Introducción

Las gammapatías monoclonales (GM) se caracterizan por la proliferación maligna de un clon de células plasmáticas, que tiene la capacidad de producir una inmunoglobulina o fragmento de ella y que, generalmente, puede detectarse en sangre u orina. El laboratorio juega un rol central en la investigación de estas proteínas monoclonales, que se comportan como marcador tumoral de las discrasias de células plasmáticas.

Diversas sociedades científicas que se dedican al estudio de estas hemopatías como, por ejemplo, el International Myeloma Working Group, publican periódicamente estrategias de trabajo consensuadas por especialistas, tanto para el diagnóstico como para el monitoreo de las GM¹. Estos documentos contienen actualizaciones de los criterios diagnósticos, paneles de screening y metodologías de trabajo recomendadas. Sin embargo, la ausencia de propuestas específicas respecto del reporte de los estudios proteicos séricos y urinarios genera una gran variabilidad en los informes emitidos por diferentes laboratorios. Trabajando en la búsqueda de consensos, tanto la Asociación de Bioquímica Clínica Australiana como la Sociedad Canadiense de Química Clínica han aportado en la última década valiosas recomendaciones con el objeto de estandarizar el informe del proteinograma electroforético (PE).^2,3

La técnica de electroforesis permite detectar, en numerosas situaciones, el componente monoclonal (CM) presente en sangre u orina y cuantificarlo por densitometría o espectrofotometría.^4,5,6,7,8 Los CM suelen migrar mayoritariamente en la región y pueden hacerlo en β o, menos frecuentemente, en α. Se recurre a métodos automatizados, semiautomatizados o manuales para realizar la corrida electroforética sobre soportes sólidos (agarosa y acetato de celulosa) o líquidos (electroforesis capilar).^9,10

La cuantificación del CM resulta un dato clave para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de las GM.^11,12,13 Los equipos y softwares más modernos permiten cuantificar el pico de diferentes formas (perpendicular a línea de base o tangencial), aunque todavía está en discusión, a nivel mundial, cuál es la metodología más adecuada.¹⁴

Al analizar la expresión de resultados de los estudios proteicos, se observa una falta de homogeneidad en varios aspectos: unidades de concentración, nomenclatura y formato del informe.^2,15,16Todas estas variables marcan la necesidad de conocer la forma de trabajo del área dedicada al estudio de proteínas. Es por ello que, desde el Foro de Proteínas, se propuso realizar una encuesta a nivel nacional, con el objetivo de conocer la metodología adoptada en los laboratorios de análisis clínicos del territorio nacional para la detección, cuantificación y tipificación de los componentes monoclonales y la expresión de los resultados obtenidos a partir del proteinograma electroforético.

La información recabada se utilizará como punto de partida para la redacción de un acuerdo con el fin de unificar criterios respecto del procesamiento e interpretación bioquímica del informe del proteinograma electroforético.

Materiales y métodos

Desde el mes de octubre de 2018 hasta febrero de 2019, se envió una encuesta voluntaria y anónima, en formato de formulario de Google, a diferentes laboratorios del ámbito público y privado, a nivel nacional, para conocer el estado del arte en la investigación de GM. Con la difusión colaboraron: la Asociación Bioquímica Argentina (ABA), la revista de difusión científica Novedades Bioquímicas, colegios bioquímicos regionales, Wiener Lab. S.A.I.C. y distintas redes sociales. Las preguntas fueron diseñadas con formato de opciones múltiples y se recabó información únicamente respecto de las técnicas realizadas en los propios laboratorios.

Resultados

Demográficos: distribución de laboratorios por provincia

Se obtuvieron 270 respuestas provenientes de todo el territorio nacional y se logró obtener, al menos, 1 respuesta de cada provincia. La provincia con mayor participación fue Buenos Aires, con un 25,9 % (70/270), seguida por la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, con 21,1 % (57/270), Córdoba, con 12,6 % (34/270) y Santa Fe, con 9,6 % (26/270) (Figura 1).

Metodología: soporte utilizado y técnicas disponibles

De los 270 laboratorios que participaron de la encuesta, el 64,4 % (174/270) realiza el PE en su propio establecimiento, mientras que un 35,6 % (96/270) lo deriva a otra institución. El PE sobre soporte sólido resultó ser la metodología más utilizada, ya que el 44,8 % (78/174) realiza PE sobre gel de agarosa, 39,1 % (68/174), sobre acetato de celulosa y un 16,1 % (28/174) utiliza electroforesis capilar (Figura 2).

El 29,9% (52/174) solo realiza el PE sérico en su laboratorio. El 2,8% (5/174) realiza tanto PE como uroproteinograma electroforético (UPEF), mientras que el 25,9 % (45/174) realiza todas las técnicas relevadas en su laboratorio (Figura 3).

Informe del PE: expresión de resultados y denominación del CM

Con respecto a las unidades en las que se expresan las distintas fracciones, la encuesta mostró que la mayoría de los laboratorios, un 87,3 % (152/174), lo hace en g/dl, mientras que un 7,5 % informa en g/l (Figura 4a).

En cuanto a la forma de expresión de resultados, un 62,6 % (109/174) incluye tanto el valor porcentual como el absoluto en el informe, mientras que un 5,2 % (9/174) informa únicamente valores porcentuales (Figura 4b).

Ante la presencia de un pico en el trazado electroforético, si el mismo no tiene antecedente alguno y/o es la primera vez que se detecta en el paciente, el 63,8 % (111/174) utiliza el término “banda homogénea” para nombrarlo; en cambio, cuando el pico ya fue caracterizado mediante técnicas inmunoelectroforéticas y/o tiene antecedentes de laboratorio o clínicos, el término utilizado por el 62,1 % de los participantes (108/174) pasa a ser “componente monoclonal” (Figura 5).

Gran parte de los laboratorios incluye en el informe la movilidad del pico. Un 70,1 % (122/174) indica si está presente en zona alfa, beta-1, beta-2 o gamma y un 58,0 % (101/174) expresa, además, su posición relativa, si el pico está presente en zona gamma, como gamma rápida, media o lenta respecto de su proximidad a la fracción de las betaglobulinas. Algunos participantes incluyen, además, una breve descripción de la zona gamma, tales como “CM sobre hipogammaglobulinemia” o “CM sobre fondo policlonal”.

La curva densitométrica se encuentra presente en el informe del 54,0 % (94/174) de los laboratorios. La mayoría de los participantes lleva un registro de los pacientes que presentan GM, sin embargo, el 85,0 % (148/174) no incluye esos antecedentes en el informe ni hace comentarios con respecto a cambios en la concentración del CM.

Cuantificación del componente monoclonal

Respecto de la cuantificación del CM en zona gamma, un 32,8 % (57/174) de los participantes no la realiza. Tomando en cuenta los 117 laboratorios que sí cuantifican el CM, un 86,3 % (101/117) informa la concentración del mismo como parte de la zona gamma, mientras que un 13,7 % (16/117) resta su concentración al total de la zona gamma (Figura 6).

El método de medida del CM en zona gamma más utilizado es la forma perpendicular a la línea de base, elegido por el 86,4 % (150/174) de los encuestados y sólo 13,6 % (24/174) lo hace con el método tangencial (Figura 7). En cambio, cuando el CM se encuentra en las fracciones de las alfa o beta globulinas, el 59,8 % (104/174) no lo cuantifica (Figura 8).

Cabe aclarar que, si bien son 117 los laboratorios que cuantifican el CM en zona gamma, los laboratorios que no lo hacen también respondieron sobre si medirían el componente monoclonal de forma perpendicular a la línea de base o de forma tangencial.

Interpretación de la inmunofijación

Se consultó de forma teórica a los 174 laboratorios que realizan el proteinograma en su propia sede sobre cómo proceder frente a una IF sérica donde sólo se visualiza inmunoprecipitado frente a cadena liviana (kappa o lambda) y no, frente a cadenas pesadas (gamma, alfa o mu). Un 20,1 % (35/174) respondió que realiza una segunda IF incorporando antisueros frente a cadenas livianas kappa y lambda libres y/o anti cadenas pesadas delta y épsilon. Un 44,8 % (78/174) sugiere una segunda IF con los antisueros mencionados anteriormente y un 23,0 % (40/174) no realiza ni sugiere estudios complementarios (Figura 9).

Discusión

En la encuesta participaron, al menos, un laboratorio por provincia de distintos ámbitos de la Salud. Se recibieron respuestas de laboratorios tanto públicos como privados. El mayor porcentaje de participación correspondió a las provincias de Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Teniendo en cuenta el carácter voluntario del sondeo, el número de laboratorios participantes (270) revela el interés de los mismos en trabajar en pos de una armonización metodológica.

De acuerdo con los datos recabados, la electroforesis en gel de agarosa resultó ser el método más utilizado. Sin embargo, y a diferencia de lo que ocurre en los países más desarrollados, un alto porcentaje de los encuestados aún utiliza acetato de celulosa con metodologías manuales o semiautomatizadas.

Respecto del número de técnicas utilizadas para el estudio de GM, este varía de acuerdo con las características del área de proteínas con que cuenta el laboratorio. Así, los laboratorios con alta prevalencia de patologías hematológicas disponen usualmente de técnicas con mayor resolución y realizan otras determinaciones indispensables para el estudio de GM, como son el uroproteinograma, inmunofijación en sangre y orina y dosaje de CLL.

Si bien la cuantificación del CM de forma perpendicular a la línea de base es la metodología que se utiliza desde hace varias décadas, algunos softwares actuales incorporan la medida por método tangencial. Ambas técnicas presentan ventajas y desventajas, pero debe remarcarse la importancia de hacer el seguimiento del paciente siempre por el mismo método.^17,18

Cuando el CM migra en zona alfa o beta, se presentan dificultades para su cuantificación. De acuerdo con la encuesta, la mayoría de los laboratorios no mide dichos picos. Sin embargo, se puede recurrir a diferentes alternativas que permiten hacer seguimiento cuantitativo del CM.¹⁹

Por último, frente a la pregunta de interpretación del resultado de una inmunofijación donde se observa solo precipitación monoclonal frente a una cadena liviana y precipitación policlonal frente a las cadenas pesadas gamma, alfa y mu, el 65,3 % de los bioquímicos realizan o sugieren los estudios pertinentes, mientras que un 34,7 % no realiza ninguna otra acción, lo que llevaría a un resultado erróneo o incompleto. Cabe destacar que esta pregunta responde a un primer sondeo sobre una de las técnicas complementarias al PE.

Como conclusiones de este estudio se puede afirmar que la falta de consensos a nivel mundial sobre cómo informar los estudios proteicos séricos y urinarios obligaron a los profesionales del área a recabar información en cuanto a las técnicas utilizadas, nomenclatura y diseño del informe de resultados en nuestro país. Esta primera encuesta fue enfocada especialmente en la búsqueda y cuantificación del CM a través del PE.

Se observa una variabilidad en las respuestas de los siguientes ítems evaluados: soporte utilizado, unidades de medida de las fracciones proteicas del proteinograma, nomenclatura (uso del término “banda homogénea” o “componente monoclonal” según antecedentes), informe de la movilidad del CM y breve descripción de zona gamma, cuantificación del CM.

El abordaje de otros temas como la tipificación del CM mediante IF y otras técnicas útiles para el diagnóstico de GM deberán ser enriquecidos con futuros trabajos.

Agradecimientos

Se agradece a la Asociación Bioquímica Argentina (ABA), a la revista de Novedades Bioquímicas, a los colegios bioquímicos regionales, y a Wiener Lab. S.A.I.C, que nos permitieron difundir la encuesta en todo el país.

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Información adicional

Autores: El Foro de Proteínas está integrado por un grupo de profesionales especialistas en el área Proteínas, que se reúne periódicamente y de forma ininterrumpida desde el año 2007 en la sede de la Asociación Bioquímica Argentina para consensuar criterios que puedan ser utilizados como herramientas en la transmisión de resultados clínicamente útiles. Desde su creación, cuenta con la participación de la referente y consultora, Dra. Raquel Osatinsky. Actualmente, está integrado por 20 profesionales tanto del ámbito público como privado de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, de la Provincia de Buenos Aires y de la Provincia de Santa Fe.