar desde cuadros clínicos con infiltrados pulmonares o nódulos hasta formas severas como la hemorragia pulmonar ^[1,2,3,4].

El objetivo del presente trabajo fue determinar en el Hospital de adultos H.I.G.A. “Dr. Oscar E. Alende” de Mar del Plata, la prevalencia y las incidencias anuales de vasculitis asociadas a ANCA, su forma de presentación y el predominio de especificidad de ANCA.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo longitudinal en el período comprendido entre los años 2015 y 2018. En el mismo, se buscaron, mediante el sistema de gestión del laboratorio, Plexus Lab., todos los pacientes con resultados de ANCA positivos por IFI (inmunofluorescencia indirecta) y/o ELISA. Luego, se analizaron sus historias clínicas y se seleccionó solo a aquellos que presentaron diagnóstico de vasculitis realizado por un médico reumatólogo o clínico, teniendo en cuenta el consenso de Chapel Hill.

Se registraron los siguientes datos de los pacientes con vasculitis: sexo, patrón/especificidad de ANCA, edad al diagnóstico, formas de presentación al diagnóstico y año de diagnóstico.

Para obtener el número total de pacientes atendidos necesario para los cálculos posteriores, se solicitó al Departamento de Cómputos del hospital el número total de consultas realizadas en todos los servicios y el de las altas de internación por año. Luego, se utilizó la tabla dinámica del programa Microsoft Excel para obtener el número de pacientes por año necesario para calcular las incidencias anuales (Tabla I) y el número de pacientes atendidos, que fue de 78765 en todo el período analizado, para calcular la prevalencia a diciembre 2018.

El estudio recibió la aprobación del Comité de Investigación y del Comité de Bioética de la institución.

Resultados

Se encontraron 15 pacientes con vasculitis asociadas a ANCA, 8 de sexo masculino y 7 de sexo femenino. La edad promedio al diagnóstico fue de 41 ± 14 años (rango: 6 a 58). De la totalidad de los pacientes, 10 presentaron diagnóstico de GPA: de ellos, 8 correspondieron a un patrón citoplasmático (C-ANCA) con especificidad PR3, 1 con patrón perinuclear (P-ANCA) y anticuerpos anti-PR3 y 1 con C-ANCA sin especificidad. Por otro lado, 4 pacientes fueron diagnosticados con PAM, de los cuales había 1 con P-ANCA sin especificidad PR3 o MPO, 2 con P-ANCA con especificidad MPO y 1 con anticuerpos anti-PR3 y anti-MPO. Por último, se encontró un paciente con vasculitis sin clasificar (ANCA atípico) (Tabla II).

La mayoría de los pacientes presentó compromiso renal y pulmonar, pero predominó el renal en un 60 % de los casos.

La prevalencia estimada de vasculitis - ANCA fue de 16,5/100.000 pacientes (IC 95%: 7,6 - 25,4). En el 60 % de casos, la especificidad de ANCA correspondió a la presencia de anticuerpos anti-PR3, mientras que en el 13,3 %, a anticuerpos anti-MPO.

Las incidencias anuales calculadas de vasculitis asociadas a ANCA se describen en la figura 1.

Discusión

La epidemiología de las vasculitis asociadas a ANCA se ha documentado cada vez más en las últimas dos décadas, en distintas poblaciones, y se ha observado que existen diferencias importantes en la distribución de la prevalencia de GPA, PAM y EGPA entre distintos países o zonas continentales ^[7].

En este estudio, la vasculitis predominante fue GPA con su asociación clásica de anticuerpos anti-PR3. Esto coincide con lo descripto para Europa del norte y otras poblaciones caucásicas como EE.UU, Australia y Nueva Zelanda, donde la incidencia de GPA es mayor que la de PAM ^[7,8,9,10]. Por el contrario, la vasculitis más común en China y Japón es PAM, con la preponderancia de anticuerpos anti-MPO ^[7,8,10]. Las diferencias observadas podrían deberse a diversos antecedentes genéticos ^[7,8]. La ausencia de pacientes con diagnóstico de EGPA en este trabajo indicaría que esta patología es menos común que GPA y PAM ^[7,8,9].

La distribución por género fue equivalente, igual a la publicada por otros autores ^[9,10]]. Por otro lado, la edad promedio al diagnóstico obtenida fue menor que la reportada en otros trabajos, en los cuales se detalla que las vasculitis asociadas a ANCA se presentan principalmente en la sexta a séptima década de la vida ^[9,10,11]. Esta diferencia encontrada pudo deberse a que un paciente fue diagnosticado a la edad de 6 años. Sin embargo, en el trabajo publicado por Di Benedetto y col. se encontró una edad promedio de aparición de la patología de 45 - 50 años, similar a la aquí presentada ^[12].

Las formas clínicas halladas fueron el compromiso renal, pulmonar, otorrinolaringológico y oftalmológico. Dentro de ellas, la de mayor presentación fue la de afectación renal, en concordancia con lo reportado en el trabajo publicado por el Hospital Italiano, con un 84,2 % en GPA y 100 % en PAM ^[11], y por el Hospital Durand, donde dicha manifestación se observó en el 87 % de los pacientes [1], mientras que en otros trabajos se encontraron mayoritariamente manifestaciones pulmonares ^{[1, 12, 13]}. De acuerdo con lo informado por Di Benedetto y col., las formas de comienzo más frecuentes fueron, en orden decreciente, compromiso respiratorio, renal, del sistema nervioso periférico y otorrinolaringológico. Esta última ha sido descripta clásicamente como la forma de inicio en la mayoría de los pacientes con GPA ^[12]. Sin embargo esto no coincide con lo hallado en nuestra población, lo cual podría atribuirse a la situación sociocultural y a las dificultades en el acceso al sistema de salud de los pacientes que acuden al hospital público, quienes llegan a la consulta por cuadros más severos.

Con respecto a la prevalencia calculada (16,5/100.000), la misma se encontró dentro del rango mundial reportado de 4,6 - 18,4 casos por 100.000 individuos ^{[5, 6]}, aunque resultó ser ligeramente superior a la publicada por Pierini y col. ^[11] en Argentina, la cual fue de 12,6 por 100.000 (7,4/100.000 para GPA y 5,2/100.000 para PAM).

En cuanto a la incidencia anual, se observó que, en los años 2017 y 2018, fue aproximadamente del doble que la reportada a nivel mundial, de 1,2 - 2,0 casos por 100.000 individuos, y por Pierini y col., de 23 por 1.000.000 (9/1.000.000 para GPA y 14/1.000.000 para PAM) ^[11], mientras que en los años 2015 y 2016, los valores de incidencia fueron considerablemente superiores a la de los dos últimos años estudiados y a la de los trabajos publicados en nuestro medio. Las diferencias encontradas en las incidencias entre los distintos años pueden estar asociadas al bajo número de pacientes incluidos en el estudio.

Si bien se compararon los valores obtenidos con la información de la población mundial, es importante aclarar que la población de este estudio es hospitalaria y a esto pudo deberse la discrepancia hallada con el dato de incidencia mundial. En el futuro, se debería ampliar este trabajo y, en lo posible, determinar las incidencias cada 5 años en lugar de anualmente, considerando que se trata de una enfermedad de baja prevalencia.

Algunas de las limitaciones del presente trabajo fueron el corto período de tiempo estudiado, debido a que el sistema de gestión actual comenzó a funcionar a partir de agosto del 2014, y el bajo número de pacientes incluidos por tratarse de patologías poco comunes.

La bibliografía consultada para la comparación de resultados utiliza otros criterios, además de la presencia de anticuerpos para definir una vasculitis, como la clínica, el tratamiento y la histología. Nuestro trabajo parte del laboratorio y es por ello que sólo se tuvieron en cuenta las vasculitis con resultados ANCA positivos. Por estas cuestiones, sería indispensable continuar este estudio para incluir aquellos posibles casos de vasculitis de pequeños y medianos vasos ANCA negativas.

En conclusión, la prevalencia encontrada fue coincidente con la reportada recientemente en nuestro país y en el mundo, mientras que las incidencias anuales fueron variables en comparación con otros autores. GPA así como PR3, su especificidad más frecuentemente asociada, predominaron entre las vasculitis asociadas a ANCA, al igual que en el norte de Europa, y en cuanto a la forma de presentación de las vasculitis, el compromiso renal fue la más frecuente.

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Notas de autor

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