La enfermedad del movimiento es un conjunto de sín tomas variados que ocurren en asociación con el mo vimiento de la persona o su entorno, en este caso, el vuelo. Algunos autores han mencionado que el estrés es un factor psicológico desencadenante de esta afec ción. Los síntomas que presentan son autonómicos e insidiosos: adormecimiento en las manos, boste zos frecuentes y disminución de la atención, los cua les progresan con la sensación de mareo, sudoración, palidez, salivación, cefalea, náuseas y vómito, lo que produce una incapacidad severa e incluso la pérdida del conocimiento. Estos síntomas generalmente des aparecen a las veinticuatro horas después del cese del estímulo.

La teoría más aceptada para la aerocinetosis es que se trata de un conflicto en el procesamiento de la información del sistema vestibular, visual y propioceptivo, dentro de un sistema sensorial multimodal cuya función está determinada por el movimiento relativo individual y de su ambiente, a la que se le ha llamado la hipótesis del mismatch neural o del desajuste neu ral, descrita por Benson (Correa & Caputo 2014; Bertolini & Straumann 2016; Lee et al, 2012). El grado de aerocinetosis se basa en los síntomas y en la incapaci dad que genera al individuo el estímulo de movimien to en el vuelo -tabla 1- (Correa & Caputo, 2014).

Tabla 1

Grados de aerocinetosis y entrenamiento

Fuente: Correa & Caputo (2014)

Uno de los pilares para el tratamiento de la cinetosis es la habituación vestibular; esta se fundamenta en un fenómeno fisiológico de compensación del siste ma vestibular, que se basa en la repetición del estímu lo generador de los síntomas. A través del aprendizaje y el reconocimiento, se logra la adaptación del sistema vestibular al suprimir la respuesta al estímulo (Riveros et al, 2007).

Ahora bien, la plasticidad neuronal vestibular se define como una modificación en los tipos de la comu nicación entre dos células o dos redes neuronales, la cual permite que se produzca una compensación del sistema central por diferentes mecanismos como la habituación, la adaptación y la sustitución (Riveros et al, 2007).

La habituación es una técnica de rehabilita ción vestibular descrita inicialmente por Cawthorne y Cooksey, y luego por Norre y De Weerdt. El princi pio de esta técnica se basa en la realización de una se rie de ejercicios o estímulos repetitivos, cuya finalidad es desencadenar el cuadro de sensación vertiginosa, hasta que a través de la repetición se consiga la supre sión de la respuesta, adaptación y reconocimiento del estímulo desencadenante. Su fundamento radica en la existencia de un conflicto sensorial derivado de la fal ta de congruencia en la información que llega por la vía vestibular, visual y propioceptiva, que se manifies ta como un cuadro vertiginoso. Mediante la repetición frecuente de la circunstancia desencadenante, se lo gra la habituación a la sensación vertiginosa hasta que se produce una adaptación (Novoa, 2019).

Este fenómeno de habituación tiene su impacto en el sistema nervioso central que, basado en la repe tición de señales erróneas, conforma una nueva "imagen central", resultado de la estimulación vestibular; finalmente, no se mostrará una información discor dante. Al realizar esta repetición aparece un fenóme no de sustitución por aprendizaje de la capacidad de cada sujeto, para establecer nuevamente la función (López et al, 2003).

Una de las formas de realizar la rehabituación vestibular es por medio de la silla de Barany, nombra da así por el fisiólogo húngaro Robert Barany, Premio Nobel de Fisiología en 1914. Este es un equipo que se utiliza para entrenamiento en fisiología de vuelo, con el propósito de demostrar algunas ilusiones y efectos de la desorientación espacial que provienen del siste ma vestibular, así como para realizar entrenamiento en adaptación fisiológica y rehabituación en personas que presenten cinetosis (Gonzalez-Aguado, 2018).

El test rotatorio es la base del estímulo generado en la silla de Barany, que permite conocer el comporta miento del sistema vestibular, fundamental en la inclu sión del movimiento ocular mediante la vía del Reflejo Vestíbulo-Ocular (VOR, por sus siglas en inglés) (Pérez et al, 2009 & Sanz et al, 2013). En otras palabras, este produce un estímulo del canal semicircular horizontal que desencadena el reflejo vestíbulo-ocular, al usar la rotación de la silla.

Las principales indicaciones de este test de rota ción son: determinar la hipofunción vestibular bilate ral, las patologías centrales, la rehabituación vestibular y el entrenamiento fisiológico de vuelo (Pérez et al, 2009; Sanz et al, 2013).

El VOR es uno de los tres reflejos vestibulares y es el responsable de mantener la fijación de los ojos du rante la rotación de la cabeza. Este reflejo se basa en el test rotatorio en el que se genera una rotación del ojo con una amplitud igual y opuesta a la dirección del movimiento de la cabeza, como resultado de la esti mulación vestibular (Herdman & Clendaniel, 2014). El reflejo tiene un componente angular que está vin culado por los canales semicirculares, encargados de compensar la rotación y estabilizar la mirada. Ade más, tiene un componente lineal, mediado por los otolitos, que compensan el movimiento de transla ción. Este reflejo de movimiento se utiliza al ver ob jetos cercanos y al mover la cabeza a alta frecuencia (Sánchez et al, 2014).

Las crestas ampulares de cada canal semicir cular horizontal se disponen perpendicularmente al eje del canal. Estas están constituidas por células neuroepiteliales pilosas que presentan estereocilios, y uno de mayor tamaño llamado kinocilio, orientado ha cia el utrículo en el canal horizontal, y hacia el canal en los canales verticales. Según la segunda ley de Ewald, las corrientes hacia la ampolla (ampulipetas) generan una descarga excitatoria y las ampulifugas una des carga inhibitoria, mientras que en los canales vertica les ocurre lo contrario, pues las ampulipetas inhiben y las ampulifugas excitan (Pérez et al, 2009; Sanz et al, 2013).

Al mover la cabeza a la derecha, el VOR genera que el flujo endolinfático desplace la cúpula a la izquierda, lo que produce un aumento de la descarga de las célu las ciliadas del canal horizontal derecho y decrece las descargas de las células ciliadas del canal horizontal izquierdo. El nervio vestibular trasmite la información a los núcleos vestibulares medial y superior y al cere belo; el estímulo excitatorio es trasmitido hasta el nú cleo oculomotor que estimula el músculo ocular recto medial ipsilateral derecho y el recto lateral contralate ral izquierdo; posteriormente, el impulso inhibitorio se trasmite al núcleo del músculo recto lateral ipsilateral derecho y recto medial contralateral izquierdo y, de este modo, provoca el movimiento compensatorio a la izquierda (Herdman & Clendaniel, 2014).

La respuesta vestibular a un estímulo impulsivo es un nistagmo, cuya velocidad en la fase lenta decrece en el tiempo, si se mantiene una velocidad constante del estímulo (Pérez et al, 2009; Sanz et al, 2013). Dicha respuesta tiene tres componentes: el primero es me cánico y depende del desplazamiento de la cúpula en contraposición a tres fuerzas del complejo cúpula-endolinfa (inercia, elasticidad y viscosidad), lo que hace que los canales semicirculares se vuelvan menos sen sibles a los movimientos de oscilación. El segundo es de origen central y supone el procesamiento de la se ñal que llega del nervio, permitiendo que la señal ini cial se prolongue en el tiempo y dure más, fenómeno que se denomina almacenamiento de velocidad, y que refleja la señal de entrada en un circuito de retroalimentación positiva. El tercer componente es la adap tación que tiene origen a nivel central, la cual permite que la respuesta decline progresivamente y no perse vere de manera indefinida (Zuma E Maia et al., 2017).

Figura 1
Reflejo Vestíbulo Ocular
Fuente: Highstein (1998).

Asimismo, se pueden realizar dos pruebas con el test rotacional: una impulsiva, en donde se aplica una aceleración angular para alcanzar una velocidad cons tante durante un minuto, lo que provoca un nistagmo derecho si la rotación es horaria, y uno izquierdo si la rotación es antihoraria, y después de una desacelera ción rápida se genera un nistagmo inverso (ilusión somatogiratoria). La otra prueba es la sinusoidal, en la que se emplean estímulos complejos variados en el eje vertical y horizontal, para lograr la estimulación adecuada. Al paciente se le flexiona la cabeza trein ta grados para que los canales queden en el plano -ilusión de coriolisis- (Islam et al, 1997). Teniendo en cuenta estas premisas, se propuso aplicar un protoco lo de rehabituación en la silla de Barany a los pilotos con aerocinetosis.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal de los pacientes que asistieron a la Dirección de Medicina Aeroespacial desde el 2016 hasta el 2020. En total fueron once pacientes, hombres con aerocinetosis grado IV, con edades entre los 19 y 22 años, pilotos en formación, sin otras patologías asocia das, a quienes se les realizó el protocolo de rehabitua ción vestibular en la silla de Barany de Environmental Tectonics Corporation 1997, que es un simulador de ilusiones vestibulares. Se realizaron diez sesiones en total, dos diarias durante cinco días. Todos los pacien tes regresaron a su actividad de vuelo al terminar la rehabituación y se encontró una mejoría en el cuadro que los hizo suspender su actividad de vuelo.

La silla de Barany está constituida por una cabina con una silla con pedales y un stick, un eje de monta je, y una consola de instrucción que tiene como objetivo dar un entrenamiento de fisiología y adaptación vestibular. Este equipo de ingeniería para entrena miento fisiológico está conforme a los estándares mi litares utilizados para la preparación del personal de vuelo -figura 2-. A su vez, está diseñado para simu lar las ilusiones de vuelo, las cuales son replicadas por la rotación en el eje axial, y provocan una falsa sensa ción de movimiento y la ilusión de coriolisis. Esos efec tos son inducidos a través de la rotación de la silla con las manecillas del reloj o en contra de ellas, cuya ca pacidad de rotación es ajustable de cero a veinticinco revoluciones por minuto, con un controlable rango de aceleración desde un nivel sublímite a setenta y cinco grados por segundo cuadrado, el cual simula el test de silla rotatoria.

Figura 2
Silla de Barany, Environmental Tectonics Corporation 1997
Fuente: elaboración propia.

Las ilusiones vestibulares que se pueden generar en la silla de Barany son las siguientes: ilusión somato-giratoria y cinco tipos diferentes de ilusión de coriolisis que se logran mediante movimientos de la cabeza en diferentes ejes, al tiempo que se lleva a cabo el movi miento de rotación de la silla, simulando el test de si lla rotatoria.

Los síntomas que se presentan en los partici pantes durante el vuelo, con el estímulo en la silla, se gradúan a partir de la clasificación subjetiva de síntomas descrita por la Fuerza Aérea de los Estados Unidos (USAF por sus siglas en inglés), la cual se toma como referencia para realizar la graduación de los síntomas durante las sesiones de rehabituación vestibular, con el fin de determinar si pueden o no continuar con la te rapia en la silla de Barany -ver tabla 2-.

Tabla 2

Grados de los síntomas presentados por los alumnos durante el vuelo

Fuente: Air Force (2020).

Para iniciar el entrenamiento de rehabituación vestibular, primero se plasmó la historia clínica de cada paciente, y se obtuvo la información sobre los síntomas, evolución, eventos relacionados con estos, síntomas asociados, eventos que generan la sensación y tratamientos recibidos. Además, se realizó la valora ción por Otorrinolaringología, Medicina Aeroespacial y Psicología, y se efectuaron los estudios audiológicos y paraclínicos necesarios. Estas acciones permitieron determinar el grado de aerocinetosis que presentaba cada piloto y establecer el número de sesiones que se le realizarían a cada paciente (Correa & Caputo, 2014).

Al iniciar las sesiones se les explicó a los pilotos qué es la aerocinetosis y se compartió información so bre la terapia vestibular, así como la forma como deberían respirar durante el desarrollo de esta. En cada sesión se hicieron progresivamente los ejercicios de ilusión somatogiratoria y coriolisis, aumentando su in tensidad según la tolerancia del paciente; esta última fue valorada a través de los síntomas que presentaban durante el estímulo y clasificada en la tabla 2, si pre sentaban síntomas grado 7-9, se suspendía el ejercicio.

El objetivo es que el paciente soporte la terapia vestibular por un periodo de veinte minutos conti nuos, con síntomas que pueda controlar. Dicha terapia siempre debe ir acompañada con ejercicios de respira ción, ya que la relajación producida por una respiración adecuada disminuye el estrés y los síntomas durante el ejercicio, lo que mejora la concentración en la silla de Barany. La técnica de respiración más usada con siste en una inspiración nasal profunda regular, en un solo movimiento, se retiene el aire y después se ex pulsa por nariz o boca. Los datos fueron tomados de la historia clínica de los pacientes y de lo registrado en cada sesión de terapia vestibular. Se realizó la base de datos en Excel con las mediciones requeridas en este programa.

Resultados

En el periodo comprendido desde el 2016 hasta el 2020, en la Dirección de Medicina Aeroespacial se aten dieron once pacientes pilotos, alumnos de la FAC con aerocinetosis grado IV. Inicialmente se les hizo una va loración por Otorrinolaringología, Medicina Aeroespa cial y Psicología, para descartar patología vestibular o sistémica y determinar su motivación hacia la activi dad de vuelo. El promedio de edad de este grupo de pacientes fue de 19 a 22 años, hombres en su totalidad, y cuyos síntomas limitaban su actividad de vuelo. Todos refirieron que en la infancia se mareaban con el olor de la gasolina y con el movimiento de diferentes tipos de transporte. Se les realizaron exámenes audiológicos con resultados normales, y laboratorios como hemograma, perfil lipídico, glicemia y la prueba de Hormona Estimulante de Tiroides (TSH, por sus siglas en inglés), que se encontraban dentro de parámetros normales.

Se les inició el protocolo de habituación vestibu lar en la silla de Barany a los once pacientes, con diez sesiones de veinte minutos, dos sesiones al día, durante las cuales se les sometía a estímulos somatogiros y coriolisis según la tolerancia del paciente y en forma progresiva; además, se les midió los síntomas que presentaban en las sesiones, de acuerdo con la clasificación de la tabla 2. En la figura 3 se describen los síntomas detectados en las sesiones uno, tres y diez. Allí se puede observar que a medida que el pilo to se estimula, los síntomas disminuyen y es posible controlarlos.

Figura 3
Síntomas presentados en las sesiones 1, 3 y 10 de rehabituación
Fuente: elaboración propia.

Además, se determinó que durante la terapia vestibular los síntomas descritos tuvieron una mayor intensidad con los estímulos de coriolisis, y que los pacientes reconocieron la importancia de conocer qué es la aerocinetosis y su fisiopatología, como estrategia para ayudarlos a controlar sus síntomas.

Al terminar la terapia de habituación vestibular, se les dio nuevamente la información del anexo 1 para continuar las actividades en su lugar de trabajo, y se les sugirió reiniciar sus actividades de vuelo en los si guientes tres días, después de terminar las sesiones. Después se hizo seguimiento a los once pacientes y se concluyó que todos retomaron sus actividades de vue lo sin ninguna limitación.

Conclusión

La aerocinetosis, o enfermedad del movimiento, es una alteración fisiológica presentada ante la percep ción del movimiento, en este caso, generada por el vuelo. Esta enfermedad provoca discapacidad a los tripulantes en su actividad laboral. Además, se han identificado algunos factores predisponentes y de susceptibilidad individual. Uno de los pilares del trata miento es la rehabituación vestibular, que se basa en la repetición del estímulo de movimiento, lo que oca siona una supresión de la respuesta y, en consecuencia, un aprendizaje y acomodación al estímulo. Por lo tanto, se pudo observar que los pacientes mejoraron en el manejo de los síntomas y en el autocontrol de estos y después fueron reintegrados a sus labores de vuelo sin presentar ningún inconveniente.

De acuerdo con lo anterior, se evidencia el bene ficio de la rehabituación vestibular en la aerocinetosis. Aunque en el ámbito académico todavía existe contro versia sobre el origen de la fisiopatología de la aerocinetosis y su tratamiento, está claro que la habituación vestibular es efectiva para la resolución de los sínto mas que se generan, y que la educación dada a los pilotos sobre esta condición, su prevención y manejo, es fundamental para obtener buenos resultados.

Referencias

Air Force. (2020). Aerospace Physiological Training Program. Air Force Instruction AFI11-403.

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Anexo 1

Aerocinetosis

Recomendaciones Dirección de Medicina Aeroespacial

María Alejandra Correa y Luz Amparo Caputo

¿Qué es la aerocinetosis?

Es un conflicto sensorial que genera náuseas y mareo durante el movimiento y que depende del historial de mareos previos de los pacientes en el momento de uti lizar medios de transporte o con olores fuertes como la gasolina. Esta condición también puede presentarse por episodios de ansiedad o asociarse a alguna enferme dad sistémica.

Según los síntomas que presentan los grados de aerocinetosis así:

Hay factores que predisponen la aparición de estos síntomas

1. 1. Ansiedad, estrés.
2. 2. Olores.
3. 3. Ayuno, alimentación.
4. 4. Temperatura.
5. 5. Acrobacias en el vuelo.

Tratamiento

Se debe evitar el uso de medicamentos, por lo tanto, es necesario realizar los siguientes ejercicios en casa tres veces al día con diez repeticiones de cada uno.

Movimientos oculares:

1. 1. Mirar de izquierda a derecha.
2. 2. Mirar arriba y abajo.
3. 3. Rotación ocular horaria y antihoraria.

Movimientos de la cabeza:

1. 1. Flexión y extensión de la cabeza (mentón-ester nón / dorso-nuca).
2. 2. Rotación de la cabeza (izquierda-derecha-iz quierda).
3. 3. Inclinación lateral (oído-hombro).
4. 4. Rotación completa horaria y antihoraria.

Movimientos de pie:

Primero con los ojos abiertos, posteriormente con los ojos cerrados.

1. 1. Flexión del tronco con los pies juntos (mano dere cha pie derecho, mano izquierda pie izquierdo).
2. 2. Flexión del tronco con rotación de la cabeza (izquierda-derecha-izquierda).
3. 3. Flexión del tronco con rotación del tronco con los pies separados (mano derecha-pie izquierdo/mano izquierda-pie derecho).
4. 4. Rotación del tronco horario y antihorario.

Movimientos de brazos y cuerpo:

1. 1. Sentarse y girar la cintura a la derecha y luego izquierda.
2. 2. Sentarse e inclinarse hacia adelante para reco ger un objeto del piso, volver a la posición inicial, después agacharse y dejar el objeto en el suelo nuevamente.

Indicaciones de alimentación

1. 1. Comer 2 o 3 horas antes de la actividad de vuelo.
2. 2. Evitar alimentos ácidos.
3. 3. Evitar bebidas carbonatadas.
4. 4. Evitas bebidas oscuras (tinto, chocolate, té).
5. 5. Evitar comidas grasosas.
6. 6. Evitar el cigarrillo.
7. 7. Mantener una hidratación adecuada.
8. 8. Horas de descanso.
9. 9. Tener una rutina de actividad física.

Recomendaciones durante el vuelo

1. 1. Usar una buena técnica de respiración.
2. 2. Evitar movimientos de cabeza fuertes.
3. 3. Mover los dedos de los pies si los siente fríos o sudorosos.
4. 4. Masticar chicle durante el vuelo.
5. 5. Si presenta mareo, fijar la mirada en los instru mentos de la nave.

Notas