Kombinuota rekonstrukcinė chirurgija po sudėtingų plaštakos sužalojimų: klinikinis atvejis ir literatūros apžvalga

Combined Reconstructive Surgery after Complex Hand Injuries: Clinical Case and Review of Literature

Visiškas plaštakos minkštųjų audinių atsluoksniavimas (Degloving amputacija) yra viena sudėtingiausių plaštakos traumų. Šios traumos metu tiesiogiai apnuoginamos sausgyslės, kaulai, sąnariai ir kitos svarbios struktūros. Siekiant atkurti prarastas plaštakos funkcijas, svarbu ne tik kuo greičiau ligonį operuoti ir padengti susidariusius defektus, bet ir siekti kuo geresnių funkcinių ir estetinių rezultatų [1, 2].

Minėtų traumų gydymo būdai, jų variacijos iki šiol yra aktuali mokslinių straipsnių diskusijų tema [3–9]. Degloving amputacijos metu susidariusiems defektams padengti dažniausiai neužtenka vietinių arba regioninių lopų [10]. Didesnes galimybes šiems sudėtingiems plaštakos defektams padengti atvėrė mikrochirurgija (chirurginis metodas). Kartu atsirado galimybė atkurti sužaloto segmento jutimus – būtent tai labai svarbu plaštakai [11, 12].

Siekiant kuo geresnio sužalotos plaštakos funkcinio ir estetinio rezultato, pirmenybė teikiama plonesniems lopams – naudojami fasciokutaniniai, odos ir raumens, odos perforatoriniai, taukinės lopai [13, 14]. Išvardyti lopų tipai turi ir privalumų, ir trūkumų. Straipsnyje aptariamu atveju naudotas A. dorsalis pedis lopas. Jis priskiriamas prie fasciokutaninių lopų. A. dorsalis pedis lopo privalumai: plonas, juo galima atkurti pažeistos vietos jutimus. Vienas iš dažniausiai minimų trūkumų – sunkiai gyjanti donorinė vieta [15–18].

Į VšĮ Respublikinę Vilniaus universitetinę greitosios pagalbos ligoninę 2004 m. spalio mėn. pristatyta 43 m. moteris, patyrusi sunkią traumą – volais buvo nuplėšti kairės plaštakos minkštieji audiniai, per proksimalinius tarppirštakaulinius sąnarius amputuoti II ir V pirštai. Pacientė skubiai hospitalizuota į Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos skyrių operacinio gydymo. Priimtas sprendimas minkštųjų audinių defektus padengti kirkšnies lopu.

Kairės plaštakos minkštųjų audinių Degloving amputacija. Nugarinis ir delninis paviršiai (1 ir 2 pav.)

Priekinė ir šoninė kairės plaštakos rentgenograma. Stebimi II ir V pirštų kauliniai defektai per proksimalinį interfalanginį sąnarį (3 ir 4 pav.)

Pacientė operuota esant bendrinei nejautrai, minkštųjų audinių defektas padengtas kirkšnies lopu. Lopui prigijus, 2005 m. vasario ir lapkričio mėn. moteris stacionarizuota pakartotinai, lopas atskirtas nuo donorinės vietos, pradėti formuoti pirštai – atlikta desindaktilizacija ir lopo redukcija, lopas perskirtas tarp III ir IV pirštų, suformuojant dviejų pirštų kompleksus. Nugarinis paviršius padengtas skeltos odos transplantatu. Stebėti suformuotų pirštų judesiai, daugiausia per delnakaulinius pirštakaulių sąnarius.

Vaizdas po I rekonstrukcijos etapo. Prigijęs kirkšnies lopas vėliau atskirtas nuo donorinės vietos ir perskeltas tarp III ir IV pirštų, suformuojant dviejų pirštų kompleksus. Stebimas minkštųjų audinių perteklius, ypač ties IV pirštu, kur buvusi lopo „kojytė“ ir darbiniame suformuoto piršto paviršiuje atsivėrusi opelė (5–8 pav.)

Pacientė operuota ranka naudodavosi buityje, tačiau ilgiau padirbus išopėdavo darbiniai pirštų paviršiai (8 pav.), todėl nuspręsta iš dešinės pėdos persodinti laisvąjį įnervuotą fasciokutaninį I tarpupirščio nugarinės pėdos arterijos lopą. Pacientė hospitalizuota ir 2006 m. birželio mėn. operuota. Atliktas zigzaginis pjūvis delne, išpreparuotos arterijos ir nervų bigės, rieše – galvinė vena. Pašalintas audinių perteklius III ir IV pirštų delniniuose paviršiuose, desindaktilizuota V piršto bigė. Nuo pėdos kartu su nugarine pėdos arterija ir poodine vena atpreparuotas fasciokutaninis I tarpupirščio pėdos nugarinio paviršiaus lopas, įnervuotas giliuoju šeiviniu nervu ir blauzdos odos nervu. Lopas perkeltas ant rankos, donorinė sritis pėdoje padengta perforuota skelta oda iš dešinės kirkšnies. Lopas plaštakoje prisiūtas į defekto vietą. Naudojant operacinį mikroskopą, susiūtos venos, lopo kraujagyslė susiūta su paviršinio lanko arterija, gilusis šeivinis nervas susiūtas su smiliaus savuoju nervu, blauzdos odos nervas susiūtas su III–IV pirštų bendruoju nervu. Plaštaka imobilizuota gipso longete.

Vaizdas po II rekonstrukcijos etapo. Nuo dešinės pėdos pakeltas ir ant kairės plaštakos voliarinio paviršiaus transplantuotas laisvasis įnervuotas fasciokutaninis I tarpupirščio nugarinės pėdos arterijos lopas (9–12 pav.). 11 ir 12 pav. – vaizdas po 3 mėn.

Vėliau pacientė dar keletą kartų hospitalizuota į stacionarą, jai atlikta odos „Z“ plastika tarpupirščiuose dėl susiformavusių traukiančių randų. Praėjus 13 m. po laisvojo įnervuoto lopo transplantacijos, pacientė pakviesta įvertinti rekonstruotos plaštakos, pirštų jautrumo ir funkcionalumo. Pirštų jautrumas buvo vertinamas naudojant dviejų taškų diskriminacijos testą. Vertintas statinis (švelnus bakstelėjimas sensitometro adatėlėmis į odos paviršių) ir dinaminis (švelnus braukimas sensitometro adatėlėmis per odos paviršių) pirštų jautrumas, fiksuojant greitai ir lėtai į sudirginimą reaguojančius receptorius. Pacientės prašyta atsakyti, kokiu mažiausiu atstumu ji jaučia dirginimą kaip du taškus, o ne kaip vieną. Nustatyta, jog tiek statinio, tiek dinaminio jautrumo dažniausia riba buvo 13–15 mm. Plaštakos funkcionalumui įvertinti pacientės paprašyta paimti rašiklį, parodyti, kaip rašo. Įvertinta ir nufotografuota lopo donorinė vieta.

Atokieji rezultatai, praėjus maždaug 13 m. po rekonstrukcinių operacijų. Pacientės taip pat paprašyta parodyti, kaip sugeba suimti rašiklį. Nufotografuota donorinė dešinės pėdos vieta (13–15 pav.)

Degloving traumos metu oda kartu su kitais plaštakos paviršiniais minkštaisiais audiniais nuplėšiama nuo nervų, kraujagyslių, kaulų, sąnarių ir sausgyslių, todėl, siekiant išsaugoti galūnę, svarbu ligonį nedelsiant operuoti [1]. Chirurgo užduotis – ne tik padengti susidariusius defektus, bet ir siekti kuo geresnių funkcinių ir estetinių rezultatų [19–21]. Norint pasiekti norimą rezultatą, dažniausiai tenka persodinti kelis lopus, prireikia ne vienos operacijos – tai dar sykį patvirtina šių traumų sudėtingumą. Defekto padengimas, derinant skirtingus lopus, kai kartu naudojamas įnervuotas lopas, minėtu atveju yra vienas iš efektyviausių gydymo metodų [22, 23].

Straipsnyje aptartu klinikiniu atveju, remiantis pasauline praktika, potrauminis plaštakos minkštųjų audinių defektas pirmiausia buvo padengtas kirkšnies lopu, vėliau, siekiant atkurti jutimus, pasirinktas laisvasis įnervuotas nugarinės pėdos arterijos lopas.

Mokslinėje literatūroje, kaip vietinis pasuktinis lopas, nugarinės pėdos arterijos lopas pirmą kartą aprašytas J. B. McCraw ir L. T. Furlow 1975 m. Dar 1976 m. K. Ohmori ir K. Harii nurodė, kad šį lopą galima transplantuoti laisvuoju mikrochirurginiu metodu, siekiant rekonstruoti kitas kūno vietas [24]. Laisvojo nugarinės pėdos arterijos lopo privalumai – plonumas, mobilumas, galimybė kartu transplantuoti tiesiamąsias sausgysles, nervus. Tai buvo vienas pirmųjų jutiminių lopų, panaudotų rekonstrukcinėje chirurgijoje; jis naudojamas galvos, kaklo, plaštakos, kojų defektų rekonstrukcijai [25, 26]. A. dorsalis pedis lopas tinkamas susidariusiems plaštakos defektams padengti, kur reikia atkurti įnervaciją [27]. Išvardytos lopo savybės lėmė jo pasirinkimą ir nagrinėtu klinikiniu atveju.

Nugarinės pėdos arterijos lopas yra ašinis lopas, jo kraujagyslinė kojytė yra ilga, skersmuo svyruoja maždaug 2–3 mm. Nemažas arterijos spindis palengvina donorinės ir recipientinės arterijų mikrochirurginį anostomozės suformavimą, mažina ankstyvųjų komplikacijų riziką [28].

Japonų mokslininkų atliktoje studijoje tirti vėlyvieji pacientų plaštakos jutimai po defektų padengimo nugarinės pėdos arterijos lopu. Pacientams, kurių lopo gilusis šeivinis nervas buvo susiūtas su vidurinio nervo šakomis plaštakoje, nustatytas geresnis jutiminis atsakas negu tiems pacientams, kurių lopo gilusis šeivinis nervas susiūtas su paviršine stipininio nervo šaka. Pirmosios grupės pacientų dviejų taškų diskriminacijos testo riba – tarp 10 ir 20 mm, antrosios – didesnis negu 30 mm [29]. Kitų studijų duomenimis, persodinant nugarinės pėdos arterijos lopą, plaštakoje gaunamas pakankamas jutiminis rezultatas, apibrėžiamas kaip „naudingas jutimas“ [30, 31].

Straipsnyje aptartu klinikiniu atveju donorinis gilusis šeivinis ir blauzdos odos nervai buvo sujungti su vidurinio nervo šakomis plaštakoje. Vėlyvųjų rezultatų dviejų taškų diskriminacijos testo riba – 13–15 mm. Gautas geras sensorinis atsakas. Duomenys atitinka mokslinėje literatūroje aprašytus rezultatus.

Mokslinės literatūros duomenimis, viena iš pagrindinių nugarinės pėdos arterijos lopo problemų – ilgai gyjanti donorinė vieta, dažnai galinti komplikuotis pūlinga infekcija ar net osteomielitu, reikalaujančiu papildomų chirurginių intervencijų [15–18]. Pacientai dažnai skundžiasi donorinės vietos skausmu, parastezija arba hiperestezija. Mokslinėje literatūroje minima ir donorinės vietos hiperpigmentacija, odos kraštų nekrozė, ryškus randėjimas [15]. Straipsnyje pristatytu atveju taip pat susidurta su tam tikromis problemomis – minėtinas antrinis donorinės vietos gijimas, hiperpigmentacija, odos kraštų nekrozė, ryškus randėjimas.

Mokslinių tyrimų duomenimis, plaštakos defektų rekonstrukcinėje chirurgijoje naudojami priekinis ir šoninis šlaunies, taukinės, dilbio radialinis lopai. Taukinės lopas pasižymi geromis angiogenezinėmis savybėmis, skatina infekuotų žaizdų gijimą. Persodinta oda priauga labai greitai ir tvirtai, lopą galima pailginti. Dažniausi trūkumai: reikia atlikti laparotomiją, ilgėja operacijos trukmė, taukinės preparavimas yra gana traumuojantis operacijos etapas, kyla sąaugų rizika, jei praeityje buvo atlikta pilvo ertmės operacija [3, 32, 33]. Dilbio radialinis lopas kaip alternatyva buvo svarstoma ir nagrinėtu klinikiniu atveju, tačiau šio gydymo pacientė atsisakė, norėdama išsaugoti sveikąją plaštaką. Tai, kokį lopą naudoti konkrečiu atveju, yra chirurgo ir paciento pasirinkimas.

Sudėtingas, dažniausiai iš kelių etapų susidedantis chirurginis gydymas yra vienintelė priemonė sužalotai plaštakai išsaugoti ir visiškai ar iš dalies jos funkcijai atkurti po sudėtingų trauminių sužalojimų. Nagrinėtas klinikinis atvejis atskleidė, kad gydymas buvo sėkmingas, pirštų jutimas iš dalies atsistatė, pacientė plaštaka naudojasi buityje. Lopo donorinė vieta gijo sunkiai, antriniu būdu.