Introducción

Las infecciones de vías urinarias (IVU) comprenden un conjunto de entidades clínicas que son comunes tanto en el escenario ambulatorio como en el hospitalario (1). Actualmente se encuentran entre las infecciones más frecuentes, afectando hasta 150 millones de personas en el mundo cada año (2). Se ha estimado que entre un 40% y un 50% de las mujeres tendrá un episodio de infección urinaria en su vida, mientras que en hombres los reportes de infección son inferiores al 12%, con cultivos positivos apenas de un 5% en esta población (3,4). Las IVU se pueden presentar clínicamente como Cistitis (infección de la vejiga) o Pielonefritis (infección del riñón), y el microorganismo más frecuentemente involucrado es la Escherichia coli uropatogénica, que es responsable del 75% al 95% de las IVU, seguido de la Klebsiella pneumoniae(2,5). En Colombia, varios estudios locales y reportes de vigilancia epidemiológica han buscado establecer la prevalencia y los factores de riesgo poblacionales, así como la caracterización de los microorganismos aislados y un acercamiento a sus perfiles de resistencia y sensibilidad, encontrando alta prevalencia de la Escherichia coli y la Klebsiella pneumoniae (6-12), siendo la E. coliel primer agente infeccioso causante de IVU a nivel nacional. Esto se determinó en un estudio que incluyó a más de 30,000 urocultivos (13).

Un problema creciente es el aumento de la resistencia bacteriana que ha reducido las opciones de tratamientos empíricos (5). Esto se debe a diversos factores, como el uso irracional de antibióticos y la falta de adherencia al tratamiento (14), y representan un alto riesgo de fracaso terapéutico, especialmente en pacientes susceptibles de contraer estos gérmenes, como es el caso de las personas con alguna enfermedad renal crónica, uso previo de antibióticos, hospitalización reciente, pielonefritis o diabetes (15). La resistencia bacteriana en IVU ha aumentado y varía mucho dependiendo de cada región (16), pero las tendencias globales, nacionales y locales de resistencia de las bacterias a los antibióticos de uso tradicional como la Ampicilina, la Ciprofloxacina o el Trimetropim-Sulfametoxazol, han convertido a las infecciones urinarias en un reto para el personal de salud (13,17), tanto en la población general como en diferentes grupos de pacientes. Este es el caso de las personas con diagnóstico de diabetes mellitus, en las que se ha reportado alta prevalencia de cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido y de carbapenemasas (18). También es el caso de las pacientes gestantes, en quienes se han reportado enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generación (19).

El aumento en las tasas de resistencia antimicrobiana representa un problema de salud pública, ya que puede comprometer la efectividad de la terapia empírica y aumentar las tasas de recurrencia, estancia hospitalaria y muerte (7,8). Por lo tanto, son necesarias la identificación y la actualización de perfiles de resistencia locales para la optimización de la terapia antimicrobiana.

En la actualidad, la información sobre estos perfiles en Bucaramanga es escasa, por lo que se plantea este estudio con el objetivo de describir los patrones de resistencia a antibióticos de los microorganismos aislados en pacientes con diagnóstico de infección urinaria en un centro de referencia de la ciudad.

Metodología

Se realizó un estudio de corte transversal, a partir de un estudio longitudinal analítico, en el que se incluyeron, mediante muestreo no probabilístico por conveniencia, a todos los pacientes mayores de edad atendidos por urgencias que tuvieran sospecha o diagnóstico de infección de vías urinarias y que requirieron manejo intrahospitalario, en una institución prestadora de salud de alto nivel de complejidad durante el periodo comprendido entre julio del 2017 y abril del 2018. Se excluyeron del estudio las pacientes en estado de gestación y población pediátrica.

Para la recolección de información se diseñó un formato elaborado por el equipo investigador con el apoyo de profesionales con experiencia en enfermedades infecciosas. Este formato fue diligenciado por un entrevistador capacitado, con base en la entrevista directa al paciente y la posterior revisión de su historia clínica. Además de datos sociodemográficos, antecedentes, presentación clínica y resultados paraclínicos de muestra sanguínea, este formato incluyó el reporte de urocultivo y su respectivo antibiograma con reporte de sensibilidad, cuando estuviera disponible.

Los antibiogramas fueron procesados por método automatizado con equipos Vitek 2XL de la casa comercial Biomerieux, con puntos de corte de concentración inhibitoria mínima (MIC, por sus siglas en inglés) de acuerdo con el estándar del Instituto de Estándares Clínicos y de laboratorio (CLSI). Para el análisis descriptivo se tuvieron en cuenta las categorías Sensible, Intermedio y Resistente.

En el procesamiento de los datos se construyó una base de datos en Excel con base en la información consignada en el formato físico de captación de pacientes. La información fue registrada por dos estudiantes de medicina capacitados, en dos archivos independientes, y luego verificada por uno de los investigadores para dejar un único documento.

Para el análisis estadístico se realizó un análisis univariado. Las variables cualitativas se describieron por medio de frecuencias con su respectivo porcentaje y proporciones; mientras las variables cuantitativas se describieron con medidas de tendencia central, de acuerdo con el tipo de distribución de la muestra.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, y de la Fundación oftalmológica de Santander Clínica Carlos Ardila Lulle- FOSCAL, y se realizó teniendo en cuenta la declaración de Helsinki, así como la Resolución 8430 de 1993, según la cual se clasifica como una investigación sin riesgo, puesto que los registros de laboratorio se obtuvieron de la historia clínica. Adicionalmente, se obtuvo consentimiento informado escrito de cada paciente.

Resultados

Se incluyeron 120 pacientes con diagnóstico de IVU atendidos en el servicio de urgencias de la institución. El grupo tenía una edad promedio 65 años y era predominantemente femenino. De estos pacientes, la mayoría tenía antecedente de infección urinaria, y la comorbilidad sistémica más frecuente fue la hipertensión arterial, entre otras como la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica. Las características demográficas y clínicas se describen en la tabla 1.

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de la población estudiada al paciente y la posterior revisión de su historia clínica.

Tabla 1
Características demográficas y clínicas de la población estudiada al paciente y la posterior revisión de su historia clínica

Del grupo completo, a 4 pacientes no se les realizó antibiograma por tratarse de IVU no complicada. Durante la estancia hospitalaria, se obtuvo un reporte de 116 urocultivos, de los cuales 95 resultaron positivos (81.90%). El microorganismo más frecuentemente aislado fue Escherichia coli (n=79) seguido por Klebsiella pneumoniae (n=14). También se obtuvo aislamiento de Proteus spp y de Enterobacter cloacae en un mínimo porcentaje (figura 1).

Figura 1. Microorganismos aislados durante la estancia hospitalaria de pacientes con infección urinaria

Figura 1
Microorganismos aislados durante la estancia hospitalaria de pacientes con infección urinaria
Fuente: elaboración propia.

En latabla 2 se observan los medicamentos instaurados en Urgencias. El medicamento antibiótico más usado fue la Ceftriaxona, presente en el 68.4% de los casos, seguido por el Ertapenem, con una frecuencia del 8.6%.

Tabla 2. Manejo empírico de antibiótico

Tabla 2
Manejo empírico de antibiótico

Por otra parte, se analizaron los perfiles de susceptibilidad antimicrobiana de los gérmenes más frecuentemente encontrados. En la figura 2 se observa el perfil de resistencia a antimicrobianos de Escherichia coli, y se reagrupan los antibióticos tamizados en tres categorías: Sensible, Intermedio y Resistente. Se encontró que el grupo de antibióticos carbapenémicos tuvo el mayor perfil de sensibilidad con una resistencia menor al 5%, resaltando al Imipenem, en el cual no se registró resistencia. Por otra parte, el antibiótico al que se observó mayor resistencia fue la Ampicilina/Sulbactam, con un 50.8% de microorganismos resistentes y un 16.4% de ellos con sensibilidad intermedia.

Figura 2. Perfil de sensibilidad a antimicrobianos de Escherichia coli en aislamientos microbiológicos de los pacientes con infección urinaria.

Figura 2
Perfil de sensibilidad a antimicrobianos de Escherichia coli en aislamientos microbiológicos de los pacientes con infección urinaria
Fuente: elaboración propia

Por su parte, en lafigura 3 se observa el perfil de resistencia antibiótico del segundo germen más frecuente, Klebsiella pneumoniae. Se encuentra que el antibiótico con mejor perfil fue el Doripenem con una sensibilidad del 90.9% (n=13). Por el contrario, se encontraron dos antibióticos con la mayor resistencia antimicrobiana, la Ampicilina/ Sulbactam y la Ceftriaxona, con una resistencia del 68.8%. Para este microorganismo no se registraron reportes de antibiograma con sensibilidad intermedia a ningún medicamento.

Figura 3. Perfil de sensibilidad a antimicrobianos de la Klebsiella pneumoniae en infección urinaria.

Figura 3
Perfil de sensibilidad a antimicrobianos de la Klebsiella pneumoniae en infección urinaria
Fuente: elaboración propia.

Discusión

Este estudio se planteó con el objetivo de realizar una primera aproximación los patrones fenotípicos de resistencia antimicrobiana de los microorganismos más frecuentemente aislados en pacientes con diagnóstico de IVU en un centro de referencia de la ciudad de Bucaramanga. Así, con respecto a los microorganismos aislados, este trabajo encontró una distribución similar a la reportada previamente por numerosos estudios internacionales, en los cuales se observa que el germen más prevalente es Escherichia coli, seguido por especies de Klebsiella, dentro de las cuales la más frecuente es Klebsiella pneumoniae (20-22). De la misma manera, esta distribución de microorganismos se ha reportado en diversos estudios del contexto nacional (23-25), de especial relevancia el trabajo desarrollado por Pardo y colaboradores (13), quienes realizaron seguimiento por 5 años a más de 30 mil pacientes, y reportaron prevalencia de E coli superiores al 70% y de K. pneumoniae cercanas al 10%.

Por su parte, en un estudio realizado en Cartagena, los principales agentes etiológicos fueron: E. coli (46.7%), E. coli betalactamasas de espectro extendido (BLEE) (17.9%) y Pseudomona aeruginosa (10.85%) asociado a población en condiciones de alta vulnerabilidad (11). En otro estudio realizado en Bogotá se reportó aislamiento de E. coli (62.58%), Enterococcus faecalis (12.33%), Proteus spp. (8.74%) y Klebsiella pneumoniae (6.83%) (10).

De lo anterior se resalta que las bacterias gramnegativas siguen siendo protagonistas en las infecciones urinarias y que Klebsiella pneumoniae ha cobrado importancia, dada su creciente prevalencia como agente etiológico, como se reporta en el trabajo de Pardo y colaboradores, en el que se evidencia que las especies de Proteus han cedido el segundo lugar (13), lo que debe ser tenido en cuenta para la elección del tratamiento empírico. A pesar de lo anterior, es importante resaltar que, en los protocolos de manejo recientes, el manejo empírico se basa principalmente en el perfil de sensibilidad de Escherichia coli(26,27).

Con respecto a los patrones fenotípicos de resistencia de los microorganismos más frecuentes, para el caso de E. coli, este estudio resalta la alta sensibilidad a carbapenémicos y aminoglucósidos. Sin embargo, es importante aclarar que estos antibióticos no son de primera elección, dado su amplio espectro de acción, que puede llevar a presión selectiva y mayor resistencia, especialmente en el caso de los carbapenémicos (26,28,29), así como al perfil de seguridad de los aminoglucósidos, que deben ser utilizados con precaución en pacientes con enfermedad renal y su uso se debería reservarse para pacientes no críticos con IVU no complicada (28,30).

Los anteriores hallazgos son similares a los reportados en otros trabajos: en un estudio prospectivo multicéntrico internacional en el que se incluyeron mujeres con IVU no complicada, el E. colimostró baja sensibilidad a la Ampicilina (48.3%), Trimethoprim/Sulfametoxazol (29.4%) y al ácido nalidíxico (18.6%), mientras que otros medicamentos como el Cefuroxime y la Ciprofloxacina, con resistencias inferiores al 10% mostraron ser más activos contra las cepas aisladas (31). Lo anterior se corresponde también con lo reportado en una revisión de la literatura que resume la evidencia epidemiológica de las IVU, encontrando en el perfil de resistencia de la Coli entre los años 2003 a 2006 que la Ampicilina obtuvo la mayor tasa de resistencia, superando el 60% en la mayoría de reportes (32). También, en un estudio transversal realizado en 2 hospitales durante el 2014, se encontró que para E.coli la sensibilidad fue reducida para la Ampicilina-Sulbactam con una sensibilidad del 47%, resaltándose que la mayor sensibilidad antibiótica fue frente al Meropenem con un 87%, seguido por la Piperacilina Tazobactam con un 83% (33), con la salvedad, nuevamente, de tener en cuenta que estos antibióticos se deben reservar para el paciente críticamente enfermo, y no son de primera línea según la mayoría de posiciones científicas (26,28). Para el caso colombiano, se ha registrado que E. Coli muestra resistencias a Ceftriaxona cercanas al 38%, a Ampicilina cercanas al 75% y a Amoxicilina/Clavulanato cercanas al 95% en salas de hospitalización general en Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca (12); así como resistencias del 54% a la Ampicilina, 39% a Trimetropim-Sulfametoxazol y del 28% a la Ciprofloxacina (13), distribución similar a la reportada en el presente estudio.

Para Klebsiella pneumoniae, este estudio mostró que la mayor sensibilidad se registró frente a carbapenémicos, mientras que otros antibióticos de uso común, como la Ampicilina/Sulbactam y la Ceftriaxona mostraron resistencias elevadas. Este perfil de resistencia se compara con el reportado en un estudio chino en el cual K. penumoniaemostró una mayor resistencia a Cefazolina (35.1%) y Ampicilina/Sulbactam (32.6%), y una menor resistencia a Ertapenem (2.7%) (34). Otro estudio realizado en Marruecos reportó aislamiento de K. pneumoniae en el 22% de las muestras de orina, con resistencia al Trimetoprim-Sulfametoxazol en un 61%, seguido por Amoxicilina/Clavulanato con una tasa del 51% (35).

A nivel nacional, se encontró que la mayor resistencia encontrada para este germen fue frente a la Ampicilina con resistencia de hasta el 85%, seguido por Ampicilina Sulbactam (hasta 43%) y Ceftriaxona con resistencia de alrededor del 30%, con bajas resistencias a la Ciprofloxacina (12,13), lo que también se asemeja al presente estudio. Cabe resaltar, que acá se identificó una alta resistencia local a la Ciprofloxacina, lo que se relaciona con los estudios previos mencionados y refuerza la tendencia a evitar el uso de quinolonas de forma empírica.

Frente a lo anterior no sorprende la alta tasa de resistencia a beta-lactámicos, incluso en asociación con inhibidores de betalactamasa. Las altas tasas de resistencia a Ceftriaxona en la institución (35.5% para E.coli, 68.8% para K. pneumoniae). Esto sumado a la alta tasa de prescripción empírica de este antimicrobiano, invita a los encargados de diseñar los protocolos institucionales a replantear el uso de cefalosporinas de tercera generación como tratamiento empírico en pacientes con infección urinaria.

Por último, este trabajo encontró que casi la mitad de los pacientes había recibido antibioticoterapia previa, lo que refleja el uso excesivo de antimicrobianos, y esto aumenta el problema de la resistencia, que es más frecuente en países de ingresos bajos y medianos en los que las IVU constituyen una de las principales causas de automedicación antibiótica (36,37). Se hace el llamado a la comunidad en general de evitar la automedicación, y a la comunidad médica de tener mejores pautas de prescripción.

Algunas de las limitaciones de este trabajo incluyen un número de muestra relativamente bajo en comparación con otros trabajos, así como el muestreo por conveniencia, el cual limita la representatividad de la muestra y la reproducibilidad del estudio.

Por último, las tasas de resistencia a antibióticos marcadores permiten inferir una baja prevalencia de cepas de E. coliproductoras de beta-lactamasas de espectro extendido, así como una alta prevalencia de K. pneumoniae con este perfil de resistencia. Sin embargo, se reconoce la limitación para caracterizar mejor esta población de microorganismos dado que en el formato de registro de datos no se incluyó esta información de forma discriminada.

Conclusiones

Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron el E. coli y el K. peumoniae, que presentan alta resistencia a beta-lactámicos, resistencia intermedia a cefalosporinas de tercera generación y baja resistencia a los aminoglucósidos y los carbapenémicos.

Es importante entonces, a partir de estos resultados, que se realicen estudios con un mayor número de muestra seleccionada bajo muestreo probabilístico, incluyendo pacientes con diversas patologías infecciosas con el fin de definir protocolos institucionales ajustados a los perfiles de resistencia locales, además de desarrollar estrategias de educación en salud que permitan abordar esta problemática desde un enfoque más integral.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Financiación

El presente trabajo fue financiado con recursos asignados por convocatoria interna de la Universidad Autónoma de Bucaramanga – UNAB.

Cómo citar

Delgado-Serrano J, Albarracín MJ, Rangel-Vera JA, Galeano- Salazar E, Niño-Vargas D, Wilches-Cuadros MA, Et al. Perfil de resistencia antimicrobiana de aislamientos bacterianos en pacientes con infección urinaria de un centro de referencia en Bucaramanga. MedUNAB. 2020;23(3):405-413. Doi: https://doi.org/10.29375/01237047.3950

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Notas de autor

Diego Torres-Dueñas. Universidad Autónoma de Bucaramanga, Campus el Bosque. Email. dtorres@unab.edu.co

Enlace alternativo

https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/3950/3355 (pdf)

https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/3950/3357 (pdf)

https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/3950/3370 (xml)