Introducción

La enfermería es una profesión que se ha caracterizado por ofrecer cuidados para cubrir las necesidades de promoción de la salud y prevención de las enfermedades específicas de personas, familias o comunidades, garantizando la seguridad y el bienestar de las mismas (1).

Una de las principales intervenciones que realiza el profesional de enfermería es el cuidado de las heridas que busca la “prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación” (2).

Una herida es una lesión que afecta la integridad de la piel produciendo una discontinuidad de las diferentes capas de la piel como lo son la epidermis, dermis y el tejido subcutáneo. La separación de estas capas, puede llegar a generar complicaciones en el organismo (3). Las heridas se pueden clasificar dependiendo de su extensión, localización, profundidad, gravedad, pronóstico y agente causal, pero las clasificaciones más comunes son: abiertas, contusas, incisas, penetrantes y punzantes (4).

En esta investigación se abordaron los cuidados de enfermería realizados en aquellas heridas que son clasificadas como penetrantes: heridas que entran en una cavidad corporal (4); entre ellas se encuentra el abdomen abierto la cual es en una técnica quirúrgica que deja la cavidad abdominal abierta con el fin de tratar diferentes patologías como: la infección severa intraabdominal, el síndrome compartimental o el trauma abdominal. Estas patologías no pueden solventarse durante una única intervención quirúrgica, y el abdomen abierto favorece la descompresión, previene la hipertensión intraabdominal, contribuye a la evacuación de secreciones intraabdominales, la disminución del tiempo quirúrgico, la identificación oportuna de complicaciones, la integridad de la fascia y facilita el acceso a la cavidad abdominal de ser necesario (5–7). Esta técnica terapéutica ha sido muy útil para disminuir las complicaciones tempranas en posoperatorio y ha aumentado la supervivencia de los pacientes críticos con patologías no traumáticas y traumáticas en la cavidad abdominal en un 7 al 65% (8). Sin embargo, puede conllevar a causas frecuentes de morbilidad como la eventración y las fístulas enterocutáneas, las cuales tienen una tasa de mortalidad de entre el 20% y el 60% (5–7).

Las fístulas enterocutáneas se caracterizan porque presentan una comunicación anormal entre la luz intestinal y la piel, permiten el escape o filtración de los contenidos intestinales o gástricos (9–11). Entre el 75% y el 90% de las fístulas se presentan como una complicación postoperatoria, con una incidencia entre el 0.8% y el 2% en las cirugías abdominales y una mortalidad entre el 15% y el 37% que puede superar el 60%. Dicha mortalidad depende de varios factores como la localización anatómica, el gasto de la fístula, el número de fístulas, el drenaje a través de la herida, el desequilibrio hidroelectrolítico, la desnutrición y las infecciones no controladas (12).

La mortalidad de los pacientes con esta condición, en el ámbito internacional, oscila entre el 14% y el 29.7%, en países de Latinoamérica como Argentina los índices se encuentran entre el 12.5% y el 18.2%, y en Colombia hay reportes de un 33.5% (13).

Dados estos índices, los pacientes con este tipo de heridas requieren un adecuado manejo para evitar o disminuir el riesgo de deshidratación, sepsis, desequilibrio hidroelectrolítico, desnutrición e incluso la muerte (12,14).

Esta investigación tuvo como objetivo determinar los cuidados de enfermería realizados en pacientes con abdomen abierto y fístulas enterocutáneas mediante una revisión narrativa entre septiembre del 2019 y junio del 2020.

Metodología

Se realizó una revisión narrativa que da respuestas básicas a preguntas con relación a un tema particular (15,16). La búsqueda de la información se realizó entre septiembre del 2019 y junio del 2020. Las bases de datos utilizadas en esta investigación fueron PubMed, ScienceDirect, ClinicalKey, MEDLINE, SciELO y Ovid. Dentro de los criterios de inclusión se tuvieron en cuenta artículos publicados entre los años 2000 y 2020, artículos de revisión de literatura, estudios de casos, estudios originales, artículos con temáticas de abdomen abierto y fístulas enterocutáneas en adultos, en idioma inglés y español. Como criterios de exclusión se encontraron tesis de grado y artículos que tratan el abdomen abierto y fístulas enterocutáneas en pacientes pediátricos (Figura 1).

Figura 1
Figura 1. Metodología
Fuente: elaborado por los autores.

Se utilizó el operador booleano AND con las siguientes ecuaciones de búsqueda:

Intestinal Fistula AND Nursing Care / Open Abdomen Techniques AND Nursing Care / Open Abdomen Techniques AND Review AND Nursing Care / Intestinal Fistula AND Open Abdomen Techniques / Intestinal Fistula AND Open Abdomen Techniques AND Nursing Care / Intestinal Fistula AND Review.

Teniendo en cuenta las consideraciones éticas para la investigación en el área de la salud, y de acuerdo con la Resolución 8430 del 4 de octubre de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, este tipo de investigación fue clasificada sin riesgo (17).

Resultados

Se encontraron 5,180 artículos, de los cuales 1,405 cumplían con los criterios de inclusión y, de estos, se seleccionaron 50 (Figura 2) (Tabla 1). Los cuidados de enfermería encontrados en la revisión narrativa en pacientes con abdomen abierto y fistulas enterocutáneas son los siguientes:

Figura 2
Figura 2. Búsqueda y selección de artículos
Fuente: elaborado por los autores.

Tabla 1.Artículos incluidos en la revisión

Cuidados básicos en pacientes con abdomen abierto: Estos cuidados están enfocados en mantener adecuada higiene de la herida, favorecer la movilidad del paciente con esta condición, controlar las infecciones y disminuir el dolor (6,18–24).

Cuidados específicos en pacientes con abdomen abierto: Estos cuidados hacen referencia a aquellas intervenciones, actividades, técnicas utilizadas y recomendadas para las pacientes con abdomen abierto:

• Utilización Bolsa de Bogotá: La Bolsa de Bogotá consiste en la fijación a la fascia en una bolsa estéril de tres litros en la que se realiza cobertura de las vísceras expuestas. Esta bolsa permite la observación continua de la cavidad abdominal, además, esta técnica tiene un bajo costo, permite el drenado abdominal, mantiene húmeda la cavidad abdominal, permite la movilización del paciente, es sencilla y fácil de realizar, entre otras características (25–27).

• Medición de la presión intraabdominal (PIA): Es otro cuidado importante en los pacientes con abdomen abierto. La monitorización y vigilancia de la PIA se utiliza para prevenir la hipertensión intraabdominal y, por consiguiente, la aparición del Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) (28). El reconocimiento tardío de la hipertensión intraabdominal está relacionado con la alta mortalidad, por eso se considera esencial realizar esta medición (29).

• Control estricto de balance hídrico: Medir y registrar todas las entradas de líquidos parenterales, intravenosos y hemoderivados; así mismo de todas las salidas presentes en diuresis, drenajes, deposiciones, sudor, vómito, pérdidas insensibles, teniendo en cuenta características como la cantidad, el color, el olor, la presencia de sangre u otros fluidos anormales, permite evaluar de manera constante el estado hemodinámico del sujeto de cuidado y evitar así complicaciones en los pacientes con abdomen abierto (30–34).

• Cuidados del sistema de Cierre Asistido por Vacío- VAC: La utilización de la terapia de presión negativa VAC, hace que el edema local en heridas de abdomen abierto disminuya de forma más rápida y acelera el proceso de granulación (35). Es importante tener en cuenta que al utilizar este sistema se debe realizar el control diario de la aspiración, prevenir la ausencia de fugas, determinar el tipo de exudado, controlar los signos de infección y de hemorragias, tomar cultivo de muestras de exudados si es necesario y cambiar el contenedor de exudados y los apósitos (36–38).

• Administración de nutrición parenteral: Otro cuidado de enfermería, realizado en sujetos de cuidado con abdomen abierto, es la administración de soporte nutricional de acuerdo con las necesidades de cada paciente. Este cuidado permite disminuir la respuesta hipermetabólica, así como la morbi-mortalidad relacionada con esta condición. Para ello, los cuidados de enfermería están relacionados con la velocidad de perfusión, el control del volumen perfundido, el mantenimiento de la permeabilidad del catéter, el cambio del equipo, las conexiones de la bolsa y las del catéter, el manejo y el mantenimiento correcto del equipo (39,40).

Cuidados de las fístulas enterocutáneas: Las intervenciones de enfermería para pacientes con fístulas enterocutáneas encontradas en la revisión narrativa realizada en esta investigación fueron las siguientes:

• Cuidados de la piel periostomal: Estos son los cuidados realizados en la piel que se encuentra alrededor de una fístula, con el fin de proteger el tejido circundante evitando así una maceración o excoriación por parte del líquido intestinal (41,42). Entre las opciones de curación que se emplean en la piel periostomal se encuentran las curaciones convencionales que emplean gasas secas para el manejo de una fístula de bajo gasto (43,44). Para las curaciones avanzadas el manejo se hace mediante diferentes dispositivos tecnológicos, como el manejo de barrera y la bolsa de colostomía para canalizar la fístula, así como el uso de apósitos especializados en granulación de tejido y terapia de presión negativa para el manejo de fístulas de alto gasto, estos con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente (45–47).

• Mantenimiento del objetivo nutricional: El déficit nutricional se debe a múltiples factores que influyen en la recuperación del paciente con fístulas enterocutáneas, entre ellos están: las enfermedades de base, la falta de ingestión de proteínas, la pérdida de nutrientes a través de la fístula y la sepsis subyacente al estado hipercatabólico (42,48). La nutrición parenteral es la primera opción para el manejo de la malnutrición en pacientes con fístulas enterocutáneas y para realizarla se deben tener en cuenta los requerimientos nutricionales de proteínas, carbohidratos, lípidos y electrolitos, para así cubrir las necesidades energéticas (49,50). La nutrición enteral se utiliza usualmente cuando existen fístulas del intestino delgado en las que no se espera que ocurra un cierre espontáneo, este tipo de nutrición es favorable ya que protege la integridad de la mucosa intestinal (51–53).

• Reposición hidroelectrolítica: Las pérdidas hidroelectrolíticas son una de las complicaciones más presentadas en pacientes con fístulas enterocutáneas de alto flujo. Provocan deshidratación y problemas metabólicos (11) como la pérdida de nutrientes a través del orificio de la fístula. Se considera de suma importancia evaluar las pérdidas de líquidos, para realizar la respectiva reposición y restaurar el volumen de líquidos en el sujeto de cuidado (34,54).

• Reposición de sodio: En las fístulas enterocutáneas el electrolito que más produce pérdida es el sodio, por tanto, es importante tener en cuenta que en los pacientes con hiponatremias <110 mEq/L se recomienda no aumentar en más de 10 mEq/L por día la concentración de sodio, ya que puede causar desmielinización osmótica del puente encefálico. Además, se debe suspender la corrección de este electrolito cuando se alcance una concentración mayor a 125 mEq/l (55).

Discusión

En esta investigación se encontraron diversos cuidados para el manejo de heridas con abdomen abierto y con fístulas enterocutáneas, entre ellas la Bolsa de Bogotá para el manejo del abdomen abierto que autores como Brox-Jiménez et al. (45), refieren como un método útil, de fácil acceso, de material económico, disponible y fácil de colocar. Esta técnica permite la observación directa de la cavidad abdominal y parece no afectar el cierre definitivo por no producir adherencias con las vísceras. Además, estos autores recomiendan su uso para tratar o prevenir el SCA.

Autores como Mejía-Rendón et al.(25), refirieron que el uso de la Bolsa de Bogotá es útil en afectaciones como sepsis abdominal, cirugía de control de daños, sospecha o presencia de SCA y en la pérdida de pared abdominal o dificultad para el cierre de la misma. Además, la bolsa permite que la cavidad abdominal se mantenga húmeda, facilita el acceso a la misma, favorece el drenaje, el paciente puede deambular y movilizarse, es económica, fácil de utilizar, evita el cierre a tensión cuando exista SCA y la evisceración.

Otro cuidado importante encontrado en esta investigación fue la PIA implementada en sujetos de cuidado con abdomen abierto, autores como Bronx-Jiménez et al. (45), y Domínguez-Briones et al. (47), coinciden en realizar la medición de manera intravesical, un método con gran fiabilidad, simple y económico, que permite la identificación precoz del SCA. Además por medio de este método se puede detectar precozmente hipertensión intraabdominal la cual está relacionada con la alta mortalidad en estos pacientes (29).

Para Pironi et al. (56), Vincench-Medina, et al. (12) y Muñoz-Cruzado et al. (14), otros cuidados importantes en las heridas de abdomen abierto y fístulas enterocutáneas son el control, balance y reposición hidroelectrolítica, puesto que se debe evitar tanto la hipovolemia como la hipervolemia. Estos autores refieren que en la fase inicial y aguda de la enfermedad se observa fuga capilar que conduce a hipovolemia y edema tisular resultante. Se debe evitar la hipovolemia severa ya que esto conduce a vasoconstricción severa y activación de la cascada proinflamatoria. Inicialmente se deben usar los cristaloides para realizar las reposiciones hídricas.

Por otro lado, una infusión excesiva de líquidos e hipervolemia provocan edema intestinal, lo que dificulta el transporte local de oxígeno y nutrientes y deteriora la curación anastomótica. Estos autores también refieren que el equilibrio electrolítico es crucial en el manejo de las heridas mencionadas, se debe vigilar las concentraciones de potasio, magnesio y fosfato porque se relacionan con la motilidad intestinal deteriorada. Autores como Thorbeck, et al. (55) enunciaron que el electrolito que más presenta pérdidas en los casos de pacientes con fístulas enterocutáneas es el sodio y se recomienda en el momento de realizar la reposición de este electrolito no aumentar más de 10mEq/L/día porque puede causar desmielización osmótica del puente encefálico.

Autores como Wainstein et al. (32), Garrigós et al. (35) y Ortega-León et al. (36), Borráez OA et al. (57), Gómez-Portilla, et al. (46), Draus et al. (49), coinciden al recomendar el sistema VAC en el abdomen abierto como una técnica segura, eficaz y con baja incidencia de complicaciones y mortalidad. Es una técnica de gran utilidad en el abordaje en fase aguda del abdomen abierto, ya que acelera la estabilización de los pacientes en estado crítico y logra el aislamiento del contenido abdominal. Además, estos autores recomiendan la aplicación combinada de vacío y malla protésica (fijada a la fascia, con ajuste progresivo y una contención más vigorosa) para aumentar la proporción de cierres diferidos de la pared abdominal disminuir, a su vez, el tiempo de tratamiento y la estancia hospitalaria. Adicionalmente, autores como Muñoz- Cruzado et al. (14), Schecter et al. (41), Wilms et al. (58) y Tolen et al. (54) recomiendan este sistema en pacientes con fístula enterocutánea con el uso de una lámina plástica multifenestrada o una malla de poliglactina absorbible que cree un puente fascial para cubrir el bloque visceral y así cumplir las siguientes funciones:

1. Impedir la formación de adherencias del intestino a la pared abdominal liberando a este de la tensión retráctil ejercida por los músculos abdominales.

2. Mantener la temperatura y humedad dentro de la cavidad abdominal evitando la desecación.

3. Prevenir el contacto directo de las vísceras con drenajes y mallas protésicas disminuyendo el riesgo de traumatismo por roce y decúbito sobre el intestino, esperando así reducir las fistulas intestinales como complicación.

En adición a esto, Ruiz-López et al. (59), refieren que el sistema VAC ayuda en el mejoramiento local de las heridas, es cómodo para los pacientes y es muy útil en pacientes con fístulas, además esta técnica ha sido utilizada en países como Alemania, Estados Unidos y España.

Al igual que en el abdomen abierto, el mantenimiento del objetivo nutricional en pacientes portadores de fístula enterocutánea es muy importante para la evolución de los pacientes. Autores como Llop et al. (53), recomiendan la nutrición enteral en sujetos de cuidado con fístula enterocutánea porque es menos costosa y está indicada en pacientes con posoperatorio de cirugía de alto riesgo. Sin embargo, refieren que a los pacientes a quienes se les dificulta recibir y absorber nutrientes por vía enteral deben recibir nutrición parenteral.

Cadena et al.(42) recomiendan la nutrición enteral en fístulas esofágicas o gástricas altas en pacientes a los que se les coloca una sonda distal a través de la cual se administran los nutrientes para lograr su cierre. Pero, estos autores no recomiendan este tipo de nutrición en fistulas de alto gasto o con desórdenes hidroelectrolíticos severos. Además, reservan el uso de nutrición parenteral para pacientes inestables en el manejo inicial de las fístulas en la corrección de desórdenes hidroelectrolíticos, en pacientes con fístulas de alto débito, en fístulas altas y en pacientes con alto riesgo de broncoaspiración.

La nutrición parenteral a menudo representa la opción principal, sola o en asociación con nutrición enteral. A pesar de esto, los autores expresan que la alimentación enteral tiene un efecto trófico en el intestino, previene atrofia de la mucosa, juega un papel importante en la preservación del sistema inmune y, sobre todo, en la prevención de la translocación bacteriana (43,45).

Rodríguez-Cano (50), Ferrer-Camps et al. (52), recomiendan que dependiendo de la ubicación de la fístula se proporcione la nutrición, es decir, si la fístula tiene una ubicación proximal puede colocarse una sonda distal, con una sonda nasoyeyunal o una gastrostomía con un brazo a yeyuno, si la fístula es distal (íleon distal o colónica) entonces podrá alimentarse al paciente vía oral o enteral pero, si la fístula se encuentra localizada en intestino delgado donde no pueda asegurarse la absorción adecuada de nutrientes, debe utilizarse nutrición parenteral.

El cuidado de la piel es otro de los cuidados importantes en pacientes con fístulas enterocutáneas, autores como Vincench-Medina, et al. (12) y Martínez-Ordaz et al. (44), coinciden en la colocación de barreras cutáneas, sistemas para recoger y cuantificar el débito y manejo de la aspiración.

Entre las opciones de curación que se emplean en la piel periostomal se encuentran las curaciones convencionales, en ellas se emplean gasas secas para el manejo de una fístula de bajo gasto y las curaciones avanzadas. El manejo se hace mediante diferentes dispositivos tecnológicos como el manejo de barrera y bolsa de colostomía para canalizar la fístula, apósitos especializados en granulación de tejido y terapia de presión negativa para el manejo de fístulas de alto gasto con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente (42,54,57).

Conclusiones

Mediante esta revisión narrativa se pudo determinar que existen diversos cuidados de enfermería que deben considerarse en el manejo del abdomen abierto y de las fístulas enterocutáneas, esto permite que el personal de enfermería tenga un soporte científico útil al momento de brindar cuidado a los pacientes con estas condiciones de salud. Todo esto, con el fin de evitar o disminuir los riesgos de deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico, desnutrición, sepsis e incluso la muerte.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Notas de autor

Katherine del Consuelo Camargo Hernández. Calle 9#12-86, Barrio Villabel. Floridablanca, Santander, Colombia. Email. kcamargo613@unab.edu.co, kcamargo.hdz@gmail.com

Información adicional

¿Qué se sabe del tema?: • Se identifica el papel fundamental del profesional de enfermería en el cuidado y manejo de los pacientes con abdomen abierto y fistulas enterocutáneas, para evitar posibles complicaciones o incluso la muerte. • El abdomen abierto es una técnica quirúrgica muy útil para la disminución de complicaciones en posoperatorio y aumento de la supervivencia en los pacientes críticos con patología en la cavidad abdominal. • A nivel nacional la mortalidad en pacientes con fistulas enterocutáneas esta alrededor del 33.5%

¿Qué aporta de nuevo?: • Se da a conocer la información necesaria a conocer por los profesionales de enfermería referente a los cuidados básicos y específicos en los pacientes con abdomen abierto y fistulas enterocutáneas. • Destaca la importancia de las diversas intervenciones, actividades, técnicas utilizadas y recomendadas para los pacientes con estas condiciones clínicas que al implementarlas permite una recuperación más exitosa. • Se recopiló evidencia científica con la cual, los profesionales de enfermería cuentan con un soporte útil para poder brindar los cuidados adecuados.

Cómo citar.: Camargo-Hernández KC, Villafrade-Guerrero MA, Zapata-Orejarena PA, Triana-Miranda JS, Amador-Jaimes JP, Duarte-Carrillo KA, Cáceres-Bohórquez YL. Cuidados de enfermería en pacientes con abdomen abierto y fístulas enterocutáneas. MedUNAB [Internet]. 2022;25(2):264-278. doi: https://doi.org/10.29375/01237047.4044

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