Morbilidad neonatal extrema y sus desenlaces en un hospital de alta complejidad en el 2013

Extreme neonatal morbidity and its outcomes in a high complexity hospital in 2013

Morbidade neonatal extrema e seus resultados em um hospital de alta complexidade em 2013

Angélica María Delgado-Beltrán1 angy624@gmail.com

Pediatra del Servicio de Urgencias y Calidad Hospital Internacional de Colombia, Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica Hospital Universitario de Santander. Docente Cátedra de Pediatría Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia

Mónica Andrea Beltrán-Avendaño2

Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad Industrial de Santander. Especialista en Medicina Materno Fetal Universidad del Rosario. Fellow en Ecocardiografía y Neurosonografía Universidad de Concepción Chile. Docente titular de Medicina Universidad Autónoma de Bucaramanga. Docente titular de cátedra Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Santander, Colombia., Colombia

Luis Alfonso Pérez-Vera3

Especialista en Pediatría Universidad de Antioquia. Neonatología Universidad Militar Nueva Granada. Profesor titular del departamento de Pediatría Universidad Industrial de Santander, Colombia

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional.

En Colombia, como una propuesta nueva de vigilancia epidemiológica (diseñada en 2013 y publicada en 2014), se definió la morbilidad neonatal extrema (MNE) a cualquier evento ocurrido desde el nacimiento hasta el día veintiocho de vida que haya ocasionado riesgo vital inminente; su presencia está ligada a factores sociodemográficos y asistenciales, lo que incluye la atención de la materna, el entorno social, la comunidad y la economía (1).

La literatura científica que soporta el uso de este indicador data desde 2010, cuya propuesta fue hecha operativamente en Brasil por la Dra. Pileggi (2); sin embargo, el concepto existe desde el 2007, derivado de los esfuerzos por reducir la mortalidad neonatal (3,4). Se ha propuesto restringir la observación a los eventos dentro de la primera semana de vida, pero se ha mantenido la definición inicial por ser más inclusiva. El concepto actual se delimitó en el 2015 por el mismo grupo de la Dra. Pileggi, e incluyó tres criterios clínicos (Apgar < 7 al 5° minuto, peso al nacer < 1,750 g y edad gestacional < 33 semanas) y doce de manejo (antibióticos, CPAP nasal, intubación en primeros 7 días, fototerapia en primeras 24 horas, reanimación, vasoactivos, anticonvulsivantes, surfactantes, transfusiones, corticosteroides por hipoglucemia, cirugías), pudiendo presentarse cualquiera de estos marcadores. La tasa de MNE reportada con estos criterios es de 21.4 por cada 1,000 nacidos vivos. Es preciso mencionar que los estudios que incluyen este criterio combinado reportan un índice de mortalidad menor (10.5%), aunque detectan más casos en riesgo; también debe tenerse en cuenta que ninguna estrategia detecta todas las muertes neonatales, siendo un 93% el máximo de detección (5–8).

En la literatura médica colombiana, al momento de diseñar este estudio en el 2013, sólo se habían realizado algunos estudios sobre factores de riesgo para mortalidad neonatal, donde los siguientes factores se asociaron con las muertes: procedencia de área rural, controles prenatales, peso al nacer menor a 2,500 g, Apgar al minuto, requerimiento de reanimación cardiopulmonar y atención inicial en un centro de baja complejidad (9–12). Todos estos factores están contemplados en la definición de la MNE.

En el 2013 era relevante hablar de MNE, puesto que en Colombia la mortalidad en menores de 5 años se había reducido casi a la mitad en los últimos 30 años, pero sin reducir suficientemente la mortalidad neonatal que contribuía aún con cerca del 50% de los casos. Como dato favorable, las mismas estadísticas mostraban que la mortalidad neonatal colombiana (temprana y tardía) frente a la de menores de 5 años era inferior a la global: se reportaron 5.2 y 2.2 vs 17.9 muertes por cada 1,000 nacidos vivos en Colombia, respectivamente; en comparación, se observaron 14 y 4.4 vs 44 muertes por cada 1000 nacidos vivos en el mundo (13). En contraste, se conocía que la tasa de mortalidad perinatal era de 16.4 muertes por cada 1,000 nacidos vivos en el 2012, con las muertes fetales constituyendo el 50% de dichos reportes (14).

En el modelo de vigilancia de MNE, dentro del análisis de causalidad de los casos, se incluye el modelo de los tres retrasos desarrollado en 1994 (buscar ayuda, alcanzar la ayuda y recibir ayuda adecuada); esta categorización de factores fue incorporada en el análisis de morbilidad neonatal extrema propuesto en nuestro país, con una subdivisión del retraso tipo III en dos retrasos (referencia a un servicio de calidad y eventos que determinan la atención de salud en sí misma). El análisis de los retrasos en la atención permite incorporar factores sociales, económicos y burocráticos dentro de la metodología, siendo una de las propuestas más nuevas (1,15).

La presentación de la metodología en Colombia incluyó una prueba piloto realizada en las instituciones participantes entre febrero y marzo de 2013, incluyendo criterios operativos adicionales a la definición internacional de MNE como cardiopatías congénitas y malformaciones mayores que ameritan intervenciones, criterios de falla orgánica, diálisis, antiarrítmicos y cardioversión. Se analizaron datos de 89 neonatos en 6 ciudades principales, con el 71.9% de los casos agrupados en cuatro instituciones. Como hallazgos principales se obtuvo una tasa de MNE de 33 por cada 1,000 nacidos vivos; se encontró que las principales causas de MNE fueron: prematurez, infecciones, asfixia perinatal, malformaciones congénitas y enfermedades respiratorias; los retrasos más frecuentes fueron tipo IV, relacionados con fallas en atención materna (1). La mayor MNE observada fue atribuida a estudiar una población de referencia (III y IV nivel de atención) y a los retrasos en la atención (6,16).

En la actualidad colombiana esto es un tema vigente, dado que el Plan Decenal de Salud Pública 2012 – 2021 contempla la reducción de la mortalidad perinatal, y el país aún está por debajo de las metas (17,18); en consecuencia, se hace necesario mejorar la caracterización de los eventos de mortalidad y precisar mejor cuáles son los neonatos de mayor riesgo, quienes son identificables a través de la MNE. En este contexto, los retrasos de la atención materna se han reportado plenamente asociados con este indicador (19,20).

Basado en lo anterior, el objetivo del presente estudio fue realizar la primera caracterización colombiana de eventos de MNE, incluyendo, como aspecto novedoso, el análisis de los retrasos en la atención (maternos y neonatales) que posiblemente generaron los casos. Se consideró un hospital de alta complejidad como escenario propicio, dada su naturaleza como centro de referencia, donde se atendieran muchas gestantes con patologías complejas, por lo que fuese mandatorio vigilar morbilidad materna extrema – MME (un indicador mucho más conocido).

Se realizó un estudio analítico de corte transversal, retrolectivo, a partir del análisis de las historias clínicas de todos los neonatos con morbilidad neonatal extrema que ingresaron a un hospital de alta complejidad durante el 2013 a través del servicio de urgencias pediátricas o desde la sala de partos.

Dado que la MNE es un evento de vigilancia epidemiológica de baja frecuencia, se hizo un muestreo por casos consecutivos. Fueron incluidos neonatos con cualquiera de las siguientes condiciones (criterios de la Dra. Pileggi & et al., 2014): cirugía mayor, convulsiones, hemorragia aguda severa que amenazara la vida del paciente, cardiopatía congénita compleja, reanimación neonatal avanzada, peso al nacer menor de 1,000 gramos, Apgar menor de 7 a los 5 minutos, criterios relacionados con falla orgánica (encefalopatía hipóxico-isquémica – EHI Sarnat II o III; gases arteriales con diferencia alvéolo-arterial de oxígeno >300; base exceso menor de -12 mEq/L; índice de oxigenación >25, oliguria <0.5 cc/Kg/hora por 8 horas), ventilación mecánica por más de 7 días, uso de inotrópicos, uso de antiarrítmicos, requerimiento de cardioversión o necesidad de diálisis (5).

Para identificar los casos se revisaron periódicamente las historias clínicas de los servicios de urgencias pediátricas, neonatología y unidad de cuidado intensivo. Se excluyeron los neonatos en los que no se pudo recolectar la información o que ingresaron muertos al servicio de urgencias de pediatría o fallecieron en sala de partos (óbitos).

Se utilizó el formato diseñado por el grupo que lideró la prueba piloto colombiana, con autorización de parte del Dr. Jorge Mejía (líder nacional del grupo OPS de MNE) (1). Se recolectaron las variables agrupadas en cuatro grupos de datos que permitieron evaluar la morbilidad neonatal extrema de la siguiente manera:

(A)información general de la madre y el embarazo (departamento geográfico, fecha del parto, procedencia, área de residencia, edad, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación, fórmula obstétrica, periodo intergenésico, controles prenatales, edad gestacional, vía del parto, instrumentación del parto, MME, causa de la MME, otros eventos de MME, supervivencia al egreso); (B) datos del recién nacido (lugar donde ocurrió la MNE, fecha ingreso a unidad neonatal, sexo, edad gestacional por examen físico, Apgar, peso, requerimiento de reanimación, fecha de egreso, supervivencia al egreso); (C) datos relacionados con los criterios de inclusión (mencionados previamente) y el diagnóstico (causa principal de la MNE, otros eventos de MNE, causa perinatal de MNE); y (D) datos relacionados con el análisis cualitativo de la atención neonatal (retrasos tipo I–IV).

Se valoró cada caso en una junta del grupo de investigación una vez a la semana, donde se definió cuál era la causa principal de la MNE, se hallaron otras causas asociadas y se identificaron los retrasos en la atención del neonato y de las madres según la clasificación OPS utilizada dentro del modelo de vigilancia nacional (1,15). Dicha clasificación es la siguiente:

A. Retraso tipo I. Demora para reconocer la necesidad de atención en salud.

B. Retraso tipo II. Demora asociada con el acceso a la atención de la gestante o del neonato desde el sitio de residencia.

C. Retraso tipo III. Demora en la referencia una vez la gestante o su neonato acceden a los servicios de salud.

D. Retraso tipo IV. Demora en recibir una calidad de atención eficiente en los servicios de salud.

Se describieron las variables por medio del cálculo de medidas de tendencia central y dispersión, o de proporciones y tasas; y se obtuvo la frecuencia de los eventos de MNE.

Dentro del análisis de casos, en la revisión de los retrasos en la atención asociados a la MNE ocurrió un fenómeno de saturación dentro del análisis cualitativo con los primeros 60 sujetos consecutivos, debido a que ocurría el mismo tipo de retraso en la mayoría de los casos; esto conllevaba a que analizar los restantes 60 casos no modificara las conclusiones debido a la gran frecuencia de los retrasos predominantes (21–23). Se hizo exploración de niveles de asociación de los retrasos con respecto a los eventos de MNE y sus desenlaces mediante pruebas de chi cuadrado de Pearson.

El presente estudio se consideró una investigación sin riesgo, dada su naturaleza retrospectiva, según las normas colombianas establecidas en la Resolución 8430 de 1993. Por estos motivos, se dispensó de la necesidad de consentimiento informado por el Comité de Ética en Investigación Científica de la Universidad Industrial de Santander al momento de su aprobación y se obtuvo autorización de la institución hospitalaria que custodiaba la documentación para el acceso a la información. Para garantizar el anonimato se realizó codificación de la base de datos y la información de todos los pacientes se presentó de forma agrupada.

En el 2013 ingresaron 1,190 neonatos a la institución, se hallaron 120 casos de MNE (figura 1). La tasa de MNE encontrada fue de 59 por cada 1,000 nacidos vivos. Se presenta la información de los primeros 60 casos analizados debido al fenómeno de saturación descrito previamente.

Figura 1.Flujograma de captación y seguimiento de los pacientes. Los neonatos muertos del inicio del flujograma son casos donde estaban muertos al inicio de la atención en el Hospital. El análisis posterior se realizó con los primeros 60 casos por saturación de datos acerca de los retrasos neonatales.

Figura 1
Flujograma de captación y seguimiento de los pacientes Los neonatos muertos del inicio del flujograma son casos donde estaban muertos al inicio de la atención en el Hospital El análisis posterior se realizó con los primeros 60 casos por saturación de datos acerca de los retrasos neonatales
Fuente: elaborada por los autores

En cuanto a las características de la madres y sus embarazos, se encontró una mediana de 22 años (RIQ 19 -27 años); todas pertenecían al régimen subsidiado de la seguridad social colombiana, el 60.0% de maternas fueron multigestantes, con una mediana de 2 gestaciones (RIQ 1 -3); se documentó un periodo intergenésico menor a 18 meses en el 27.9%; y hubo control prenatal en el 78.3% de los casos (media 4 y DS 2), la mayoría desde el 1er trimestre (64.0%). También se observó que había alguna morbilidad en el 63.3% de las gestantes (tabla 1) y se presentó algún retraso en su atención en el 58.4 %, predominando el tipo I (45.4 %). A su vez, se encontró que, dentro esta categoría, el 44% correspondía a ausencia o inicio tardío del control prenatal. En el tipo IV se hallaron problemas tanto en el HUS como en las instituciones de procedencia. Estos datos se muestran en la tabla 2.

Tabla 1. Eventos de MME del estudio.

Tabla 1
Eventos de MME del estudio

Se presentan los eventos más importantes en los 60 casos de MNE analizados. La prematurez fue el evento más relevante.

Fuente: Elaboración propia

Tabla 2. Retrasos en la atención materna y neonatal de los casos de MNE.

Tabla 2
Retrasos en la atención materna y neonatal de los casos de MNE

Ocurrieron retrasos maternos en 35 casos de MNE (58.4%) y neonatales en 32 casos (53.3%). Hubo casos con más de un tipo de retraso, contándose por separado cada uno. Se reporta el total acumulado de eventos y la frecuencia relativa respecto al total de retrasos. Hay un predominio amplio de los retrasos maternos tipo I y neonatales tipo IV.

Fuente: Elaboración propia

En los neonatos se halló que el 63.3 % de los nacimientos fueron por cesárea, con una mediana de edad gestacional al nacer de 34 semanas (RIQ 28 – 38), y se presentó un 73.2% de partos pretérminos. Por cesárea nació el 72.7% de los neonatos prematuros y el 37.5% de los nacidos a término (p = 0.012). Los eventos principales de MNE fueron: prematuros y/o asfixiados (55%), SDRN (22%) y malformaciones (12%), como se muestra en la tabla 3. Dentro de los criterios de MNE se observó (tabla 4): Apgar promedio al minuto de 5 (DS 2 puntos), y a los cinco minutos tuvo una mediana de 7 (RIQ 5 – 9 puntos); el 39.9% de los niños pesaron menos de 1,500 g (mediana 2,000 g, RIQ 1,050 – 2,670 g) y un 23% estuvo por debajo de 1,000 g; el 35.0% de los casos requirió alguna maniobra de reanimación y el 13.3% falleció. Dentro de los fallecidos, el 75% de las defunciones correspondieron a neonatos menores de 30 semanas de gestación, y un 87% de los casos tuvieron algún tipo de retraso en su atención, prevaleciendo el tipo I por ausencia o pobre control prenatal. La tasa de mortalidad neonatal fue de 13.9: 1000 nacidos vivos.

En referencia a la MNE (tabla 4), entre los 150 criterios encontrados en los 60 neonatos hubo predominio (52.0%) de los criterios de manejo, siendo los principales el requerimiento de reanimación neonatal avanzada, de ventilación mecánica y de inotropía; en los criterios de signos y síntomas predominaron el Apgar < 7 a los 5 minutos (48.2%) y el peso < 1000 g (25.0%). Se encontró que cerca de la mitad cumplía 3 o más criterios de MNE (42%). La mayoría de los casos de MNE (78.3%) necesitaron manejo en unidad de cuidado intensivo, fueron atendidos en el HUS un 69.9% de estos niños; sin embargo, hubo 9 casos donde el traslado a la UCIN fue diferido (cinco remisiones externas y cuatro ingresos tardíos). El tiempo de espera fue de 29 horas (RIQ 12–86).

Tabla 3. Eventos principales de MNE

Tabla 3
Eventos principales de MNE

Fuente: Elaboración propia

Tabla 4. Criterios de MNE de los casos analizados

Tabla 4
Criterios de MNE de los casos analizados

Se presenta la frecuencia absoluta y relativa de cada criterio. Hubo casos con más de un evento.

Fuente: Elaboración propia

Tabla 5.Análisis bivariado de los retrasos maternos y neonatales respecto del criterio de gravedad (3 o más criterios de MNE).

Tabla 5
Análisis bivariado de los retrasos maternos y neonatales respecto del criterio de gravedad 3 o más criterios de MNE

Se presentan los valores de chi cuadrado (X2) y de p. Sólo hay asociación directa con los retrasos neonatales tipo IV. En los retrasos tipo II la asociación es a la inversa, donde es más probable que no existan cuando hay ≥3 criterios de MNE.

Fuente: Elaboración propia

Finalmente, con respecto al análisis cualitativo de la atención de los neonatos (tabla 2), se encontró que el 53.3% presentaron al menos un tipo de retraso, el tipo IV (40%) fue el más frecuente. Se halló un número no despreciable de retrasos tipo III (21.7%). Al discriminar los casos tipo IV por categorías, se encontró que la falta de adherencia a protocolos fue el problema más relevante. También se determinó que 25 de los pacientes (36.7 % Vs. 41.1 % nacional) cumplían 3 o más criterios de MNE (marcador de gravedad), y dentro de estos sólo el 16.6% no tenían retrasos en la atención de la madre o del neonato (1). Al realizar el análisis bivariado, existió una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de ≥ 3 criterios de MNE y de los retrasos neonatales tipo IV (tabla 5); además, la presencia de convulsiones y el uso de inotrópicos fueron las variables de MNE que se asociaron con los retrasos tipo I y IV, respectivamente (X2 9.64 y 12.27, p = 0.01).

La MNE guarda una estrecha relación con la MME y sus determinantes (incluyendo los retrasos en la atención), aun así, suelen intervenir otros factores, que incluso son más relevantes. Ejemplo claro en nuestro estudio fue el predominio de retrasos maternos tipo I, por el pobre control prenatal; este es un problema conocido en el mundo y en nuestro país, que suma morbilidad a sus embarazos, pero no explica todos los casos de MNE. Por este motivo, se requieren análisis más amplios para su estudio (1,20,24,25).

Después de hacer una revisión de lo reportado por países de bajos ingresos socioeconómicos (donde la mortalidad neonatal se reduce muy lentamente y las barreras de acceso son mayores), se encuentran una serie de estudios etíopes muy recientes. Yohannes et al. (2019) realizaron un estudio de casos y controles no emparejados (134 casos y 268 controles), una población con tasas de mortalidad superior a la nuestra (29 muertes por cada 1,000 nacidos vivos); encontraron que una distancia mayor a 15 Km, embarazo no planeado y no deseado, menos de 4 controles prenatales y parto instrumentado, estuvieron asociados a MNE (26,27). Otro estudio similar conducido por Mersha et al. (2019), con 121 casos y 363 controles, mostró asociación en común con el control prenatal deficiente y el parto instrumentado, aunque identificó asociación con otros factores (multiparidad, ruptura prematura de membranas y cesáreas) (28). El estudio de corte transversal retrolectivo de Tassew et al. (2020), con 422 neonatos y 32.2% de casos de MNE, mostró asociación similar con controles prenatales deficientes, procedencia lejana y parto instrumentado; estos mismos autores también reportaron importancia de otros factores como ser primigestantes, hipertensión asociada al embarazo y hemorragia anteparto (eventos de MME) (29). Gebrehana et al. (2020), también realizaron un estudio de corte transversal, con 404 neonatos y 23.3% de casos de MNE, encontrando asociación similar con datos clínicos (parto instrumentado, primigestantes y ruptura prematura de membranas); reportaron asociación con casos remitidos de otras instituciones (30). Por último, un estudio de cohorte realizado por Tekelab et al. (2020), con 2,704 nacidos vivos y 122 casos de MNE, reportó una tasa de MNE de 45 casos por cada 1,000 nacidos vivos y mostró asociación con un nivel socioeconómico bajo, periodos intergenésicos cortos y la MME (que suele estar directamente relacionada con el control prenatal) (31).

En la categoría de países de ingresos medianos bajos, se encontró un reporte indio reciente por Sunny et al. (2020), de corte transversal, en un hospital de alta complejidad, con 210 neonatos y una tasa de MNE muy alta en 75 casos por cada 1,000 nacidos vivos. Los factores asociados fueron pobre control prenatal (sin ecografías), anemia materna, ruptura prematura de membranas, oligohidramnios y parto instrumentado (32).

En países latinoamericanos con ingresos similares al nuestro (medianos altos y/o altos), los estudios más recientes son los brasileros (también fueron los pioneros en hablar de MNE, como se mencionó previamente). Resalta el estudio hecho por Ximenes et al. (2020), donde informan datos de una primera observación en 2012 (tiempo similar al presente estudio) y una nueva en 2016, con la misma metodología. En el 2012 encontraron 302 casos más severos, con bajo peso al nacer y sin controles prenatales; y en el 2016 reportaron 243 casos, con más admisiones a cuidado intensivo. La tasa de MNE fue de 145 y de 99 casos por 1,000 nacidos vivos, respectivamente (asociada a que fueron casos reportados en un hospital de alta complejidad). Este estudio particularmente usa una definición abreviada de MNE donde sólo se toman en cuenta cuatro factores por su sencillez (información obtenible desde bases de datos generales): edad gestacional < 33 semanas, peso al nacer < 1,750 g, Apgar 5 minutos < 7 y admisión a la UCI neonatal.

Resaltan que el modelo está orientado a predecir muertes neonatales, sin tener en cuenta la calidad de la atención, por lo que requiere complementarse si se va a utilizar con este fin (33,34). En concordancia, una revisión previa por la Dra. Costa Carvalho et al. En el 2019 mostró que los criterios de MNE aún siguen evolucionando con variaciones en el número de criterios y los cortes para el peso y la edad gestacional (35). Estudios como el de Barbosa et al. en el 2018, siguiendo una cohorte con 221 casos de MNE en un hospital de alta complejidad al norte de Brasil, con una tasa de MNE de 220 casos por cada 1,000 nacidos vivos y asociación principal hacia controles neonatales insuficientes y malformaciones fetales, donde se utilizaron los criterios originales de la Dra. Pileggi, reflejan que estos criterios siguen vigentes (36). Es llamativo que estudios más antiguos de este grupo de países reportan tasas de MNE mucho menores (17 – 33 casos por cada 1,000 nacidos vivos); esta situación se puede explicar con base en que fueron datos de varios centros y con mayor número de neonatos, sin variaciones significativas en la mortalidad (37,38).

En países de altos ingresos hay datos agrupados obtenibles del estudio de la Dra. Pileggi et al. en 2014, quienes analizaron 290,610 neonatos de la encuesta global de salud materna y perinatal y 310436 neonatos vivos de la encuesta internacional de salud materna y neonatal, reportando una tasa de MNE de 72.5 casos por cada 1,000 nacidos vivos y los siguientes estadísticos de MNE para muerte neonatal temprana: sensibilidad 92.8%, especificidad 92.7%, valor predictivo positivo 12.7 y valor predictivo negativo 0.08 (5). En Rusia, con datos más recientes reportados por Bushtyrev et al. en 2016 (analizaron 16,766 neonatos en un centro de alta complejidad), reportaron una tasa de MNE de 85.5 por cada 1,000 nacidos vivos (39).

Un dato importante al comparar las tasas de MNE, es que en los países con ingresos económicos bajos hay una mayor mortalidad neonatal (13). En países con ingresos medianos y altos hay menor mortalidad, pero la MNE suele ser mayor (8). Lo anterior parece corresponder con un mayor éxito de los recursos y las intervenciones médicas en evitar las muertes, pero no la morbilidad.

En Colombia sigue siendo vigente hablar de MNE dado que el contexto de la mortalidad neonatal no ha cambiado significativamente según los datos reportados por Rojas et al. entre 2008 – 2017, con mayores tasas de mortalidad neonatal condicionadas por grandes distancias geográficas y el bajo peso al nacer (18); por este motivo, sigue siendo deseable implementar estrategias de vigilancia e intervención nuevas, como la que se viene proponiendo desde el 2014 y que se aplica en el presente estudio (1). Desde la realización del presente estudio en 2013, solo se ha publicado un estudio sobre factores asociados a mortalidad neonatal por Mendoza et al. en 2017, con datos de 10 años previos y análisis de 125 muertes neonatales, donde los determinantes fueron los mismos que se asocian con MNE (40).

En relación con los hallazgos del presente estudio, la tasa de MNE fue cuatro veces mayor que la mortalidad, por lo que el grupo poblacional a intervenir siempre será mayor, lo que dimensiona mejor el impacto del problema de una atención deficiente en salud. Esta situación es conocida en la comunidad médica (8). Los valores fueron comparables con los reportados para países de ingresos medianos y altos, indicando que los retos en salud pública probablemente son similares a los de toda Latinoamérica.

Por otro lado, haber encontrado en este estudio una preponderancia del peso < 1,500 g, ventilación mecánica, Apgar 5 minutos < 7 y malformaciones congénitas, entre las demás variables de MNE, es acorde con lo informado en instituciones de alta complejidad a nivel mundial, relacionado en los párrafos previos. Es de anotar que se ha propuesto que la edad gestacional < 33 semanas y sólo estos cuatro indicadores sean considerados como su definición operativa (34,38). Adicionalmente, es necesario recordar que todos los hospitales incluidos en la prueba piloto colombiana fueron de alta complejidad, lo que hace esperable que la falta de recursos humanos y técnicos, junto con la poca adherencia a protocolos de manejo, contribuyesen a que ocurrieran los retrasos tipo IV, tanto locales como nacionales (1). El hecho que los neonatos que con mayor frecuencia tienen desenlace fatal sean los prematuros extremos y de bajo peso, indica que priorizar estos casos es mandatorio en políticas respecto de la MNE.

Hablando propiamente sobre el proceso de análisis de MNE, se requiere un grupo interdisciplinario para su ejecución y se sugiere direccionar la información a un centro de recolección nacional. A su vez, la formación continuada del personal parece ser la mejor opción para disminuir la probabilidad de acciones inseguras.

La metodología de evaluación de la MNE es una herramienta valiosa de vigilancia en salud pública, conocida en el mundo desde el 2007 y en Colombia desde el 2014. Este es el primer reporte científico de su uso en el país. Se encontró una tasa de MNE similar a otros países con los mismos ingresos económicos. Los eventos más relevantes de MNE (peso < 1,500 g, ventilación mecánica, Apgar 5 minutos < 7 y malformaciones congénitas) fueron los más observados en el estudio. Los retrasos en la atención más frecuentes fueron los maternos tipo I y los neonatales tipo III y IV. Se recomienda hacer análisis interdisciplinario de estos casos y destinar recursos a la educación continuada del personal de salud que atiende neonatos.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses. El estudio fue financiado por la Universidad Industrial de Santander y con recursos propios de los autores. La institución hospitalaria no aportó recursos para su ejecución y no tuvo participación en el análisis de los retrasos en la atención.

https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/3960/3395 (pdf)

https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/3960/3412 (xml)