Introducción

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una enfermedad parasitaria sistémica crónica, de trasmisión vectorial, causada por el protozoario flagelado Trypanosoma cruzi .T.cruzi). Se encuentra en zonas endémicas de 21 países de América Latina, donde se transmite a los seres humanos principalmente por las heces u orina de insectos triatomineos, que se alimentan de sangre, conocidos como “vinchuca”, “chinches” o con otros nombres, dependiendo de la zona geográfica donde se encuentren. Los triatomineos, por lo general, viven en las grietas y huecos de las viviendas, tanto en zonas rurales como en zonas suburbanas y urbanas. Permanecen normalmente, ocultos durante el día y entran en actividad por la noche, alimentándose de sangre.¹

El T. cruzi se transmite a los seres humanos y otros mamíferos a través de insectos, vectores infectados que pican en zonas expuestas de la piel como la cara y defecan u orinan cerca de la picadura. Los parásitos penetran en el organismo cuando la persona picada se frota instintivamente y empuja las heces o la orina hacia la picadura, los ojos, la boca o alguna lesión cutánea abierta. También se puede transmitir por medio de transfusión de sangre infectada, trasplante de órganos provenientes de una persona infectada, transmisión vertical durante el embarazo o canal de parto, consumo de alimentos contaminados, contacto con heces u orina y por accidentes con material biológico en el laboratorio, entre otras causas.²

La enfermedad de Chagas es potencialmente mortal. Se estima que en el mundo habitan aproximadamente 10 millones de personas infectadas por el T cruzi. Inicialmente, la enfermedad de Chagas estaba confinada en la región de las Américas, principalmente en América Latina, pero, en la actualidad, se ha diseminado por otros continentes y, en las últimas décadas, se ha observado con mayor frecuencia en los Estados Unidos de América, Canadá, muchos países europeos y algunos del Pacifico Occidental.³

Es una enfermedad grave, pero curable, si se efectúa el tratamiento adecuado (antiparasitarios). Dada su evolución, esta enfermedad cursa hacia la cronicidad atravesando tres etapas: aguda, indeterminada, y crónica.

- Etapa aguda: comienza luego de haber estado en contacto con el parásito a través de cualquiera de las vías antes mencionadas; puede durar entre cuatro y seis semanas y presentarse con o sin sintomatología. En caso de manifestarse síntomas, estos pueden aparecer entre los 5 y 14 días posteriores a la picadura del insecto infectado. Una manifestación clásica, aunque no siempre evidente, consiste en la hinchazón de uno o los dos párpados, llamada “signo de Romaña”. En general, es difícil el diagnóstico clínico de la etapa aguda, la cual, mayoritariamente, pasa desapercibida.⁴

- Etapa indeterminada: es el período que continúa luego de la fase aguda; puede durar varios años o incluso toda la vida y se caracteriza por la ausencia de síntomas cardíacos, digestivos u otros. Generalmente, el 30 % de las personas infectadas evoluciona hacia la fase crónica luego de un período que puede oscilar entre 15 y 30 años. Esta etapa puede detectarse a través de la realización de un análisis de sangre (determinación serológica).⁵

- Etapa crónica: es la etapa en la que se desarrolla la “enfermedad” de Chagas propiamente dicha. Suele presentarse luego de 15 a 20 años de producida la infección y solo evoluciona en dos o tres de cada diez casos. Las manifestaciones son consecuencia de lesiones orgánicas irreversibles y progresivas, generalmente, a nivel cardiaco, y puede estar afectado también el tracto gastrointestinal.⁶ El diagnóstico de infección por T. cruzi se realiza por métodos parasitológicos directos o métodos serológicos. Los métodos directos implican la visualización del parásito en la sangre del paciente y tienen relevancia para el diagnóstico de infección por T. cruzi en la etapa aguda.⁷ Durante la etapa crónica, la baja parasitemia hace que los métodos parasitológicos convencionales sean de escaso valor diagnóstico en el manejo clínico de los pacientes; para ello se deben utilizar los métodos serológicos que implican la detección de anticuerpos específicos anti T.cruzi en sangre. En nuestro país, el diagnóstico serológico debe realizarse por, al menos, dos métodos en paralelo y, en caso de discordancia, se debe recurrir a una tercera prueba para su confirmación. Los métodos serológicos tienen que cumplir con los requisitos establecidos y deben estar debidamente estandarizados y validados por el Instituto Nacional de Parasitología Dr. Mario Fatala Chabén, Centro Nacional de Referencia.⁸

En el presente trabajo, se evaluó el desempeño de las pruebas serológicas utilizadas de rutina para la enfermedad de Chagas, con la finalidad de detectar técnicas confiables para el diagnóstico preciso en muestras de pacientes. La hemaglutinación indirecta (HAI) se basa en la propiedad que tienen los anticuerpos anti T. cruzi de producir aglutinación específica en presencia de glóbulos rojos sensibilizados con antígenos citoplasmáticos y de membrana del T. cruzi. En poblaciones endémicas, este método serológico tiene una buena sensibilidad y especificidad en pacientes con enfermedad crónica. La técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) utiliza anticuerpos fluorescentes y se basa en la capacidad de los anticuerpos para unirse a ciertos colorantes fluorescentes sin alterar sus propiedades inmunológicas. El procedimiento de la IFI se basa en dos reacciones: en el primer paso, el suero del paciente se pone en contacto con el sustrato antigénico; si los anticuerpos están presentes en el suero, estos se unen al antígeno formando un complejo antígeno-anticuerpo. En el segundo paso, se agrega una antigammaglobulina humana conjugada con el fluorocromo isotiocianato de fluoresceína (FITC). Si el complejo antígeno - anticuerpo se formó en el primer paso, la antigammaglobulina conjugada se unirá a este en el segundo paso. Una reacción positiva se evidencia como una fluorescencia verde manzana brillante, la cual podrá observarse con ayuda de un microscopio de fluorescencia. La técnica de IFI tiene una sensibilidad aproximada de 70 - 90 % en las primeras semanas, en pacientes en la etapa aguda y un 100 %, en pacientes en la etapa crónica de la enfermedad de Chagas.

Además, en este trabajo, se planteó como objetivo desarrollar un sistema documental (SD) que facilite el flujo de documentos, de manera manual o electrónica, ya que este sistema es óptimo para vincular toda la información sobre el funcionamiento interno de la organización y alcanzar un mayor rendimiento y eficiencia.

Conceptualmente, un SD está diseñado para almacenar, administrar y controlar el flujo de documentos dentro de una organización. Se trata de una estrategia de organización de los documentos para que los usuarios puedan acceder de forma fácil y sencilla y se utiliza para transmitir y asegurar que todas las personas que hacen una tarea común la realicen siempre de la misma forma armonizando, consecuentemente, la forma de trabajo).

Un sistema de gestión de calidad (SGC) aporta, entre otros beneficios, un sistema de control de documentos, que identifica las políticas aplicadas en ese momento, los procesos, los procedimientos y formularios para realizar los registros de las acciones realizadas; además, describe los elementos de un sistema de gestión documental, que incluye la identificación y el control de documentos, la creación de nuevos documentos, revisión y proceso de aprobación, el proceso de cambio de documentos, la revisión periódica de los mismos, de archivo, almacenamiento y retención.⁹ La estructura de los documentos debe ser uniforme y presentar un número único de identificación, número de versión, título del documento, nombre de la autoridad revisora, fecha de emisión, índice de registro de documentos, que se debe mantener para identificar los documentos actuales y la ubicación de todas las copias. La documentación y registro aportan orden interno en la empresa y permiten, enfrentar con mayor integridad y dinamismo los cambios incesantes del mercado.

El SD también suministra las bases estructurales para la realización de las auditorías internas, donde el mismo personal debidamente capacitado y con conocimientos sobre los procesos verifica, de una forma objetiva e independiente, que lo establecido en la documentación es lo que efectivamente se realiza.¹⁰ El SD en su conjunto representa una evidencia objetiva del sistema de calidad, que permite la trazabilidad de los resultados. La redacción de los documentos debe ejecutarse de forma clara y precisa y así, lograr una secuencia lógica en el armado del SD. La estructura de un SD se dispone jerárquicamente en una pirámide: se ubica de manera ordenada, en la cima, el nivel de los documentos de mayor importancia y que, básicamente, constituyen, a la vez, la política y manual de calidad, los cuales describen en su conjunto el SGC de la organización (Figura 1). El nivel II está conformado por procedimientos generales y operativos, los cuales representan la estructura central del SD. En el nivel III, se sitúan los instructivos de trabajo, que son documentos dinámicos y de menor envergadura que los citados anteriormente. Finalmente, en el nivel IV, representando la base de la pirámide documental, se sitúan los registros, imprescindibles para dar sostén a la estructura de un SGC¹¹, que representan la evidencia objetiva de las actividades realizadas.

Un SGC tiene un reconocimiento importante por parte de los integrantes de la institución, en la que los compromisos asumidos son esenciales para garantizar la calidad en todas las actividades y procesos dentro de la organización. En este sentido, las normas ISO (International Standarization Organization) proveen lineamientos en cuanto a los requisitos para la competencia y la calidad respecto de las actividades que se desarrollan en una organización. La estructura o jerarquía de la documentación de un SGC se alinea con los procesos del laboratorio y los puntos de la norma aplicable a dicho sistema. El desarrollo de esta documentación es esencial que se haga de una manera sistemática y estructurada, basada sobre este tipo de normativas.¹²

En este trabajo, para elaborar nuestro SD, nos basamos en la Norma ISO 9001:2015¹³, Sistemas de gestión de la calidad, la cual es una herramienta que contribuye a mejorar y controlar el rendimiento de una organización para lograr la eficiencia en el trabajo, la excelencia en la atención al cliente y la calidad de productos y servicios. Los principales beneficios de la implementación de esta norma, podrían resumirse en los siguientes: mejora de credibilidad e imagen de la institución; mejora de la satisfacción del cliente, al planificar y cumplir los requerimientos del mismo; mejoramiento de la integración de los procesos en eficiencia y ahorro de costos; mejora de la evidencia objetiva, a través de los registros, para la toma de decisiones; creación de una cultura de mejora continua, principio clave en la construcción e implementación de los SGC y generación de compromiso y empoderamiento de los usuarios del SGC (cliente interno).

En este contexto, el ciclo de Deming es una herramienta que permite optimizar el funcionamiento de un SGC. El mismo se basa en la estrategia de planear – hacer -verificar - actuar, lo cual permite a una organización asegurarse de que sus procesos cuenten con recursos y que los mismos se gestionen adecuadamente, al determinarse las oportunidades de mejoras, y que se actúe en consecuencia (Figura 2).¹⁴

Al implementar el ciclo de Deming en una organización, se apunta a eliminar los problemas y alcanzar nuevos niveles de calidad y desempeño en cuanto a competitividad de los productos y servicios, mejorando continuamente la calidad, reduciendo los costos, optimizando la productividad y aumentando la rentabilidad de la organización.¹⁵

En este trabajo, se realizó una investigación inicial de nuestro laboratorio privado para ver con qué información contábamos y con base en esto, poder planificar el desarrollo e implementación de nuestro SD.

El objetivo general fue evaluar el desempeño de los métodos serológicos a través de la técnica de hemaglutinación indirecta para la detección de anticuerpo contra trypanosoma cruzi (HAI) y de la inmunofluorescencia indirecta (IFI) para el diagnóstico de Chagas, desarrollando un SD que nos sirviera de soporte y garantizara mejorar nuestros análisis, cumpliendo con los requerimientos de nuestros clientes.

Los objetivos específicos fueron:

• Conocer la frecuencia de resultados positivos de HAI e IFI para el diagnóstico de Chagas en nuestra población estudiada.

• Evaluar la sensibilidad y especificidad de los métodos serológicos.

• Desarrollar e implementar un SD, contemplando los métodos serológicos mencionados y su inserción en el resto de la estructura del laboratorio.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, con criterio de exclusión y criterio de inclusión en el Laboratorio del Sanatorio Privado Aconcagua de la ciudad de Córdoba.

Se recolectaron datos del archivo informático Labcore del Laboratorio Privado Aconcagua correspondientes al período enero-agosto del año 2018. Se analizaron resultados, en paralelo, de los métodos HAI e IFI de 103 muestras de sueros de pacientes que concurrieron a nuestro establecimiento.

Criterio de inclusión: se incluyeron pacientes de ambos sexos, adultos mayores de 18 años y menores de 70 años, a los cuales se les solicitaron HAI e IFI por sospecha de Chagas.

Criterio de exclusión: se excluyeron pacientes que no tenían las dos determinaciones en paralelo.

Técnicas de Laboratorio: se analizaron datos de resultados obtenidos por las siguientes técnicas, las cuales fueron llevadas a cabo según recomendaciones del fabricante: Chagas HAI (Wiener Lab) e IFI Chagas (Biocientífica).

Obtención de datos: los datos se obtuvieron del sistema Labcore, que es un sistema integral del que dispone el Laboratorio Privado Aconcagua. Se solicitó al servicio del área de Serología el archivo de pacientes que concurrieron al establecimiento para el estudio del par serológico.

Análisis estadísticos: para establecer la sensibilidad y especificidad del par serológico, se siguieron los lineamientos recomendados por la Guía EP12-A2 de Clinical And Laboratory Standards Institute-USA (CLSI), para la comparación de métodos cualitativos, con un intervalo de confianza IC 95%.¹⁶

Resultados

Se estudiaron 103 pacientes, 58 mujeres (56,3 %) y 45 hombres (43,7%), con un promedio de edad de 41 años (rango de 18 - 70). Del total de 103 muestras, 12 tuvieron concordancia en cuanto a la positividad en los métodos serológicos, 88 tuvieron concordancia en cuanto a la negatividad y 3 presentaron discordancia (Tabla I). Se calculó la sensibilidad: para Chagas, HAI fue de 92,3 % y la especificidad, del 97,8 % con un índice de concordancia total de IC 97,1 % (Tabla II).

El IC total fue de 97,1 % para los dos métodos serológicos, lo que representa una buena concordancia entre las dos pruebas aplicadas.

La técnica HAI es considerada una metodología confiable para la determinación de anticuerpos específicos, no obstante, su resultado tiene que ser verificado por otro método serológico, como puede ser IFI, que permite el diagnóstico de la enfermedad de Chagas.¹⁷

En cuanto al desarrollo del SD, se utilizó como referencia la Norma ISO 9001:2015 Sistema de Gestión de la Calidad - Requisitos, y también se contemplaron los lineamientos de la Norma IRAM ISO 15189:2014, Laboratorio Clínico - Requisitos para la calidad y competencia. En este contexto, los laboratorios de análisis clínicos deben demostrar un modelo de gestión de la calidad y crear una cultura de calidad dentro de la organización.¹⁸ Para ello, es necesario el involucramiento de todo el personal de la organización, a fin de lograr un mayor crecimiento y aplicar el concepto de mejora continua. Es un punto esencial del sistema de calidad que el cargo más jerárquico del laboratorio (dirección) esté comprometido con la calidad, de modo de brindar el liderazgo para planear, desarrollar e implementar un SGC.

La importancia de un sistema de gestión de documentos es que se detallan operaciones de la organización tales como producción, recepción, distribución, conservación y disposición final de los documentos. El hecho de organizar los documentos y darle un formato desde su creación hasta su implementación es un factor clave para la optimización del proceso y el desarrollo de las actividades que contribuyen a la mejora continua. En este sentido, en nuestra estructura y formato documental se tuvieron en cuenta los objetivos, el alcance que tiene el documento, las normas y referencias sobre las cuales nos basamos, el desarrollo propio de la actividad, la responsabilidad que tiene el personal, y el factor más importante de los documentos, que es el control de los mismos, dado por las firmas de la persona que elaboró el documento, de quien lo revisó y de quién estableció la aprobación del mismo (Figura 3).¹⁹

Una vez aprobado, el documento puede ser distribuido y debe controlarse con la copia y registro de entrega del mismo. Este documento puede elaborarse en formato electrónico o papel y, en el caso que haya alguna modificación del mismo, se hace un control de cambios, que se incluirá en la parte final del documento. La estructura del documento debe contener también en su versión final las modificaciones realizadas, la descripción de cambios realizados y el motivo de los mismos, así como la fecha en la cual se ha modificado o revisado el documento. La organización definirá los pasos necesarios para la redacción, revisión y aprobación de los distintos documentos del SGC, así como las responsabilidades y metodología aplicada. Estos documentos tienen que ser claros y concisos, deben evitar dudas en la interpretación y ser fáciles de seguir por cualquier personal calificado. (Figura 4).

Al desarrollar el SD basados en los lineamientos de una norma internacional, se logró mejorar el proceso en el área de Serología en las etapas preanalítica, analítica y postanalítica, y se obtuvieron avances en la confidencialidad de los resultados; también se produjo un ordenamiento interno en la organización, donde ahora se conocen las responsabilidades del personal, y además facilitó la capacitación de nuevo personal.²⁰

Durante el proceso de elaboración, se desarrollaron documentos (procedimientos, instructivos y registros) que fueron puestos en vigencia para mejorar el área de Serología del laboratorio. Con esta documentación de procedimientos, se proveyó confianza en cada una de las actividades que se desarrollaron en el Laboratorio.

Discusión

En cuanto a la metodología utilizada para Chagas HAI, es simple, de tamizaje, económica y tiene una buena sensibilidad y especificidad. Es una técnica manual que no requiere equipamiento, solo agitador y microscopio, y en cuanto a su resultado, es de fácil interpretación.

La técnica inmunológica IFI está basada en la reacción antígeno-anticuerpo; emplea antígenos particulados, es decir, el parásito entero es fijado con formaldehído o glutaraldehído. La particularidad de esta técnica es que utiliza un segundo anticuerpo con una sustancia fluorescente (fluorocromo), normalmente, isotiocianato de fluoresceína. Las lecturas de los resultados de esta prueba deben realizarse en microscopio equipado con luz UV. Esta técnica ha demostrado tener una elevada especificidad, que complementa y ratifica el resultado reactivo obtenido en el tamizaje de la infección.²¹

Los dos métodos elegidos en este trabajo son pruebas inmunológicas que han demostrado tener un buen desempeño para la detección de tripanosomiasis en la etapa crónica de esta enfermedad. Para los pacientes que se encuentran en etapa aguda y que, además, poseen una alta parasitemia, se prefiere el diagnóstico parasitológico directo mediante microscopio. Resultados falsos positivos pueden obtenerse debido a una reacción cruzada con otros parásitos como los de la leishmaniosis (enfermedad con la misma distribución geográfica que la enfermedad de Chagas). Los resultados falsos negativos pueden deberse a las variaciones de la etapa de la enfermedad en curso y de la técnica utilizada.²² En nuestro trabajo debe considerarse que las dos técnicas utilizadas en el laboratorio son de utilidad en la fase crónica de la enfermedad de Chagas.

La evaluación realizada en nuestro laboratorio de las técnicas inmunológicas antes mencionadas fue apoyada por el proceso de desarrollo e implementación de un SD. Esto nos ha permitido realizar el desarrollo de acciones continuas y de mejora para lograr un mayor beneficio en la salud de los pacientes, procurando una buena utilización de nuestros recursos disponibles.²³La documentación desarrollada nos garantiza el soporte del SGC, dado que en ella se plasman no solamente las formas de operar de la organización, sino toda la información que permite el desarrollo de la totalidad de los procesos y la toma de decisiones. En nuestro laboratorio, comenzamos a desarrollar el SD en el área de Serología y logramos cambios favorables en cuanto a los errores preanalíticos y analíticos, tomando acciones correctivas de mejoras en tiempo real. Esta planificación fue respaldada con la decisión de la alta dirección y de todo el personal de nuestro laboratorio. De esta manera, se construyó nuestra estructura documental, que tiende a la unificación de los criterios para la elaboración, revisión, aprobación y difusión de los diferentes tipos de documentos generados en el SGC.²⁴ Nuestra perspectiva a futuro es seguir trabajando con el SD en todas las áreas del laboratorio y tener un control del SD que nos permita mejorar el desempeño de los procesos desarrollados en el Laboratorio Aconcagua y así, poder implementar un SGC bajo requisitos de normas internacionales, contribuyendo a la disminución de errores en las etapas preanalítica, analítica y posanalítica con un efecto directo sobre la calidad de atención brindada a los pacientes.

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