Anticoagulación oral en el adulto mayor frágil con fibrilación auricular

Oral Anticoagulants in the Frail Elderly with Atrial Fibrillation

Anticoagulação oral nas pessoas idosas com fibrilhação auricular

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La Fibrilación Auricular (FA) constituye la arritmia más frecuente en la práctica clínica, y su prevalencia está directamente relacionada con la edad (1). Esta representa la indicación más frecuente de anticoagulación crónica, seguida del tromboembolismo venoso (2). Los objetivos fundamentales de la anticoagulación oral son reducir la incidencia de eventos cardioembólicos y recurrencia de tromboembolismo, por tanto, disminuir la probabilidad de deterioro funcional, mortalidad y pobre calidad de vida (3).

Desafortunadamente, la evidencia científica deja de lado la población anciana más vulnerable al excluir, en la mayoría de estudios fase III, los pacientes muy mayores (por encima de 80 años de edad), con alta carga de comorbilidad (enfermedad renal y hepática avanzada), polifarmacia, deterioro cognitivo y dependencia funcional (Rankin modificado mayor de 3). Esto conlleva a que, en la práctica clínica diaria, los eventos adversos ante el uso de antico-agulantes cumarínicos y nuevos anticoagulantes orales (NACO) sean más frecuentes que los descritos en los ensayos clínicos.

Se plantea revisar de manera general los aspectos diferenciales en este grupo etario que pueden representar un mayor riesgo de sangrado, así como describir las principales recomendaciones antes de definir el inicio de una terapia anticoagulante en pacientes mayores de 65 años.

Estrategia de búsqueda de literatura

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de literatura sobre estudios que evaluaran la seguridad y eficacia de anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular, específicamente en adultos mayores de 65 años. Por otra parte, se realizó una búsqueda de estudios analíticos sobre el síndrome de fragilidad y su impacto en el adulto mayor anticoagulado. La búsqueda se llevó a cabo entre junio de 2015 y junio de 2016; en las bases de datos PubMed, Lilacs, Google Académico y Scielo. No hubo restricción por año de realización de los estudios.

Los idiomas de búsqueda fueron inglés y castellano. Los estudios se identificaron en todos los motores de búsqueda con la siguiente estrategia: (frailty) OR (frail elderly) AND (atrial fibrillation) AND (oral anticoagulants) AND (bleeding risk scores).

Los autores excluyeron registros duplicados y examinaron títulos y abstracts de todos los estudios potencialmente relevantes para esta revisión. Se llevó a cabo el análisis de los textos completos y, aquellos estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad fueron incluidos en esta revisión.

Envejecimiento y fragilidad

El envejecimiento es un proceso heterogéneo, con una gran variedad en el grado de autonomía y función física que una persona puede tener respecto a otra de su misma edad. Dentro de esta variabilidad, aparece un grupo de personas que tienen un grado de función biológica menor, que se traduce en una mayor vulnerabilidad a distintos eventos adversos. En la medicina geriátrica se ha tratado de catalogar este grupo de personas como ancianos frágiles (4).

¿Qué es la fragilidad clínica?

El síndrome de fragilidad consiste en un estado clínico de mayor vulnerabilidad y susceptibilidad a la presentación de complicaciones y discapacidad ante estresores agudos, refleja una disminución de la reserva fisiológica y de los mecanismos de adaptación biológicos (5). Se ha tratado de definir fenotípicamente a través de los criterios de Linda Fried descritos en su estudio de salud cardiovascular (6). En Colombia, Gómez JF y Cols., realizaron una validación de estos criterios a saber: velocidad de la marcha lenta (<0.8m/seg), disminución de la fuerza de agarre (<15kg/f), nula actividad física, pérdida de peso 5% en el último año o IMC <21 y sensación de fatiga. Si se cumplen 3 o más de los 5 criterios se hace diagnóstico de estado de fragilidad (7).

Existen numerosas herramientas descritas para la detección de fragilidad, las cuales pueden ser empleadas en los algoritmos de toma de decisiones en el adulto mayor, una de ellas es la escala: Identification of Seniors at Risk (ISAR) (8). Fue desarrollada en Canadá en 1999 y ha sido validada en diferentes idiomas. Está compuesta por un formulario sencillo de realización rápida, que evalúa la presencia de factores riesgo. Un punto por cada pregunta descrita:

¿Requiere asistencia para realizar actividades cotidianas?, ¿Luego de ingreso hospitalario requiere más ayuda de la habitual?, ¿Ha presentado hospitalización por más de 2 noches en los últimos 6 meses?, ¿Tiene problemas visuales?, ¿Tiene problemas significativos con la memoria?, ¿Toma más de 3 medicamentos? Un resultado > 2 es positivo e indicativo de mayor vulnerabilidad, la cual debe ser manejada multidisciplinariamente. Posee sensibilidad del 74%, especificidad 54% y área bajo la curva ROC de 0.70 para predicción de eventos adversos (9).

Fragilidad y su papel en anticoagulación

La fragilidad tiene un gran impacto en la salud por su fuerte asociación con comorbilidad, discapacidad, deterioro cognoscitivo y depresión. A pesar de ello, no existen estudios que evalúen la asociación de fragilidad en Colombia con el uso de anticoagulantes orales y menos que determinen la frecuencia de complicaciones como sangrado mayor incluido hemorragia intracerebral.

En una cohorte de 206 pacientes evaluados en una unidad de agudos de hospitales de tercer nivel en Sydney (Australia), compararon pacientes frágiles y no frágiles que usaban warfarina, en cuanto a indicación y consecuencias clínicas, con un seguimiento a 6 meses (10). En este estudio los pacientes frágiles fueron menos propensos a recibir warfarina al ingreso y al egreso del hospital (p<0.001). Lo más importante es que esos pacientes tuvieron un mayor riesgo de infarto cerebral cardioembólico (12.3% vs 3.9%) RR 3.5 (95% IC 1.0-12.0), y mayor mortalidad RR 2.8 (95% IC 1.2-6.5). El riesgo de hemorragia mayor fue más alto, aunque sin significancia estadística (RR 1.5, 95% IC 0.7-3.0).

El anciano frágil presenta factores de riesgo adicionales que probablemente afectan la eficacia y seguridad de la terapia con anticoagulantes (11). Las guías clínicas existentes no proveen la suficiente evidencia y no consideran de manera multidimensional el paciente geriátrico. Existen áreas identificadas que requieren una evaluación integral antes de iniciar o descontinuar una terapia anticoagulante: comorbilidades, polifarmacia, adherencia, demencia, funcionalidad, barreras para el automonitoreo, estado nutricional, riesgo de caídas y pobre expectativa de vida (12). Con la introducción de nuevos anticoagulantes en el mercado, se amplían las opciones de terapia; sin embargo, dependiendo del estado de fragilidad, la conducta puede ser difícil de tomar. La determinación de costo efectividad de una terapia anticoagulante en una persona mayor de 80 años es compleja. Ante dependencia funcional severa no hay datos que permitan suponer un beneficio explícito de prevenir un cardioembolismo en pacientes con nulo potencial de rehabilitación o reducida expectativa de vida.

La edad por sí sola no debe constituir un factor para rechazar o decidir anticoagulación en un adulto mayor con fibrilación auricular. Existen características que habitualmente no son tenidas en cuenta en escalas de riesgo de sangrado. Ellas dejan de lado dominios fundamentales en la valoración geriátrica. Como ejemplos claros están: la presencia de deterioro cognitivo avanzado, sin un soporte social favorable, lo cual puede impactar en adherencia y posibilidad de monitoreo cuidadoso con el uso de antagonistas de la vitamina K (AVK) (13). Los cuadros de inestabilidad y caídas recurrentes, pueden derivar en la mayor frecuencia de hematomas y riesgo de hemorragias intraparenquimatosas, si bien no son una contraindicación explícita al inicio de anticoagulación, requieren un abordaje multidisciplinario (14).

Predicción de sangrado y monitorización con el uso de anticoagulantes

El riesgo de sangrado en los pacientes ancianos frágiles está determinado por múltiples factores, incluyendo la edad, interacción medicamentosa, función renal, función hepática, estado nutricional, consumo de alimentos (vegetales) (15).

En la fibrilación auricular no valvular las guías de la sociedad europea de cardiología (2010) y canadiense (2012) recomiendan el uso de tres escalas para predecir el riesgo de sangrado: HAS-BLED, HEMORR2HAGES, y ATRIA (Tabla 1y 2). La sociedad europea de trombosis y ritmo cardiaco (EHRA) recomienda aplicar la escala HAS-BLED por su mayor valor predictivo; además, documenta aquellos factores de riesgo que pueden ser modificados para disminuir el riesgo de sangrado (16-18).

Hay características asociadas a un mayor riesgo de sangrado tras el uso de antagonistas de la vitamina K (warfarina) dentro de las cuales están: edad avanzada > 60 años, sexo femenino, diabetes mellitus, neoplasias, anemia, hipertensión (sistólica >180 o diastólica >100 mmHg), alcoholismo agudo o crónico, enfermedad hepática, enfermedad renal; mala adherencia al t ratamiento y/ o asistencia médica, enfermedad cerebrovascular previa, presencia de lesiones sangrantes (5 o más microsangrados a nivel de RNM cerebral, leucoaraiosis), úlcera péptica, antecedente de hemorragia gastrointestinal, trastornos hematológicos (trombocitopenia), el uso concomitante de aspirina o clopidogrel, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), antibióticos, amiodarona, estatinas, fibratos, inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS), Inestabilidad del control del INR y el INR> 3.0; hemorragia grave precedente durante el tratamiento con warfarina con un INR en el intervalo terapéutico (19-21).

Tabla 1. Escala HASBLED para predicción de riesgo de sangrado con Warfarina.

Tabla 1
Escala HASBLED para predicción de riesgo de sangrado con Warfarina

Fuente: Adaptado de Roldán y Cols16

Tabla 2. Interpretación Escala HASBLED para predicción de riesgo de sangrado.

Tabla 2
Interpretación Escala HASBLED para predicción de riesgo de sangrado

Fuente: Adaptado de Roldán y Cols16

El control del INR es importante cuando se inicia manejo con antagonistas de la vitamina K (AVK). Previo al inicio de AVK es posible determinar la probabilidad de alcanzar con éxito el rango terapéutico (INR entre 2-3) mediante la escala SAMe-TT 2 R 2 (Tabla 3); un puntaje entre 0-1 sugiere una probabilidad alta de alcanzar el rango terapéutico, un puntaje ≥2 indica baja probabilidad de llegar a un INR adecuado y pueden requerir alguna intervención adicional o cambio de terapéutica por nuevos anticoagulantes orales (22).

Se debe recalcar que existen diferentes cambios fisiológicos que se presentan con el envejecimiento y con más énfasis en el anciano frágil, se requiere una dosificación menor en mg para dosis total semanal de warfarina, comparado con el adulto joven. Esta reducción de la dosis es obligatoria en aquellos pacientes con hipoalbuminemia o peso menor de 50kg (23).

Los nuevos anticoagulantes orales

Los nuevos anticoagulantes orales ( NACO) son medicamentos con una acción farmacológica más estable, lo cual limita el riesgo de interacciones medicamentosas y evita la realización de una monitorización rutinaria estrecha de sus niveles plasmáticos, ventajas a destacar en comparación con la warfarina (24). Sin embargo, existen condiciones de urgencia en donde es relevante determinar el nivel de anticoagulación de un paciente. (Por ejemplo, cirugía de urgencia o el tratamiento de hemorragias mayores) (25).

• Para el Dabigatran se han establecido los siguientes parámetros: el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa); Tiempo de trombina (TT) y el tiempo de coagulación con ecarina (TCE) (25). El TTPa permite determinar una evaluación cuantitativa del efecto anticoagulante. En promedio los pacientes 12 horas después de la última dosis de dabigatran presentan valores 1.5 veces el límite superior (50 segundos), menos de un 10% de los pacientes tienes valores mayores a 2 veces. Un TTPa mayor a 2 veces el control (70 segundos), sugiere anticoagulación excesiva (26). El tiempo de trombina Diluido (HEMOCLOT), permite definir cuantitativamente la concentración plasmática y la actividad anticoagulante, puede cuantificar concentraciones plasmáticas desde 100 – 200 nmol/L; Una concentración de Dabigatran mayor 200 ng/ml, se correlaciona con un Hemoclot mayor 65 s; lo cual se asocia a un incremento del riesgo de sangrado. Se ha sugerido un rango de normalidad entre (40–100 s). El TCE, mide la actividad del dabigatran con una prolongación dosis lineal hasta 500 ng/ml; un TCE más de 3 veces el límite superior normal, es asociado con alto riesgo de sangrado y se correlaciona con niveles plasmáticos de (200–300 ng/dl) (27,28).

• Para Apixaban y Rivaroxaban (inhibidores del factor Xa) el Tiempo de Protrombina (TP) y TTPa no son suficientes para determinar el nivel de anticoagulación. La prueba con mayor especificidad es la medición específica del antifactor Xa cromogénico; este permite cuantificar las concentraciones plasmáticas del medicamento y predecir el riesgo de sangrado (29).

Elección de Anticoagulantes orales en adultos mayores

Sardar y Cols., describieron en un metaanálisis de 25,031 pacientes mayores de 75 años, que el uso de NACO no causó exceso de sangrados e incluso fue igual o más efectivo comparado con warfarina en pacientes con FA no valvular para prevención de cardioembolismo (dabigatran, apixaban) y para recurrencia de tromboembolismo venoso (TEV) así como muerte relacionada con TEV (30). Se presenta un resumen de la dosis recomendada para el grupo de pacientes frágiles respecto a la administración de NACO (Tabla 4).

Tabla 3. Escala SAMe-TT 2 R 2 para predecir logro de INR terapéutico.

Tabla 3
Escala SAMeTT 2 R 2 para predecir logro de INR terapéutico

Fuente: Adaptado de Apostolakis y Cols22* Más de dos de las siguientes hipertensión diabetes enfermedad coronariaInfarto del miocardio enfermedad arterial periférica falla cardíaca congestiva antecedente de ACV enfermedad pulmonar y enfermedad hepática o renal

Se presenta en una tabla la decisión que surge de elegir como primera opción NACO o warfarina, según lo recomendado por Edholm K y Cols., en su revisión sistemática (Tabla 5) (32). En dicha publicación se resalta la evidencia sólida a favor de los NACO respecto a la superioridad en la prevención del riesgo de sangrado intra- cerebral e inclusive mortalidad. Por tanto, se recomiendan como primera línea en pacientes con FA de origen no valvular. La elección de warfarina como primera opción sigue presente en el escenario de FA valvular (estenosis mitral severa o prótesis valvulares mecánicas) y en pacientes con falla renal avanzada (depuración de creatinina menor de 30ml/min).

El clínico debe estar familiarizado con el proceso de envejecimiento y la condición de fragilidad, sobre todo en los pacientes adultos mayores que presentan FA y requieren un anticoagulante oral. Debe evitarse la discriminación por edad y se deben promover estrategias seguras de anticoagulación en este grupo de pacientes. La evaluación funcional y la determinación de síndromes geriátricos deben hacer parte habitual del enfoque de un adulto mayor con indicación de anticoagulación.

Es necesaria una cohorte que enrole números similares de pacientes frágiles, no frágiles con múltiples intervenciones (AVK, NACO y antiagregantes) para definir el papel de la fragilidad en la respuesta a la terapia y desenlaces clínicos. Existe incertidumbre al respecto en el ámbito internacional y regional, por tanto, se debe estimular el desarrollo de líneas de investigación en esta problemática. Por último, se presenta un algoritmo (Figura 1)a manera de propuesta que permite una evaluación más adecuada de anticoagulación en diferentes escenarios clínicos concernientes al adulto mayor.

Tabla 4. Posología adecuada de nuevos anticoagulantes (NACO) en ancianos frágiles con fibrilación auricular.

Tabla 4.
Posología adecuada de nuevos anticoagulantes (NACO) en ancianos frágiles con fibrilación auricular

Fuente: Adaptado de Veiga y Cols31

Tabla 5. Preferencia de anticoalugante oral según características de paciente mayor.

Tabla 5
Preferencia de anticoalugante oral según características de paciente mayor

Fuente: Adaptado de Edholm y Cols31

Figura 1. Algoritmo sugerido para toma de decisiones en anticoagulación para mayores de 65 años. ACO: anticoagulación oral. NACO: nuevo anticoagulante oral. ASA: ácido acetilsalicílico. IRSS: inhibidor de recaptación de serotonina selectivo (ej: fluoxetina, sertralina). INR: índice normalizado internacional. TTR: tiempo de INR en rango terapéutico (INR entre 2 y 3) (33-37)

Figura 1
Algoritmo sugerido para toma de decisiones en anticoagulación para mayores de 65 años ACO anticoagulación oral NACO nuevo anticoagulante oral ASA ácido acetilsalicílico IRSS inhibidor de recaptación de serotonina selectivo ej fluoxetina sertralina INR índice normalizado internacional TTR tiempo de INR en rango terapéutico INR entre 2 y 3 3337
Fuente: Elaboración propia de los autores

Los autores manifiestan que no tienen ningún conflicto de interés.

https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/2273/2303 (pdf)