La vagina y las comunidades bacterianas que allí residen son un ejemplo de ecosistema finamente equilibrado. El huésped proporciona beneficios a las comunidades bacterianas en forma de nutrientes, algunos de los cuales provienen de las células descamadas y otros, de las secreciones glandulares. Las comunidades bacterianas juegan un papel protector contra infecciones del tracto genital inferior, tales como vaginosis bacteriana (VB), candidiasis, infecciones de transmisión sexual (ITS) e infecciones del tracto urinario (ITU). Los lactobacilos son las especies más abundantes en las comunidades vaginales, en las mujeres en edad reproductiva; benefician al huésped, ya que son capaces de producir ácido láctico, que reduce el pH vaginal y protege de microrganismos potencialmente dañinos ^{1 .}

La microbiota no es constante a lo largo de la vida de la mujer; varía desde el nacimiento, con un predominio de lactobacilos en la primera semana de vida; luego, hasta la menarca, la vagina es colonizada por microbiota intermedia, correspondiente a bacterias de localización intestinal y de piel. En la pubertad, como consecuencia de la maduración del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal, vuelven a predominar especies de lactobacilos y, en menor proporción, una gran variedad de especies de bacterias aerobias y anaerobias, e inclusive de levaduras. Es entonces admisible reconocer la influencia de la estimulación hormonal, principalmente de origen estrogénico, en la colonización vaginal, con un predominio de microbiota lactobacilar ^2,3 .

En las mujeres adultas sanas, el pH se encuentra entre 3,5 y 4,5; y a su vez, las especies predominantes de lactobacilos mantienen el pH bajo a través de su actividad de fermentación de glucógeno, que protege el área contra la invasión de microorganismos indeseables ⁴ . Recientemente, los métodos moleculares han demostrado la presencia de Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. jensenii y L. iners como gérmenes más comunes ^{5 .}

Existen, además, diversos factores que pueden influenciar la composición del microbioma vaginal, los que se dividen en no modificables (raza/etnia, edad, ciclomenstrual) y en modificables (utilización de distintos métodos anticonceptivos, comportamiento sexual, duchas vaginales, tabaquismo y dieta) ⁶ . Es conocido el hecho de que un microbioma vaginal balanceado puede prevenir las infecciones del tracto genital inferior, mientras que la falta de lactobacilos favorece el desarrollo de VB y la adquisición de ITS como herpes virus, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y virus papiloma humano (VPH) ^7,8 .

Evidencia reciente sugiere que el estado del microbioma podría influenciar el desarrollo del cáncer, situación que ya ha sido caracterizada para el microbioma gastrointestinal ^{9 .}

En cuanto a la relación entre el cáncer ginecológico y el desbalance del microbioma, el ejemplo más claro encontrado hasta este momento es el desarrollo de tumores VPH relacionados. La infección por VPH es extremadamente común: el 50% de las mujeres menores de 30 años tendrá una prueba de VPH positiva en un periodo de 3 años ¹⁰ . Asimismo, la presencia de este virus podría seleccionar el ecosistema microbiano vaginal acompañante. Un estudio demuestra que las mujeres con infección y con VPH presentaron en sus microbiomas aumento del contenido de L. gasseri y Gardnerella vaginalis ^{11 . En cambio, los microbiomas balanceados demuestran mayor cantidad de L. crispatus 12,13 .}

Factores mecánicos como las duchas vaginales o las relaciones sexuales y factores biológicos como la VB ^14,15 o ITS ¹⁶ alteran el microambiente vaginal y han sido identificados como cofactores en la persistencia de la infección por VPH.

Esto sugiere que factores adicionales actúan en conjunto con el VPH para influenciar el desarrollo de cáncer cervical.

Los objetivos de este trabajo fueron: 1) Determinar la prevalencia de VPH de alto riesgo (VPH-ar) en distintos grupos etarios y según grado de lesión, 2) Establecer la prevalencia de VB, candidiasis y trichomoniasis en los grupos estudiados y caracterizar las especies de lactobacilos, según el tipo de lesión y 3) Evaluar la disfunción vaginal mediante los estados vaginales básicos (EVB) por metodología del balance del contenido vaginal (BACOVA) en pacientes VPH positivas, según tipo de lesión, en comparación con un control.

Determinar la prevalencia de VPH de alto riesgo (VPH-ar) en distintos grupos etarios y según grado de lesión,

Se realizó un estudio consecutivo, descriptivo, de corte transversal. Se examinaron pacientes entre 18 y 85 años, con inicio de relaciones sexuales, atendidas en el Programa de Prevención, Diagnóstico, Terapéutica y Vacunación en el Tracto Genital Inferior, entre octubre del 2015 y junio del 2021. Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital y todas las pacientes dieron su consentimiento informado.

La población estudiada se clasificó en los siguientes grupos etarios: grupo 1 (18 - 24 años), grupo 2 (25 - 50 años) y grupo 3 (>50 años). A su vez, cada grupo etario se subdividió en: pacientes VPH negativas (grupo control), pacientes VPH positivas sin lesión, pacientes con lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL), pacientes con lesión intraepitelial escamosa de alto grado / carcinoma de cuello uterino (H-SIL/CC).

Los criterios de exclusión fueron: uso de antibióticos (ATB) locales o sistémicos dentro de los 15 días previos a la consulta; embarazadas, malformaciones genitales; pacientes en tratamiento con corticoides o quimioterapia; sin inicio de relaciones sexuales y quienes no tuvieran abstinencia sexual dentro de las 48 h previas al estudio.

En el consultorio, previa firma del consentimiento informado, se recabaron los datos para completar la historia clínica. Se tomó muestra exo y endocervical para citología, (con espátula de Ayre y cytobrush).

Se realizó colposcopia a todas las pacientes con un aumento de 16x, previa aplicación de un spray de ácido acético sobre el cuello uterino. Los datos recabados de la colposcopia fueron catalogados de acuerdo con la clasificación de la International Federation of Colposcopy and Cervical Pathology (versión 2011) ¹⁷ .

Las citologías fueron coloreadas con la técnica de Papanicolaou, la cual se informó según la clasificación de Bethesda (versión 2014) ^{18 . Las muestras histológicas fueron informadas de acuerdo con la clasificación propuesta por el LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology) Project 19 . A todas las pacientes se les realizó examen clínico y toma de fondo de saco vaginal para el estudio microbiológico por metodología convencional y estudio de los EVB mediante BACOVA.}

Extendidos para coloración de Gram y May-Grunwald Giemsa prolongada

La detección de candidiasis se realizó a través de la observación en fresco con solución fisiológica (SF) y con KOH al 10% y por cultivo en agar Sabouraud y agar sangre. La investigación de T. vaginalis se realizó a través de la observación microscópica directa con SF, la coloración de May-Grunwald Giemsa prolongada y el cultivo en tioglicolato modificado ^21,22 . El diagnóstico de VB se realizó utilizando el criterio de Nugent ²² . El estudio del BACOVA incluyó el análisis morfológico del contenido vaginal en función de la relación del valor numérico (VN) y la reacción inflamatoria vaginal (RIV), y se identificaron 5 EVB: microbiota normal (I), microbiota normal más reacción inflamatoria (II), microbiota intermedia (III), VB (IV) y vaginitis microbiana inespecífica (V) ^{23 .}

Para el aislamiento de las distintas especies de lactobacilos, se utilizó el agar sangre y el agar Man Rogosa, y la identificación se realizó mediante espectrometría de masa BDTM Bruker MALDI-TOF (desorción/ionización láser asistida por matriz, con detector de iones por tiempo de vuelo), utilizando una base de datos que incluyó más de 90 especies de lactobacilos y considerando un score ≥1,7 para nivel de especie ²⁴ , método validado contra secuenciación del gen ADNr 16S (método de referencia) ²⁵ .

Para la detección de VPH-ar, a las muestras de las pacientes se le realizó una prueba de PCR real time multiplex, AmpFire Multiplex HPV Assays (catalog number: MHPVF1618-100), que detecta la presencia de 15 tipos de VPH-ar y, simultáneamente, de VPH-16 y 18 en una reacción más un control interno (gen de β-globina humana) con detección fluorescente isotérmica en tiempo real. Las sondas específicas para VPH-16, VPH-18, VPH-ar no 16/18 (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68) y el control interno se marcaron con CY5, ROX, FAM y HEX, respectivamente. La falta de una curva de amplificación exponencial en el canal HEX se interpretó como un resultado no válido ²⁶ .

Se estudiaron 741 pacientes divididas en 3 grupos etarios: grupo 1 (18-24 años) (media=21,6; IC95% 21,7-21,9; n=138), grupo 2 (25-50 años) (media=35,2; IC95% 34,5-35,8; n=456) y grupo 3 (mayor de 50 años) (media=62,17; IC95% 60,7-63,6; n=147). Para el análisis de los resultados, se excluyeron las muestras de las pacientes en las que no hubo amplificación del gen control en el test de detección del VPH-ar.

La prevalencia de infección por VPH-ar en las pacientes del estudio se muestra en la tabla I. Las prevalencias de los distintos tipos de VPH-ar en función de las lesiones intraepiteliales escamosas se presentan en las tabla II, tabla III y tabla IV. En el grupo 1, el VPH16 se asoció al 63,6% (7/11) de las lesiones H-SIL/CC. En el grupo 2, el VPH 16 se asoció al 43,8% de las lesiones H-SIL/CC (14/32). En el grupo 3, se detectó un caso de VPH16 asociado a H-SIL/CC.

La prevalencia de EVB de desbalance del contenido vaginal (tabla III, tabla IV y tabla V) en el grupo 1, fue la siguiente: subgrupo VPH negativas: 35,3% (18/51); subgrupo VPH positivas sin lesión intraepitelial: 35,8% (19/53; OR=1,02; p=0,56); subgrupo L-SIL: 52,2% (12/23; OR=2,0; p=0,13) y subgrupo H-SIL/CC 72,7% (8/11; OR=4,89; p=0,03).

La prevalencia de EVB de desbalance del contenido vaginal (tabla III, tabla IV y tabla V) en el grupo 2 fue la siguiente: subgrupo VPH negativas: 35,8% (101/282); subgrupo VPH positivas sin lesión intraepitelial: 35,2% (38/108; OR=0,99; p=0,53); subgrupo L-SIL: 55,9% (19/34; OR=2,28; p=0,01) y subgrupo H-SIL/CC 53,1% (17/32; OR=2,63; p=0,05).

La prevalencia de EVB de desbalance del contenido vaginal (tabla III, tabla IV y tabla V) en el grupo 3 fue la siguiente: subgrupo VPH negativas: 20% (20/100; subgrupo VPH positivas sin lesión intraepitelial: 24,3% (9/37; p=0,37); subgrupo L-SIL: 16,7% (1/6; p=0,66). No se detectaron casos de desbalance en el grupo H-SIL/CC. Todos los grupos presentaron mayores prevalencias de VB (34,0%, 31,1% y 15,3%) que de candidiasis (22,7%, 21,2% y 6,7%) y de trichomoniasis (2,8%, 3,6% y 1,3%), respectivamente, por lo que estas diferencias resultaron estadísticamente significativas para los tres grupos estudiados (p = <0,001).

La prevalencia de VB, candidiasis y trichomoniasis de acuerdo con el VPH-ar se observa en la tabla V.

El análisis de prevalencia de VB en el grupo 1 fue el siguiente: VPH-negativo 27,5% (14/51); VPH positivo sin lesión 34,0% (18/53; OR=1,35; p=0,24); L-SIL 43,5% (10/23; OR=2,03; p=0,09); H-SIL/CC 54,5% (6/11; OR=3,17; p=0,05), mientras que en el grupo 2 fue: VPH negativo 30,4% (85/280); VPH positivo sin lesión 25% (27/108; OR=0,69; p=0,07); L-SIL 52,9% (18/34; OR=2,58; p=0,01); H-SIL/CC 43,7% (14/32; OR=1,78; p=0,06). En el grupo 3, fue: VPH negativo 14% (14/100); VPH positivo sin lesiones 18,9% (7/37; OR=1,43; p=0,24); L-SIL 16,7% (1/6; OR=1,53; p=0,34); no se detectaron casos de VB en pacientes con H-SIL/CC.

El análisis de prevalencia de candidiasis en el grupo 1 fue el siguiente: VPH negativo 25,5% (13/51); VPH positivo sin lesión 28,3% (15/53; OR=1,15; p=0,38); L-SIL 17,4% (4/23; OR=0,62; p=0,23); no se detectaron casos de infección por candidiasis en pacientes H-SIL/CC. En el grupo 2, la prevalencia fue: VPH negativo 21,8% (61/280); VPH positivo sin lesiones 25,9% (28/108; OR=1,25; p=0,19); L-SIL 20,6% (7/34; OR=0,93; p=0,45); H-SIL/CC 12,5% (4/32; OR=0,51; p=0,11). En el grupo 3 fue: VPH negativo 8% (8/100); VPH positivo sin lesiones 2,7% (1/37; OR=0,32; p=0,15); L-SIL 16,7% (1/6; OR=2,3; p=0,25); no se detectaron casos de infección por candidiasis en pacientes H-SIL/CC.

El análisis de prevalencia de trichomoniasis en el grupo 1 fue: VPH negativo 5,9% (3/51) y H-SIL/CC 9,1% (1/11; OR=1,16; p=0,34). No se detectaron casos de infección por trichomoniasis en VPH positivos sin lesiones y L-SIL. En el grupo 2, la prevalencia fue: VPH negativo 2,6% (10/280); VPH positivo sin lesiones 2,8% (3/108; OR=0,77; p=0,37); L-SIL 11,8% (4/34; OR=3,6; p=0,05); no se detectaron casos de infección por trichomoniasis en pacientes con H-SIL/CC. El grupo 3 fue VPH negativo 2% (2/100). No se detectaron casos de infección por trichomonas en los otros grupos estudiados.

De 741 muestras totales del estudio, se detectó microbiota lactobacilar en 479 muestras (grupo 1 n=82; grupo 2 n=283 y grupo 3 n=114), de las cuales se pudieron caracterizar 253 lactobacilos cultivables. La frecuencia de las diferentes especies de lactobacilos encontradas en las pacientes del estudio, según el tipo de lesión por VPH se observa en la tabla VI. Lactobacillus jensenii presentó una prevalencia de 42,9 % en pacientes con H-SIL/CC, con respecto a un 24,8 % en el grupo control (OR=2,27; p=0,08). Lactobacillus iners presentó una prevalencia de 14,3 % en pacientes con H-SIL/CC, con respecto a un 4,1 % en el grupo control (OR=3,86; p=0,09). Las pacientes con H-SIL/CC tuvieron una prevalencia de 21,4 % de L. crispatus.

Tabla I. Tabla I. Prevalencia de los distintos tipos de virus del papiloma humano de alto riesgo, en función de los grupos etarios estudiados.

	Grupo de 18-24 años		Grupo de 25-50 años		Grupo mayor de 50 años
	N	%	N	%	N	%
VPH 16	24	17,4	49	10,7	9	6,1
VPH 18	7	5,1	5	1,1	5	3,4
VPH 45	0	0	3	0,7	2	1,4
VPH 31,33	14	10,1	24	5,3	1	0,7
VPH 52,58	9	6,5	16	3,5	2	1,4
VPH 66	6	4,3	7	1,5	4	2,7
Otros tipos	19	13,8	49	10,7	20	13,6
Negativo	59	42,8	303	66,5	104	70,7
TOTAL	138	100	456	100	147	100

VPH, virus del papiloma humano

Tabla II. Tabla II. Prevalencia de los distintos tipos de virus del papiloma humano de alto riesgo, en función del grado de lesión intraepitelial escamosa en el grupo de 18-24 años.

	Sin lesión		LSIL		H-SIL/CC
	N	%	N	%	N	%
VPH 16	10	9,6	7	30,4	7	63,6
VPH 18	5	4,8	1	4,4	1	9,1
VPH 45	0	0	0	0	0	0
VPH 31,33	10	9,6	4	17,4	0	0
VPH 52,58	7	6,8	2	8,7	0	0
VPH 66	6	5,8	0	0	0	0
Otros tipos	15	14,4	3	13,0	1	9,1
Negativo	51	49,0	6	26,1	2	18,2
Total	104	100	23	100	11	100

LSIL, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado; H-SIL/CC, lesión intraepitelial escamosa de alto grado / carcinoma de cuello uterino; VPH, virus del papiloma humano.

Tabla III. Tabla III. Prevalencia de los distintos tipos de virus del papiloma humano de alto riesgo, en función del grado de lesión intraepitelial escamosa en el grupo de 25-50 años.

	Sin lesión		LSIL		H-SIL/CC
	N	%	N	%	N	%
VPH 16	26	6,7	9	26,5	14	43,8
VPH 18	3	0,8	2	5,9	0	0
VPH 45	3	0,8	0	0	0	0
VPH 31,33	17	4,3	4	11,8	3	9,4
VPH 52,58	11	2,8	3	8,8	2	6,2
VPH 66	6	1,5	1	2,9	0	0
Otros tipos	42	10,8	2	5,9	5	15,6
Negativo	282	72,3	13	38,2	8	25
TOTAL	390	100	34	100	32	100

LSIL, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado; H-SIL/CC, lesión intraepitelial escamosa de alto grado / carcinoma de cuello uterino; VPH, virus del papiloma humano.

Tabla IV. Tabla IV. Prevalencia de los distintos tipos virales de VPH de alto riesgo en función del grado de lesión intraepitelial escamosa en el grupo de mayores de 50 años.

	Sin lesión		LSIL		H-SIL/CC
	N	%	N	%	N	%
VPH 16	7	5,0	1	16,7	1	100
VPH 18	5	3,6	0	0	0	0
VPH 45	2	1,4	0	0	0	0
VPH 31,33	0	0	1	16,7	0	0
VPH 52,58	2	1,4	0	0	0	0
VPH 66	4	2,8	0	0	0	0
Otros tipos	18	12,9	2	33,3	0	0
Negativo	102	72,9	2	33,3	0	0
TOTAL	140	100	6	100	1	100

LSIL, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado; H-SIL/CC: lesión intraepitelial escamosa de alto grado / carcinoma de cuello uterino; VPH, virus del papiloma humano.

Tabla V. Tabla V. Prevalencia de vaginosis bacteriana, candidiasis y trichomoniasis en todos los grupos etarios de acuerdo con cada tipo de virus del papiloma humano de alto riesgo.

Grupo 1 18 - 24 años	Patógeno vaginal	VPH 16 (N = 24)		VPH 18 (N = 7)		VPH 45 (N = 0)		VPH 31, 33 (N = 14)		VPH 52, 58 (N = 9)		VPH 66 (N = 6)		Otros tipos (N = 19)		Negativo (N = 59)
		N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
	Vaginosis bacteriana	13	54,2	3	42,9	0	-	3	21,4	1	11,1	1	16,7	8	42,1	19	32,2
	Candidiasis	2	8,3	2	28,6	0	-	6	42,9	1	11,1	1	11,1	7	36,8	13	22,0
	Trichomoniasis	1	4,2	0	0	0	-	0	-	0	-	0	-	0	-	3	5,1
Grupo 2 25 - 50 años	Patógeno vaginal	VPH 16 (N = 49)		VPH 18 (N = 5)		VPH 45 (N = 3)		VPH 31, 33 (N = 24)		VPH 52, 58 (N = 16)		VPH 66 (N = 7)		Otros tipos (N = 49)		Negativo (N = 303)
		N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
	Vaginosis bacteriana	17	34,7	1	20	1	33,3	10	41,7	6	37,5	3	42,9	13	26,5	94	31,0
	Candidiasis	8	16,3	1	0	2	66,7	4	16,7	3	18,7	3	42,9	17	34,7	61	20,1
	Trichomoniasis	1	2,0	0	-	2	66,7	2	8,3	0	-	0	-	0	-	12	4,0
Grupo 3 Mayores de 50 años	Patógeno vaginal	VPH 16 (N = 9)		VPH 18 (N = 5)		VPH 45 (N = 2)		VPH 31, 33 (N = 1)		VPH 52, 58 (N = 2)		VPH 66 (N = 4)		Otros tipos (N = 20)		Negativo (N = 104)
		N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
	Vaginosis bacteriana	2	22,2	1	20	0	-	0	-	0	-	2	50	3	15	15	14,4
	Candidiasis	0	-	0	-	0	-	1	100	0	-	1	25	0	-	8	7,7
	Trichomoniasis	0	-	0	-	0	-	0	-	0	-	0	-	0	-	2	1,9

VPH, virus del papiloma humano.

Tabla VI. Tabla VI. Frecuencia de las diferentes especies de lactobacilos encontradas en las pacientes del estudio, según tipo de lesión del virus del papiloma humano relacionada.

Especie de Lactobacillus	VPH positivo sin lesión (N=76)	LSIL (N=18)	H-SIL/CC (N=14)	VPH negativo (Control) (N=145)
L. crispatus	19	7	3	34
L. gasseri	29	6	3	64
L. jensenii	20	4	6	36
L. iners	5	0	2	6
L. vaginalis	0	0	0	4
L. salivarius	2	0	0	1
L. fermentum	0	1	0	0
L. paracasei	1	0	0	0

LSIL, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado; H-SIL/CC, lesión intraepitelial escamosa de alto grado / carcinoma de cuello uterino; VPH, virus del papiloma humano.

Existe evidencia sólida de que la infección por VPH es necesaria, pero no, suficiente para el desarrollo del carcinoma de cuello uterino. Se han identificado más de 200 tipos de VPH, en la actualidad, 40 de los cuales están asociados a infecciones del tracto anogenital, y solamente algunos, con la carcinogénesis cervical (principalmente, el tipo VPH-16) ^{27 . El principal factor en la carcinogénesis cervical es la infección transformante por VPH, aunque el resto de los factores permanecen sin dilucidar. Uno de los factores que ha cobrado mayor importancia actualmente es el microbioma que acompaña la infección por VPH.}

Según González et al ²⁸ refirieron, hay una prevalencia de la infección por VPH-ar en la Argentina, en adolescentes, de 42,2%. En nuestro trabajo, el 57,2% de las pacientes del grupo de 18-24 años tuvo infección por VPH-ar, al momento del reclutamiento. En cambio, la prevalencia en el grupo de mujeres 25-50 años fue de 33,6% y en las mujeres mayores de 50 años, de 29,3%.

En Latinoamérica y el Caribe, la prevalencia de VPH-16 en las pacientes con diagnóstico de H-SIL/CC histológico fue de 46,5% y en la Argentina, del 48,5% ²⁹ . En nuestra casuística, la prevalencia de VPH-16 en las pacientes con H-SIL/CC cervical fue de 63,6% en el grupo 1 y de 43,8% en el grupo 2.

La composición de la microbiota, a su vez, es influenciada por numerosos factores: la etnia es el principal factor intrínseco que se asocia con la composición del microbioma, tal es así que las mujeres caucásicas y asiáticas muestran mayor prevalencia de colonización por lactobacilos, en comparación con las hispánicas y afroamericanas ^{30 .}

El cáncer cervical es una enfermedad de larga data, y existen etapas previas a ella durante las cuales las condiciones del entorno cervical y vaginal como la acidez vaginal y el patrón de citoquinas, que transita desde un patrón proinflamatorio hasta finalmente conducir a un estado de inmunosupresión local, se modifican.

La literatura que explora la relación entre la vaginosis bacteriana y el VPH es consistente: los estudios longitudinales demuestran una mayor asociación de este patógeno con el aumento de la incidencia de la infección y disminución del clearance del VPH ³¹ .

Adicionalmente, se ha propuesto que el microambiente vaginal y el perfil de citoquinas juegan un rol en la generación de las lesiones intraepiteliales escamosas ³¹ . Por ejemplo, la infección por Fusobacterium spp. podría desempeñar un papel clave en el desarrollo de un microambiente inmunosupresor, caracterizado por citoquinas antiinflamatorias (perfil de citoquinas Th2) como IL-4 y TGF-β1, en células de cuello uterino transformadas por VPH ³² , lo cual favorecería la evasión del sistema inmune y la persistencia de la infección³¹.

En el grupo 1 de este estudio, el 54,2% de las pacientes infectadas por VPH-16 tuvieron una VB asociada. Esto puede deberse a que la infección por VPH puede alterar el metabolismo de la mucosa vaginal ³³ , la inmunidad del huésped ³⁴ o ambos, lo que da lugar a cambios en la estructura del ecosistema vaginal. Lee et al ³⁵ reportan que los epitelios vaginales infectados por VPH presentan una disminución en la producción de glucógeno, el cual es fuente de energía para los lactobacilos responsables de la disminución del pH vaginal. Las citoquinas proinflamatorias, las especies reactivas del oxígeno, la integración del ADN viral y la inflamación crónica que ocurren en la infección por VPH pueden provocar cambios en el entorno de la mucosa vaginal, lo que da lugar a cambios en la microbiota vaginal ³⁶ .

En la cohorte estudiada, todos los grupos etarios tenían una mayor prevalencia de VB que de candidiasis y trichomoniasis. Estos hallazgos también fueron informados por Abdul-Aziz et al. ³⁷ en Yemen, quienes reportaron una prevalencia de VB del 27,2%, de candidiasis del 6,8% y de trichomoniasis del 0,9% en pacientes en edad reproductiva, con un aumento en pacientes menores de 25 años del 39,6% para VB y del 9,9% para candidiasis. Sin embargo, dado que la prevalencia de infecciones por estos patógenos varía de un país a otro, Bucemi et al. ³⁸ , en Argentina, reportaron una prevalencia de VB de 25,6% y de candidiasis de 17,4%, mientras que Kamara et al. ^{39 , en Jamaica, describieron una prevalencia de VB del 44,1% de candidiasis del 30,7% y de trichomoniasis del 18%.}

La candidiasis es la infección fúngica más frecuente del tracto genital inferior, aunque en la mayoría de los casos se trata de una colonización asintomática. Sin embargo, hay algunas especies de levaduras altamente virulentas que causan la degradación de la membrana basal del epitelio vaginal con la consiguiente invasión endógena y la respuesta inflamatoria que la acompaña. Ese epitelio dañado favorece la entrada de otras ITS como el VPH. Estos hallazgos fueron observados por Kero et al ⁴⁰ , quienes demostraron que la candidiasis puede ser un factor de riesgo para la adquisición de la infección por VPH, pero no para la persistencia viral. En nuestro estudio, debido a la baja prevalencia de candidiasis por tipo viral, no existe asociación entre el tipo específico de VPH-ar y este patógeno. En la literatura no se hace referencia a la asociación de candidiasis con un tipo específico de VPH-ar.

En el grupo 3, debido al reducido número de pacientes de la muestra, no se puede objetivar la relación entre VB, candidiasis y los diferentes tipos de VPH-ar. En nuestra casuística, encontramos una prevalencia baja de trichomoniasis (menos del 4%), por lo que no podría estar relacionada con ningún tipo de VPH-ar en particular. Esta baja prevalencia se debe a que se estudiaron poblaciones tanto sintomáticas como asintomáticas. Abdul Aziz et al. ^{37 informaron hallazgos similares y describieron una prevalencia de trichomoniasis del 0,9%. En cambio, Kamara et al. 39 informaron una prevalencia de trichomoniasis del 18%. Estas disparidades en la prevalencia podrían deberse a condiciones socioeconómicas distintas y a diferencias étnicas.}

Audirac et al. ³² demostraron por metagenómica que el microbioma vaginal es notablemente diferente en cada una de las etapas de la infección por VPH. Las pacientes con carcinoma cervical mostraron mayor predominio de microbiota anaerobia en comparación con el control negativo, que tuvo mayor predominio de microbiota lactobacilar.

En nuestro estudio, las pacientes con H-SIL/CC presentaron una elevada prevalencia del desbalance del contenido vaginal: en el grupo 1 de 72,7% y en el grupo 2 de 53,1%. Resultados similares fueron descriptos por Mitra et al. ³⁶ , quienes detectaron una diminución de la microbiota lactobacilar en el 33% de las pacientes con H-SIL/CC y en el 40% de las pacientes con carcinoma invasor. Estos hallazgos sugieren que la disminución de lactobacilos en las pacientes infectadas por VPH puede correlacionarse con la presencia de una enfermedad clínicamente significativa. Asimismo, Gillet et al. ¹² demostraron que la presencia de VB en una paciente aumenta el riesgo 1,51 (IC95% 1,24-1,83; p <0,05) de tener una lesión intraepitelial escamosa, indicando una asociación positiva entre las dos condiciones. En el grupo 3, debido al escaso número de pacientes con lesión L-SIL y H-SIL/CC, no se llegan a objetivar los mismos hallazgos que en los grupos 1 y 2 en relación a la microbiota vaginal.

En nuestro estudio, las pacientes con H-SIL/CC presentaron una elevada prevalencia de VB: en el grupo 1, de 54,5% y en el 2, de 43,7% y una baja prevalencia de candidiasis, respectivamente (0 y 12,5%). Esta disminución de la prevalencia de candidiasis observada en las pacientes con H-SIL/CC puede deberse a la disminución de la microbiota lactobacilar registrada en este grupo de pacientes ⁴¹ .

Sabemos que la proteína E5 es fundamental para la replicación del VPH, sin embargo, esta molécula es muy sensible a los cambios de pH. Un medio ambiente de pH bajo, promovido por el ácido láctico puede considerarse protector. El ácido láctico es un compuesto quiral, con un isómero D y L. El isómero D es producido predominantemente por L. crispatus, L. jensenii y L. gasseri. Sin embargo, el isómero L es producido por L. iners, el epitelio vaginal per se y bacterias anaerobias responsables de la vaginosis. El isómero D producido por L. crispatus aumenta la viscosidad del moco cervical, lo cual es un factor de protección adicional ³⁶ . El subgrupo H-SIL/CC presentó una disminución en la prevalencia de L. crispatus (21,4%), en coincidencia con lo descripto por Gao et al. ⁷ para la población asiática y por Dareng et al. ^{42 para la población africana. Asimismo, en nuestro trabajo, se observó una alta prevalencia de L. jensenii (42,9%), lo cual predispondría a estas pacientes a la disfunción vaginal.}

Estos resultados se corresponden con los descriptos por Clarke et al. ^{, quienes relataron que la elevación del pH se asociaba con un mayor riesgo de infección por VPH, dado que se observó que L. crispatus es capaz de acidificar el medio vaginal a un pH menor que 4,0, mientras que otros como L. gasseri alcanzan un pH más elevado que oscila entre 4,4 y 5,0 36 .}

Como conclusión, se detectó una elevada prevalencia de infección por VPH-ar en el grupo de 18-24 años. El VPH-16 fue el tipo más prevalente tanto en este grupo como en el de 25-50 años. Se observó mayor desbalance de la microbiota vaginal en las pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas que en los controles en el grupo de 18-24 años y el grupo de 25-50 años, especialmente, en el grupo de H-SIL/CC, donde se encontró una baja prevalencia de L. crispatus (especie protectora) y un incremento de L. jensenii y L. iners, especies que poseen un menor rol protector de la disfunción vaginal. Por lo tanto, es importante caracterizar las especies de lactobacilos, dado que el incremento de las no protectoras, en concordancia con el incremento de VB en este grupo de pacientes, alteran el microambiente vaginal, actúan como potenciales cofactores en la persistencia de una infección por VPH e incrementan el riesgo de adquirir otras infecciones de transmisión sexual.