Introducción

El ser humano es dinámico, flexible y cambiante. Este dinamismo determina e individualiza el cuidado, un fenómeno universal e intercultural. El desarrollo de los conocimientos de la enfermería debe responder a cabalidad con esta individualización del cuidado; por lo que es insostenible crear un conocimiento generalizado y de aplicabilidad estándar a todas las personas.

Durante la evolución histórica de la enfermería, el profesional ha desarrollado un proceso teórico y metodológico que le permite identificar situaciones vitales que requieren del cuidado de la enfermería. Esto, con el fin de promover la salud, prevenir la enfermedad, y realizar acompañamiento durante la recuperación y la muerte. También tiene el objetivo de lograr el desarrollo de elementos básicos para comprender y aplicar los patrones de conocimiento de la disciplina y el proceso de atención de la enfermería como operacionalización del método científico (1). Formular un cuerpo de conocimientos y emplearlo en el día a día permite diferenciar un profesional de enfermería experto de aquel que solo sigue las normas y se orienta por las tareas que debe realizar. Esto otorga seguridad en el actuar y fortalece la autoimagen profesional (2).

Sidani e Irvine describen tres tipos de roles que el profesional de enfermería ejerce: independiente, dependiente e interdependiente. El primero se relaciona con el desarrollo de funciones específicas de los enfermeros (cuidado de la salud); el segundo, con las actividades asociadas con la implementación de órdenes y tratamientos médicos (3) y el tercero, con el trabajo colaborativo entre los miembros del equipo interdisciplinario para el restablecimiento de la salud. Para garantizar el adecuado cumplimiento de cualquier rol, los enfermeros deben desarrollar prácticas ajustadas a su nivel de formación (3).

El análisis de la situación de salud durante el proceso de atención de enfermería, se fundamenta en teorías y tecnologías propias de la ciencia del cuidado. Según lo establecido en el código deontológico colombiano, Ley 911, el acto de cuidado de la enfermería tiene como propósito desarrollar las potencialidades individuales y colectivas. Para ello, el profesional de enfermería emplea conocimientos propios y de las ciencias biológicas, sociales y humanísticas, que le permiten promover una comunicación y relación humana en pro del cuidado; esto es el ser y la esencia de la profesión. El cuidado implica un juicio de valor y un proceso dinámico y participativo, en el que se identifican y priorizan las necesidades que deben ser atendidas en el plan de cuidados (4). Esto se hace a partir de juicios reflexivos, que surgen de procesos de metacognición, en los que se tienen en cuenta conceptos de la enfermería, como las interacciones entre la persona, el cuidado, el entorno y la salud, y los patrones de conocimiento de la disciplina: conocimiento empírico, sociocultural, ético, estético y personal.

La ciencia de la enfermería se fundamenta en el estudio de las experiencias del cuidado que desarrollan los seres humanos (5). Cada concepto es una pieza clave para comprender las necesidades humanas (dinámicas, propias y particulares de cada persona) con las cuales se interactúa durante el ejercicio profesional (6). Por esto, es importante reconocer la diferencia entre la atención de la enfermería (que involucra aspectos técnicos y procedimentales) y el cuidado de enfermería, que permite la construcción de relaciones e imaginarios sociales entorno a la percepción del cuidado. Esta percepción debe ser entendida como un proceso mental, en el que el paciente y el profesional identifican los comportamientos del cuidado conforme a sus criterios, valores, vivencias, experiencias y expectativas, y al entorno situacional y al escenario en el que se da el acto del cuidado (7).

La humanización en la atención en salud se ha convertido en política de Estado. Según esta política, humanizar es un asunto ético relacionado con los valores que rigen la conducta y las relaciones en el sistema de salud, y en el que se enfatiza la dignidad de todo ser humano (6). Sin embargo, son comunes los informes sobre la percepción inadecuada que hay de la prestación de servicios de salud y la poca satisfacción de la atención recibida. Para el Departamento Nacional de Planeación (DNP) la mala percepción y la poca satisfacción se deben a las barreras que hay para acceder a los servicios de salud. Por ejemplo, hay una amplia cobertura de las IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud), un 56% de infraestructura, en las principales ciudades (Bogotá, Medellín y Cali), pero poca cobertura en ciudades como la Guajira, Chocó y Vichada, en las que hay: “1.53 camas disponibles en servicios de hospitalización, 1.31 camas de cuidado intensivo, 0.11 de cuidado intermedio y 0.14 de cuidado intensivo, ambulancias, 0.07 ambulancias básicas y 0.02 medicalizadas por cada 1000 habitantes” (8, p.65).

Las demoras relacionadas con la tramitología de las IPS son otra barrera para acceder a los servicios de salud. Según el Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud del 2015, el período de espera para la asignación de citas con médico general pasó de dos a tres días, con especialistas, de siete a doce días y con medicina interna, de nueve a doce días. Por otro lado, la Encuesta de Evaluación de los Servicios de las EPS 2013-2014 arrojó que la mayoría de los usuarios encuestados se encontraran inconformes con los tiempos de espera, además de indicar que el 46% de los usuarios consideraron difícil acceder a los servicios de salud de su EPS (8); coincidiendo con el estudio de Arrivillaga et al., quienes indicaron una percepción de mala y muy mala calidad de la atención hasta en un 36% (9), entendiendo la calidad de la atención en salud como “la provisión de servicios accesibles y equitativos con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario” (10, p.51). En este mismo estudio del 2016, se demostró que la asignación de citas de consulta de medicina general y con especialista había presentado demoras, en especial, en el tiempo de autorización por parte de las EPS y de los médicos especialistas. Por otro lado, el acceso a los medicamentos también se vio comprometido, pues el 25 % de los encuestados reportaron problemas o bien porque no se los habían entregado a tiempo o bien porque no estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (9).

Asimismo, la falta de información durante los procedimientos también influyó en la mala percepción de la atención médica, pues generó un sentimiento de deshumanización. A esto hay que añadirle la falta de comunicación y relaciones efectivas, pues los funcionarios no atendieron las solicitudes. Así, Rodríguez et al. evidenciaron en su artículo expresiones como: “Con Derechos de Petición o Acción de Tutela (AT) es que atienden rápido, aun con la AT se violan derechos. Hubo un caso de desistimiento: Desisto de la atención, para evitar tanto obstáculo y permisos en el trabajo, a pesar de sentirme enferma” (11, p.1953).

Por esta razón, en el contexto colombiano se ha venido desarrollando durante los últimos años y cada vez con mayor fuerza el concepto de “humanización de la atención en salud” (6). Sin embargo, resulta paradójico que el concepto de humanización, entendido como “un proceso de comunicación y apoyo mutuo entre las personas, encausada hacia la transformación y comprensión del espíritu esencial de la vida” (12, p.128) que, según Guerrero et al., es la filosofía de la enfermería, tenga que ser instaurado mediante la legislación y las políticas de Estado. El hecho de que los protocolos institucionales orienten las relaciones del equipo de salud, y particularmente del grupo de enfermería, con las personas sujeto de cuidado resulta contrario a las pautas teóricas desarrolladas por los académicos dedicados al estudio de la enfermería, como la doctora Jean Watson. Watson (13), en su teoría de Humanización, define el cuidado transpersonal como: “una clase especial de cuidado humano que depende del compromiso moral de la enfermera, de proteger y realzar la dignidad humana”, lo que permite dar trascendencia al cuidado humanizado que brinda el profesional de enfermería en su práctica. Por esta razón, cuando se habla de cuidado de la persona se habla de cuidado humano.

¿Qué circunstancias conllevaron a que la humanización se convirtiera en una política de Estado? Podemos decir que una serie de barreras que limitan el trabajo del profesional de enfermería. Entre ellas, la tecnificación, que aunque disminuyó el porcentaje de errores relacionados con la identificación de las personas y el manejo de la historia clínica, en algunos casos, ha relegado el contacto directo con el paciente (mirar las constantes vitales en el monitor ha reemplazado la comprobación de una posible alteración de los signos y síntomas del paciente). Asimismo, la infraestructura de los centros hospitalarios, las precarias condiciones laborales, la carga de trabajo y el aumento de horas no remuneradas minimizan la atención integral en el acto del cuidado, lo que provoca en los profesionales sentimientos de culpabilidad, agotamiento y estrés. Además, el funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano no ha permitido lograr estándares de calidad para la prestación de servicios de salud en algunos lugares del territorio colombiano, puesto que hay una brecha entre la normativa y su ejecución práctica. Esta situación podría comprometer la autonomía y el ejercicio de la enfermería (4), y por consiguiente, generar acciones riesgosas que conlleven a eventos adversos tanto para el personal de salud como para el sujeto de cuidado.

Aunque el quehacer de la enfermería ocurre en un ambiente en el que hay sufrimiento y dolor de los usuarios, las mayores angustias del profesional surgen de las exigencias relacionadas con la gran carga asistencial. Esto conlleva a que el profesional de enfermería se ocupe de aspectos técnicos y procedimentales que inciden directamente en la calidad del cuidado (11). Los profesionales deben enfocarse en el cumplimiento de objetivos medibles en la práctica clínica; situación favorable para la institución, pero desfavorable para el gremio, que debe hacer una gran cantidad de tareas administrativas relegando el cuidado. Esta situación se torna paradójica; a la vez que las instituciones buscan calidad en la atención, el profesional de enfermería debe cumplir con la calidad del cuidado (11).

La mano de obra de las instituciones de salud se encuentra conformada en su mayoría por el personal de enfermería. Sin embargo, estos ocupan un lugar secundario y a veces nulo en la ejecución, estructuración y proposición de acciones dirigidas a la salud y de políticas públicas que propenden por un desarrollo social sostenible en materia de atención y servicios de salud (11). Además, estos profesionales presentan en un 88 % de los casos síndrome de Burnout (o síndrome del quemado) a causa del exceso de trabajo. Según Bernal González et al., uno de cada tres profesionales presenta agotamiento emocional, el 18 %, despersonalización y el 34 %, baja realización personal, lo que provoca que el personal tenga una atención distante y fría con los usuarios. Este ambiente laboral hostil se suma a situaciones relacionadas con las instituciones de salud, como la dificultad de los pacientes y familiares para acceder a los servicios y la falta de recursos –por ejemplo, recursos humanos– (14). Esto, sin duda, afecta la forma en que los profesionales brindan sus servicios a los pacientes: se expresan con apatía y tienen actitudes negativas hacia el trabajo, incluso existe el riesgo de que abandonen sus funciones profesionales. De esta manera, se reducen los servicios de salud disponibles para la población y se aumentan los costos en salud y la deshumanización de la atención; y por lo tanto, se pone en riesgo la eficiencia de la enfermería (13).

Dentro del concepto de calidad asistencial se encuentran tres elementos clave: a) la estructura, que comprende todo lo relacionado a las características materiales y organizacionales de la prestación de servicios, b) el proceso, que se refiere a las actividades que realizan los médicos y trabajadores de la salud durante la atención que brindan a los pacientes y su habilidad para llevarlas a cabo y c) el resultado, que mide los beneficios y el nivel de satisfacción de los pacientes (14). Algunos autores, como Ayala y Barragán, identifican ciertas barreras en el sistema de salud que dependen de algunos elementos claves de este concepto, como por ejemplo, aquellas relacionadas con la oferta (barreras organizacionales e institucionales), como los múltiples trámites para solicitar las citas, la atención ineficaz e inoportuna de los administrativos y el personal de salud, la calidad del servicio y la disponibilidad de recursos humanos y materiales. También hay barreras relacionadas con la demanda, como por ejemplo, los costos de los servicios de salud, la prioridad que se le da al problema de salud presentado por el usuario y los conocimientos del usuario del sistema de salud (15,16).

En el 2016, el Ministerio de Salud y Protección Social Colombiano (MinSalud) mencionó que la oferta y la demanda de los servicios de salud deben adecuarse a los determinantes sociales y las necesidades de salud de cada territorio. Aunque podría decirse que hay un crecimiento en la oferta de salud de forma general, esto no garantiza condiciones adecuadas en el sector. Esta cobertura se ha medido en términos de la cantidad de actividades realizadas, más no en términos de los resultados (de los cambios en las conductas orientadas a la salud); lo que limita la eficacia de las acciones individuales y grupales que tienen como fin la promoción de la salud y la gestión de riesgo. MinSalud, además, observó obsolescencia tecnológica en instituciones de salud de primer nivel, disminución de la capacidad en el segundo nivel y aumento de la capacidad en los de alta complejidad, con una amplia participación de la oferta privada, más que de la oferta pública (17).

El principal problema de salud en Colombia son las Empresas Promotoras de Salud (EPS) propuestas en la Ley 100. Estas aumentaron la inequidad en el servicio y el gasto de mantenimiento, sin mejorar la calidad de la atención. De esta manera, las ganancias adquirieron más importancia que la salud de los colombianos (18), y como consecuencia, los usuarios se vieron afectados. La implementación del Plan Obligatorio de Salud (POS), en el que hay un suministro específico de medicamentos, y los protocolos impuestos por las aseguradoras propiciaron que se quebrantaran los principios éticos de autonomía, beneficencia y no maleficencia, como la obligación de hacer prescripciones con criterio médico, independientemente de los costos de los medicamentos, y comprometieron el cuidado de la enfermería (19).

Actualmente, quienes trabajan en las IPS tienen jornadas laborales extensas, salarios muy bajos y contratos sin prestaciones sociales ni garantías laborales. Los trabajadores han tenido que vincularse a más de dos empleos para tener un salario que les garantice una vida digna (18). Por estas razones, Molina et al (20) afirman que el sistema de salud colombiano no entiende la dignidad humana ni la salud como derechos innatos del ser humano, sino como productos de un mercado. Esto conlleva a que el profesional de enfermería vea cohibida su autonomía por un sistema de trabajo autoritario, que limita su capacidad de decisión. Sin embargo, una adecuada educación ética y moral, y una buena formación científica deberían motivar a los profesionales a rehusar la coacción de unos fines empresariales y lucrativos, y proteger la autonomía del gremio y los derechos de los sujetos a quienes se les brinda el cuidado (19).

Por lo expuesto anteriormente, el objetivo del presente artículo es reflexionar sobre las circunstancias que influyen en la percepción de los colombianos de la calidad de la atención y los cuidados médicos.

Temas de Reflexión

El conocimiento de la enfermería se basa en la comprensión de la naturaleza humana y su respuesta al entorno. Por lo tanto, el profesional de enfermería debe ser capaz de incluir esta perspectiva en los encuentros que desarrolla con el paciente, mediante el intercambio de sus conocimientos y la posibilidad de lo que puede ser descubierto para, finalmente, comprender la necesidad de cuidado de las personas y aprender a cuidar mejor de ellas (20). Para estudiar la disciplina de la enfermería, es necesario comprender el concepto de “conocer” como un acto consciente y una forma particular e individual de visualizar las complejidades de una situación y de reunir los recursos internos experimentados anteriormente para darle significado (21).

El cuerpo de conocimientos en el que se sustenta la racionalidad de la enfermería tiene ciertos patrones, formas y estructuras que caracterizan las maneras en que los profesionales piensan los fenómenos. Bárbara Carper realizó un análisis del contenido conceptual y sintáctico del cuerpo de conocimientos, que en su época fundamentaban a la práctica de Enfermería de la época identificando patrones, formas y estructuras que sirven de horizontes y ejemplifican modos característicos de pensar acerca de los fenómenos(Tabla 1). Carper como profesora de Enfermería, motivada por la necesidad de estructurar el currículum, insiste que entender estos patrones es esencial para la enseñanza y aprendizaje de la enfermería (22), definiendo los patrones de conocimiento disciplinar de la siguiente manera:

1. Patrón de conocimiento empírico (Saber): la Ciencia de Enfermería sustenta el saber obtenido por el estudio de fenómenos por medio de la aplicación del método científico para describir, explicar y predecir fenómenos de interés para la disciplina de Enfermería a fin de controlarlos mediante alguna acción. Este saber se organiza en cuerpos conceptuales y teorías con el propósito de prescribir esos cursos de acción a partir de ese conocimiento, para modificar la realidad, mejorando la calidad de vida de las personas en lo que respecta a su salud (22–24).

2. Patrón de conocimiento estético (del arte): el arte significa todo aquello que se aprendía durante la práctica como experiencia, como aprendizajes asociados a los modelos de imitación y adquisición de conocimiento por acumulación de experiencias no racionales, sin embargo, la dimensión estética del conocimiento de la Enfermería es rasgo de la esencia de la naturaleza de la disciplina (23–25).

3. Patrón de conocimiento ético: en el complejo campo de la salud se deben tomar múltiples decisiones, estas elecciones conducen a preguntas morales fundamentales sobre acciones correctas e incorrectas en todos los ámbitos de la acción profesional: los cuidados directos de Enfermería, la docencia, la gestión, la investigación, la educación para la salud, etc. Dilemas morales que muchas veces no son resueltos por las normas de ética escritas en los códigos profesionales (22-25).

4. Patrón de conocimiento personal: toda acción de Enfermería se da a partir de lo que se es, de lo que se desea y de lo que se sabe en una relación interpersonal. Entender y percibir los significados particulares de las experiencias de las personas sobre su proceso de ser saludable, de bienestar, de sufrimiento, de impotencia, de angustia durante la enfermedad y en las transiciones de la vida, implica un acto personal. El uso terapéutico de sí mismo es una meta ampliamente escrita y aceptada en la Enfermería (22- 25).

5. Patrón de conocimiento socio-cultural: el patrón socio-cultural requiere habilidades de comunicación, movilización y liderazgo que se enmarcan en la participación, las cuales podrían incluirse en el patrón mismo como elementos constitutivos. El patrón de conocimiento socio-cultural al igual que los demás patrones se construyen y desarrolla, a partir de la experiencia, la conciencia y la reflexión, así mismo, es personal y dinámico, es una experiencia tangible en el mundo y por lo tanto, no es abstracto. Facilita la interacción, en especial, porque pretende entender y modificar el contexto en el que se desarrolla el trabajo del enfermero y de los seres humanos, en general. Por lo tanto, es en este patrón en el que se sustenta el conocimiento de la enfermería y su actuar, pues permite un análisis del micro y el macro entorno, de los recursos y las condiciones que pueden incidir en el acto del cuidado (22 -25).

Tabla 1. Caracterización de los patrones de conocimiento de la disciplina

Tabla 1
Caracterización de los patrones de conocimiento de la disciplina

Fuente: elaboración propia de los autores

6. Patrón de emancipación. Es un conocimiento innovador e imprescindible para el desarrollo de la epistemología y la práctica de la enfermería. Este patrón se define como el logro personal del individuo, al reconocer en la sociedad, su estructura, y política aspectos que inciden en el desarrollo humano. El objetivo de este logro es que el individuo proponga cambios que generen una mejoría en el bienestar de las personas; este patrón incentiva la reflexión, la crítica y el pensamiento creativo para que se formulen propuestas claras que beneficien la salud y el cuidado de las personas (22- 26).

Bárbara Carper destacó que los patrones de conocimiento coexisten en el acto del cuidado, es decir, no son excluyentes; por el contrario, se complementan e integran la mayoría de las veces. Dan un cimiento a esa aserción que se hace en enfermería respecto a la intención de prestar cuidados integrales a las personas, familias y comunidades. Sin embargo, el actual sistema de salud colombiano, en el que se desenvuelve el profesional de enfermería, genera una barrera para poder expresar y demostrar el potencial de la profesión. A pesar de que son nulas las condiciones mínimas requeridas para el acto del cuidado de la enfermería, los profesionales siguen esforzándose para poder ofrecer una atención digna a los usuarios (23,24).

La acción del enfermero en dicha situación, que surge de una perspectiva crítica y de intervención social, muestra el empoderamiento que tiene el profesional sobre los problemas que aquejan a la sociedad. Si se generan entornos favorables para la ejecución de su función en las instituciones de salud, sin importar el nivel de complejidad, se pueden generar cambios significativos en el actual perfil epidemiológico de la sociedad (26).

Conclusiones

Las condiciones que influyen en la calidad de la atención y los cuidados se relacionan principalmente con dos conceptos del metaparadigma de la enfermería: entorno y cuidado. En el concepto de entorno se contemplan aspectos relacionados con el sistema de salud colombiano, que presenta barreras relacionadas con la oferta y la demanda de los servicios de salud. Esto compromete las funciones del enfermero y otras situaciones relacionadas con la calidad de la atención.

Las condiciones laborales en las que los profesionales se desempeñan, como la sobrecarga laboral, una baja remuneración y el poco reconocimiento que reciben, influyen en el acto del cuidado y generan riesgo para la salud del enfermero. En consecuencia, hay un impacto indirecto en la capacidad de los profesionales para brindar los cuidados al paciente. Esto hace que se juzgue la eficiencia de los cuidados de la enfermería y haya una percepción desfavorable de los colombianos sobre la humanización de la atención.

Es necesario reflexionar y desarrollar elementos conceptuales relacionados con los patrones de conocimiento de la disciplina, ya que estos inciden en la formación de los nuevos profesionales y las asociaciones académicas. Esto, con el fin de poder desarrollar y cumplir a cabalidad el deber ser y el hacer de la enfermería en Colombia, y de que haya una incidencia indirecta en la calidad de los cuidados.

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Notas de autor

Jessica Andrea Duque-Castro, Barrio La Miranda Mz A casa 10 Armenia, Quindío, Colombia. E-mail: jduque558@cue.edu.co

Información adicional

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Enlace alternativo

https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/2799/3039 (pdf)