Las leucemias linfoblásticas agudas (LLA) son un grupo heterogéneo de enfermedades neoplásicas que resultan de la proliferación clonal de linfoblastos que pueden infiltrar médula ósea (MO), diferentes órganos y/o sistemas ¹ . El diagnóstico de LLA se basa en la examinación citomorfológica de la MO, la sangre periférica (SP) y el líquido cefalorraquídeo (LCR), complementada con las técnicas de citometría de flujo y citogenética/biología molecular ² .

El inmunofenotipo realizado por citometría de flujo multiparamétrica permite asignar linaje B o T a las células patológicas mediante el estudio de la expresión de antígenos de superficie e intracitosplasmáticos en el momento del diagnóstico.

El monitoreo de la respuesta al tratamiento se realiza al día 15 del inicio de la inducción y se basa en la cuantificación de los blastos por citometría de flujo ² . A pesar de la mejora en los regímenes terapéuticos de niños y adolescentes con LLA-B, que han permitido alcanzar una sobrevida libre de eventos mayor del 90 %, aquellos pacientes que recaen o resultan refractarios a la quimioterapia constituyen un verdadero desafío ³ .

El avance en el conocimiento tanto de la biología de las neoplasias hematológicas como del rol que cumple el sistema inmune en el control de las mismas ha llevado al desarrollo y aprobación de terapias biológicas ⁴ . Probablemente, el ejemplo más destacable de éxito en el uso de inmunoterapias es el monoclonal anti-CD20 (rituximab) para el tratamiento de neoplasias linfoides B ⁴ .

El rituximab es un anticuerpo monoclonal humano/murino quimérico anti-CD20 que se une con alta afinidad y especificidad a dicha proteína transmembrana de los linfocitos B tanto normales como patológicos ⁵ .

El rituximab se une al CD20 expresado en las células B neoplásicas a través de la porción Fc e induce la eliminación de dichas células mediante cuatro mecanismos: citotoxicidad dependiente de anticuerpos (ADCC), fagocitosis dependiente de anticuerpos, citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) y efectos antitumorales directos mediante apoptosis u otra vía de muerte celular ⁵ . El CD20 se expresa en casi el 45 % de los blastos en el momento del diagnóstico y aumenta su expresión en aproximadamente el 74 % en el día 15 ⁶ .

Las inmunoterapias tienen la ventaja de ser altamente específicas, ya que reducen la toxicidad producida a los tejidos normales, comparadas con las drogas quimioterápicas tradicionales ⁴ . Desde su aprobación hace 20 años, la administración intravenosa de rituximab ha revolucionado el tratamiento de las neoplasias linfoides B. Diversos ensayos clínicos han demostrado que el uso de inmunoterapias anti - CD20 no solo prolonga el tiempo de progresión de la enfermedad, sino también extiende la sobrevida global ⁵ .

Según el protocolo internacional de tratamiento ALLIC-BFM 2022, todos los pacientes pediátricos con LLA-B, independientemente de la categoría de riesgo a la que pertenezcan, reciben corticoides (prednisona/prednisolona) en la fase de inducción ⁶ . Marks y col. demostraron que la exposición in vitro de los blastos linfoides B a dexametasona generaba un incremento en la expresión de CD20 en 6 de 8 pacientes estudiados ⁷ .

El objetivo del presente trabajo fue evaluar cómo la utilización de corticoides en la fase de inducción influye en la expresión del antígeno de superficie CD20 en pacientes con LLA-B al momento del diagnóstico (Dx) y en el día 15 (D15) de su tratamiento.

Se llevó a cabo un estudio de tipo retrospectivo, observacional.

Se compararon los resultados obtenidos al reanalizar los archivos del inmunofenotipo por citometría de flujo de 78 pacientes pediátricos con diagnóstico de LLA-B, en tratamiento bajo las pautas de ALLIC BFM/GATLA 2010, tanto al debut como al D15 de inicio del tratamiento. El 83 % de los casos correspondía a LLA-B común, 6 %, a LLA-B pro B y 9 %, a LLA-B pre B.

De los 78 pacientes evaluados, 11 fueron excluidos del análisis debido a la ausencia de células patológicas al D15. Por otra parte, 15 de los pacientes no tuvieron expresión de CD20 al momento del Dx ni al D15.

En el 75 % de los pacientes (39/52), se observó un aumento del porcentaje de expresión de CD20 en los blastos presentes en el D15 respecto del Dx, con diferencias estadísticamente significativas (p<0,00001) (Figura 1A).

Además, se realizó la comparación de los parámetros xMIF y MeMIF en ambos momentos de la enfermedad, así como también, la de sus valores normalizados, que demostraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). (Tabla II) (Figura 1 B-E).

Entre los pacientes que mostraron un incremento en el porcentaje de expresión de CD20 al D15, el 40% (21/52) cambió su estatus de negativo al momento del Dx (<10%) a positivo para CD20 al D15. En la figura 2, se muestra como ejemplo el cambio en el porcentaje de expresión de CD20 al Dx y al D15 de tratamiento observado en uno de los pacientes evaluados. (Figura 2 A-B).

Figura 1. Figura 1. Variación en la expresión de CD20 en células patológicas al debut y D15 Figura 1. Variación en la expresión de CD20 en células patológicas al debut y D15 A) Porcentaje de positividad para CD20; B) Media de intensidad de fluorescencia de CD20; C) Mediana de intensidad de fluorescencia CD20; D) Media normalizada de intensidad de fluorescencia CD20; E) Mediana normalizada de intensidad de fluorescencia de CD20.

Tabla II. Tabla II. Promedio de XMIF, MeMIF, XMIF(n) y MeMIF(n) de expresión de CD20 en las células patológicas al debut y día 15

	XMIF	MeMIF	XMIF (n)	MeMIF (n)
Debut	1733	1040	0,07	0,06
D15	4721	3747	0,26	0,24
p	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05

XMIF, media de intensidad de fluorescencia; MeMIF, mediana de intensidad de fluorescencia; XMIF(n), media de intensidad de fluorescencia normalizada; MeMIF(n), mediana de intensidad de fluorescencia normalizada; D15, día 15.

En este estudio, se observó que la expresión de CD20 al D15 de tratamiento en los pacientes con LLA-B aumentó en un 75 % de los casos con respecto al Dx. Esto se vio reflejado tanto en los valores de porcentaje de expresión como en la comparación de medias y medianas de intensidad de fluorescencia y en la relación normalizada de fluorescencia del CD20. No se observaron diferencias en la información obtenida al utilizar los distintos parámetros.

Además, se evidenció en la mencionada población que el 40 % de los pacientes cuya expresión de CD20 al D15 se había incrementado respecto del porcentaje hallado al momento del diagnóstico modificó su estatus de negativo a positivo para CD20. Dicho cambio les permite a los pacientes convertirse en candidatos a inmunoterapia, como lo es el tratamiento con rituximab ⁶ .

Los ensayos clínicos que se han llevado a cabo durante los últimos 20 años han demostrado que el uso de rituximab no solo prolonga el tiempo de progresión de la enfermedad, sino también el de la supervivencia general del paciente con neoplasias hematológicas de células B. Debido al éxito y eficacia de su uso, se han estado desarrollando otros anticuerpos monoclonales anti-CD20 (obinutuzumab, ofatumumab, veltuzumab y ocrelizumab) ⁵ .

Dworzak y col. estudiaron 306 pacientes pediátricos con diagnóstico de LLA-B tratados según el protocolo internacional AIEOP-BFM-ALL 2000, los cuales recibieron durante el período de inducción prednisolona oral durante los 7 días que dura dicha fase. Observaron un incremento en la expresión de CD20 al D15 respecto del Dx del 25 % al 47 %, respectivamente. Al evaluar la intensidad de fluorescencia de CD20 en las células patológicas, demostraron un aumento de 14 a 45 MFI posterior a la inducción ⁹ .

Por lo anteriormente descripto, es de suma importancia la evaluación de la intensidad de expresión de CD20 en las células patológicas y el reporte del porcentaje de expresión de CD20 al D15, ya que se ha demostrado que la utilización de corticoides durante el período de inducción incrementa la expresión de dicho antígeno en aproximadamente la mitad de los pacientes convirtiéndolos en candidatos para la utilización de inmunoterapia y mejorando su pronóstico.

Según el protocolo internacional de tratamiento ALLIC-BFM 2022, se considera positivo un valor de expresión de CD20 ≥10 % en los blastos residuales en una muestra de MO al D15 con 300000 células nucleadas/eventos adquiridos. Aquellos pacientes que presenten un valor positivo de expresión para CD20 al D15 podrían convertirse en candidatos para el uso de rituximab ⁶ .