Saugi liposukcija: klinikinis atvejis ir literatūros apžvalga

Safe Liposuction: Case Report and Review of the Literature

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional.

Liposukcija yra viena iš populiariausių estetinių chirurginių procedūrų. Daugelis šią procedūrą sieja su kūno svorio mažinimu, tačiau pirminė operacijos reikšmė yra kūno linijų kontūravimas.

Pirmoji liposukcijos operacija aprašyta 1921 m. Prancūzų chirurgas Charles’is Dujarrier, naudodamas šlapimo kateterį, siurbė poodinius riebalus iš balerinų kelių ir blauzdų. Operacijos dažnai komplikuodavosi nekroze, galūnes reikėdavo amputuoti, todėl ilgainiui liposukcijos operacijų atsisakyta [1, 2]. Po kurio laiko li­ posukcijos procedūros buvo atnaujintos. Tobulinta operacijų metodika, mažinta komplikacijų rizika ir dažnis. Šiandien liposukcijos procedūros pripažįstamos kaip operacijos, turinčios mažiausią komplikacijų riziką [3]. 2018 m. JAV plastinės chirurgijos statistiniais duomenimis, liposukcijos operacijos patenka į populiariau­ sių kosmetinių chirurginių procedūrų penketuką (palyginti su 2017 m. duomenimis, liposukcijos operacijų padaugėjo 5 proc.) [4]. Dažniausiai atliekama pilvo srities riebalų nusiurbimo procedūra. Viena iš sunkiau­ sių komplikacijų po šios procedūros yra plonosios ar gaubtinės žarnos perforacija (komplikacijų dažnis – 0,014 proc.) [5]. Siekiant šios komplikacijos išvengti, svarbu prieš operaciją pacientą ištirti, parinkti tinkamą operacijos taktiką, užtikrinti pooperacinio laikotarpio saugumą ir laiku diagnozuoti bei gydyti pooperacines komplikacijas.

2019 m. liepos mėn. plastinės chirurgijos gydytojai operavo 49 m. pacientę. Atlikta juosmens ir pilvo srities riebalų nusiurbimo operacija. Pirmą pooperacinę parą pacientė skundėsi difuziniu pilvo skausmu (VAS 5–6 balai), tačiau kliniškai peritonito požymių nebuvo pastebėta. Pasireiškė saikinga tachikardija (85–97 k/ min.), atlikus kraujo tyrimą, nustatyta nedidelė leukocitozė (11,5x109/l) ir nežymus neutrofilų nuokrypis (neutrofilų – 77 proc.). Pacientei leista gerti skysčius, o nuo skausmo skirti opiatai. Kitą parą pacientės būklė pablogėjo. Pasireiškė ryški tachikardija (120 k/min.), tachipnėja (20 k/min.), arterinis kraujo spaudimas buvo 110/75 mmHg. Skausmas pilve sustiprėjo. Atsirado stiprus difuzinis (VAS 7–8 balai) pilvo skausmas, pilva plėvės dirginimo simptomas buvo teigiamas. Hipovoleminio šoko dėl galimo pooperacinio kraujavimo diag­ nozė atmesta, nes, pakartojus kraujo tyrimus, Hb buvo 120 g/l, tačiau leukocitozė padidėjo iki 13,8×109/l, o CRB buvo 200 mg/l. Pacientei skubiai atliktas krūtinės ląstos ir pilvo rentgenologinis tyrimas bei pilvo echoskopija. Rentgenologiniu tyrimu laisvo oro pilvaplėvės ertmėje nenustatyta, tačiau, atliekant echoskopinį tyrimą, viršutinėje pilvaplėvės ertmės dalyje pastebėtas laisvasis skystis. Įvertinus atliktus tyrimus, galimai besivystantį sepsį ir įtariamą ūminį pilvo susirgimą, nuspręsta pacientę pervežti į Abdominalinės chirurgijos skyrių. Chirurgijos skyriuje, remiantis qSOFA kriterijais (AKS – 90/70 mmHg, tachikardija – 104 k/min., kapiliarų prisipildymo laikas pailgėjęs >3 s, tachipnėja – 21 k/min.), pacientei diagnozuotas sepsis. Budėju­ siam chirurgui konsultavus, diagnozuotas peritonitas. Pakartoti kraujo tyrimai: Hb – 118 g/l, leukocitozė – 15,1×109/l, neutrofilų – 83 proc., CRB – 342,2 mg/l. Pradėjus skirti aktyvią infuzoterapiją kristaloidais, pacientės būklė buvo stabili. Rentgenologinis ir echoskopinis tyrimai nebuvo pakankamai informatyvūs, todėl nuspręsta atlikti pilvo ir dubens kompiuterinę tomografiją. KT vaizduose pastebėtas laisvas oras pilvaplėvės ertmėje ties kepenimis ir tarp žarnų. Gausesni oro intarpai buvo matyti priekinėje ir dešinėje šoninėje pilvo sienoje. Pacientė skubiai operuota. Prieš operaciją pacientei skirti plataus veikimo antibiotikai: meropenemas (1 g × 3 k/d) ir vankomicinas (1 g × 2 k/d).

Operacija pradėta nuo diagnostinės laparoskopijos, kurios metu pilvo ertmėje pastebėtas gausus žalsvos spalvos turinys visuose pilvo aukštuose. Kairėje pilvo sienos pusėje buvo matyti 4 – 5 mm pilvo sienos defektų. Akivaizdžių plonosios ar gaubtinės žarnos sužalojimų nepastebėta. Nuspręsta atlikti laparotomiją ir kruopš­ čiai apžiūrėti pilvo ertmės organus. Atliekant vidurinę laparotomiją, pastebėta, kad tiesusis pilvo raumuo išplonėjęs. Raumenų diastazė – apie 3 cm pločio. Atvėrus pilvaplėvės ertmę, paimtas mikrobiologinis pasėlis. Apžiūrint plonąjį žarnyną, 170 cm nuo lig. Treitz rastos dvi perforacinės plonosios žarnos angos (skersmuo – apie 2–3 mm), pridengtos taukine. Perforacinės angos užsiūtos dviem aukštais, pavienėmis 3/0 Vicryl siū­ lėmis. Kitų pilvaplėvės bei pilvo ir dubens ertmės organų pažeidimų nerasta. Pilvo ertmė gausiai išplauta ir drenuota keturiais drenais.

Siekiant užtikrinti saugią pacientės ekstubaciją ir hipovolemijos korekciją, moteris perkelta į ITS. Čia gydyta parą laiko, vėliau grąžinta į Chirurgijos skyrių, kuriame praleido 11 lovadienių. 9 dienas buvo skiriama antibiotikoterapija meropenemu ir vankomicinu, kol iš mikrobiologinio pasėlio išaugo Candida albicans, jautri flukanozoliui. Gydymas meropenemu ir vankomicinu buvo nutrauktas, 14 dienų skirtas preparatas grybelinėms ligoms gydyti. Antrą pooperacinę parą pacientė pradėjo gerti skysčius, trečią parą – valgyti. Atsitaisė žarnyno pasažas. Pacientės būklė gerėjo. Aštuntą pooperacinę parą pašalintas drenas iš Douglasso ertmės, devintą parą pašalinti likę trys drenai. Pradėta ankstyvoji reabilitacija. Operacinis pjūvis sugijo pir­ miniu būdu, be komplikacijų. Būklei išliekant stabiliai ir esant teigiamam atsakui į gydymą, pacientė išleista iš ligoninės tęsti gydymo namuose.

Estetinės chirurginės procedūros dažniausiai atliekamos sveikiems pacientams. Atlikus estetinę operaciją, labai svarbu ankstyva komplikacijų diagnostika ir gydymas. Tokios sunkios komplikacijos, kaip aptartu klinikiniu atveju, yra retos, tačiau jos grėsmingos paciento gyvybei. Prieš operaciją chirurgas privalo informuoti pacientą apie galimas komplikacijas, jų priežastis ir numatomą gydymą [1].

Diagnozuojant žarnų perforaciją ir išsivysčiusį peritonitą, svarbu įvertinti paciento nusiskundimus, surinkti išsamią anamnezę, nustatyti rizikos veiksnius, klinikinius požymius ir įvertinti radiologinių bei laboratorinių tyrimų duomenis.

Galimą komplikacijų riziką padeda įvertinti detali medicininė apžiūra. Būtina kruopščiai išsiaiškinti pa­ ciento gretutines ligas ir pacientą ištirti. Tyrimo metu gydytojas turi atkreipti dėmesį į paciento pilvo sienos pooperacinius randus ir į galimą pilvo sienos asimetriją ar išplonėjimus. Visceralinių perforacijų dažniausiai nustatoma pacientų, kurių anamnezėje nurodyta buvusi pilvo sienos išvarža, plonajame žarnyne. Minėtina, kad tiek vyrams, tiek moterims būdingos vadinamosios anatominės „prilipimo zonos“ (angl. zones of adherence) – sritys, kuriose yra gana tankių pluoštinių prisitvirtinimų, einančių į gilesnius fascijų sluoksnius. Yra didelė rizika šias kūno sritis pažeisti intervencijomis, todėl gydytojams reikia būti itin budriems. Minėtos zonos turi būti identifikuojamos priešoperaciniu laikotarpiu.

Tokie rizikos veiksniai kaip nutukimas, cukrinis diabetas, rūkymas ir amžius gali keisti odos elastingu­ mą, riebalinio audinio storį ir lemti tarpląstelinės matricos formavimosi pokyčius. Dėl pakitusio kolageno metabolizmo vyksta jungiamojo audinio remodeliacija. Tai gali lemti pilvo sienos plonėjimą ir trapumą [6, 7].

Įvykus žarnos perforacijai po liposukcijos, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pasireiškia šie klinikiniai simptomai: stiprus skausmas (ankstyvasis požymis), priverstinė paciento padėtis ir (pradžioje) besivystantys hipovoleminio šoko požymiai (tachikardija, tachipnėja ir hipotenzija). Vėliau, po 4 – 6 val., pradeda ryškėti peritonito požymiai (pilvo sienos raumenų tempimas ir pilvaplėvės dirginimo požymiai). Peritonitą lydi sep­inis ir (arba) hipovoleminis šokas. Totalinis peritonitas išsivysto retai, dažniau nustatomas lokalus peritonitas [2]. Nepaisant to, labai svarbu ankstyva šios komplikacijos diagnostika, nes vėlyvos peritonito diagnostikos išeitys dažniausiai baigiasi pacientų mirtimi. Ankstyva komplikacijos diagnostika ir neatidėliotina operacija – būtinos sąlygos, siekiant išvengti letalios išeities [5].

Dėl tam tikrų priežasčių pooperacinę žarnos perforacijos komplikaciją kartais sunku pastebėti. Aprašytu klinikiniu atveju perforacija įtarta išryškėjus stipriam pilvo skausmui, nesusijusiam su operacine trauma. Vis dėlto ryškesnis pilvo skausmas pasireiškė tik antrą pooperacinę parą – kaip vėliau paaiškėjo, skausmą kėlė taukine pridengtos perforacinės angos. Aprašytu klinikiniu atveju komplikacijos diagnostika buvo kiek pavėluota dėl atipinių simptomų, todėl pooperaciniu periodu būtina vertinti žarnyno pasažą, net jeigu operacija buvo paviršinė, o ne ertminė. Esant galimybei, siūlytina neskirti opiatų pooperaciniam skausmui slopinti, nes, slopinant skausmą, sunku laiku nustatyti komplikaciją.

Pooperaciniu laikotarpiu atliekant radiologinius instrumentinius tyrimus, galima įvertinti intraperitoniškai besikaupiantį skystį ar dujas. Diagnozę galima patvirtinti atliekant pilvo rentgenografijos tyrimą – ieškant laisvo oro pilve. Vis dėlto, kaip parodė klinikinis atvejis, šis tyrimas ne visada tikslus. Tiksliausiai skysčių ar minimalių laisvo oro ruoželių kaupimąsi pilve, žarnyno išsiplėtimą galima vertinti atlikus pilvo ir dubens kompiuterinę tomografiją [8]. Aprašytu klinikiniu atveju būtent kompiuterinė tomografija patvirtino ūminio peritonito diagnozę.

Esant neaiškiai ūminio pilvo skausmo diagnozei, kai kurie mokslinės literatūros autoriai rekomenduoja pirmiausia atlikti diagnostinę laparoskopiją. Atliekant laparotomiją, didėja pilvo sienų pūlingų komplikacijų po liposukcijos tikimybė [8]. Vis dėlto dažniau atliekama laparotomija, o ne laparoskopija [5].

Žarnos perforacijos gali būti pavienės arba dauginės, skirtingose anatominėse vietose ir skirtingo dydžio. Prancūzų ekspertų atliktoje analizėje [9], apimančioje 2000 – 2012 m. laikotarpį, nurodoma, kad iš 19 atvejų, kai buvo atlikta liposukcija, dažniausia komplikacija – klubinė žarnos perforacija (14 atvejų).

Vienos nuomonės, kokius chirurginius veiksmus atlikti esant žarnos perforacijai, nėra. Atsižvelgiant į žarnos pažeidimo dydį ir peritonito išplitimą, sukurta įvairių balų skaičiavimo sistemų, skirtų rizikai stratifikuoti ir palyginti. Viena iš šių sistemų yra POSSUM (Physiologic and Operative Severity Scoring for the enUmeration of Mortality and Morbidity) [10, 11]. Kuo POSSUM balas didesnis, tuo paciento klinikinė būklė sunkesnė. Palyginti su rezekavimu ir anastomozės formavimu, reikšmingai didesnis POSSUM balas (55,6 proc.) nu­tatytas formuojant stomą. Mokslinių tyrimų duomenimis, stoma formuojama didesnės rizikos pacientams, atsižvelgiant į didesnę POSSUM reikšmę [12, 13]. Žarnos perforacinę angą dažniausiai rekomenduojama siūti dviem aukštais (pirmą aukštą – besirezorbuojančiu siūlu, antrą aukštą – serozinį ir raumeninį sluoksnius – nesirezorbuojančiu siūlu) [6, 12].

Prieš pasirinkdamas chirurginę taktiką, pilvo chirurgas turi atsižvelgti į daugelį veiksnių: į pacientų amžių, bendrą būklę (ar yra sepsis ar septinis šokas), žarnos pažeidimo dydį ir peritonito išplitimą. Gydant tokias komplikacijas, kaip jatrogeninis žarnos pažeidimas, universalios operacijos ir gydymo metodikos nėra. Pirminis perforacijos uždarymas saugesnis pacientams, kuriems nustatyta viena perforacija, kurie pasižymi sveiku žarnynu, minimalia kontaminacija ir maža POSSUM reikšme. Stoma saugesnė pacien­ tams, kurių POSSUM reikšmė aukšta, chirurgui kyla abejonių dėl uždarymo vientisumo [13]. Rezekcija ir anastomozė gali būti atliekamos pacientams, kuriems nustatyta dauginių perforacijų ar kurių žarnos segmentas labai pažeistas, bet likęs žarnynas sveikas [13]. Aprašytu klinikiniu atveju pasirinktas perforuotos žarnos susiuvimas dviem aukštais (naudotas besirezorbuojantis siūlas), nes peritonitas nebuvo išplitęs, o perforacinės angos buvo nedidelės.

Minėtina, kad, neatlikus skubios operacijos, pacientas gali mirti dėl septinių komplikacijų ar dauginio organų nepakankamumo (DODS) [14]. Įtarus žarnyno perforaciją, gydymas turi būti neatidėliotinas. Paciento perkėlimas į intensyviosios terapijos skyrių, tinkamas parengimas operacijai ir laiku atliktas operacinis gydymas yra ypač svarbu gelbstint pacientą.

Aptartas klinikinis atvejis rodo, kad sėkmingą pacientės pasveikimą lėmė pakankamai ankstyva diagnostika (nusiskundimai, apžvalginė laparoskopija, radiologinė ir laboratorinė diagnostika), tinkamas medikamentinis gydymas (antbiotikoterapija, infuzoterapija, analgetikai, stresinių opų ir tromboembolijų profilaktika) ir neatidėliotina operacija (laparotomija, plonosios žarnos susiuvimas).

Žarnų perforacija po liposukcijos yra reta, tačiau daugeliu atveju letali komplikacija. Žarnos pažeidimas yra viena iš sunkiausių komplikacijų, tačiau prevencija įmanoma. Pirmiausia, būtina detaliai kliniškai ištirti pacientą prieš atliekant operaciją. Pooperaciniu laikotarpiu ypač svarbu atsižvelgti į paciento nusiskundimus ir klinikinius simptomus.

Aptartas klinikinis atvejis parodė, kokia grėsminga gali būti pilvo liposukcijos komplikacija ir koks svarbus yra gydytojo budrumas bei ankstyvoji komplikacijos diagnostika.