Validación de un instrumento para evaluar conocimientos, actitudes y prácticas sobre tuberculosis, en los trabajadores de la salud en Colombia

Validation of an instrument to assess knowledge, attitudes, and practices on tuberculosis among health care workers in Colombia

Validação de um instrumento para avaliar conhecimentos, atitudes e práticas sobre tuberculose em profissionais da saúde na Colômbia

Heidy Natalia Urrego-Parra hnurregop@unal.edu.co

Universidad Nacional de Colombia, Colombia

Yeimy Lorena Muñoz-Castaño ylmunozc@unal.edu.co

Universidad Nacional de Colombia, Colombia

Alba Idaly Muñoz-Sánchez aimunozs@unal.edu.co

Universidad Nacional de Colombia, Colombia

Milcíades Ibáñez-Pinilla mipalad@hotmail.com

Universidad del Rosario, Colombia

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 4.0 Internacional.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2022 se estimó que 10.6 millones de personas enfermaron por TB en el año 2021, y 1.6 millones de personas fallecieron por esta causa (1). En términos de salud laboral, en el mundo se reportaron más de 9,299 casos de TB en trabajadores de la salud (1).

En Colombia, en el 2022 se reportaron 17,460 casos de TB con una tasa de incidencia de 31 casos por cada 100 mil habitantes, el 84.9% correspondieron a casos de TB pulmonar, y un 15.1% casos fueron de TB extrapulmonar, igualmente se reportaron un 12% de casos de coinfección TB y Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y se presentaron en total 213 casos de TB farmacorresistente (2).

Esta enfermedad se considera como un factor de riesgo que puede afectar el bienestar de los trabajadores de la salud. Diferentes investigaciones han demostrado que la probabilidad de contagio es de dos o tres veces mayor en este grupo poblacional que en la población general (3,4). Además, se han relacionado los bajos niveles de conocimiento sobre TB, con medidas de control deficientes a nivel administrativo y de protección personal que aumentan el riesgo de transmisión entre las personas y el personal de salud (5–8). En este sentido, evaluar de forma objetiva los conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) sobre la TB de los trabajadores de la salud, permite identificar fortalezas y debilidades para desarrollar estrategias efectivas y eficientes que aumenten el autocuidado y el cuidado de los demás (7,8).

Los instrumentos de medición son herramientas que permiten cuantificar constructos, para cumplir con este objetivo deben someterse a procesos de validación que garanticen la confiabilidad y validez de los datos recolectados (9). La OMS ha desarrollado una guía metodológica para orientar el desarrollo de instrumentos válidos y confiables que permitan evaluar CAP basados en actividades de promoción, comunicación y movilización social (10).

La literatura científica evidenció diferentes instrumentos que medían los CAP de continentes como Asia y África, donde los procesos de traducción y adaptación eran inviables debido a contextos epidemiológicos, normativos y culturales diferentes al colombiano (11,12). Por el contrario, en Colombia no se identificaron instrumentos válidos y confiables que evaluaran los CAP frente a la TB en los trabajadores de la salud en Colombia.

Por esta razón, el objetivo de esta investigación fue diseñar y validar un instrumento de evaluación de CAP sobre TB en trabajadores de la salud en Colombia.

Tipo de estudio

Estudio de validación contenido, apariencia y constructo del instrumento conocimientos, actitudes y prácticas sobre TB para trabajadores de la salud (CAP-TB en trabajadores) (13-15)(Figura 1).

Muestra

Validez de contenido

Para los índices de validez de contenido participaron cinco expertos, siguiendo las recomendaciones de Tristan-Lopez (16) para poder usar un índice de Lawshe modificado para cada uno de los ítems.

Validación de apariencia

Para el estudio de validez de apariencia (validez facial) participaron 32 trabajadores de la salud, un número de muestra mínimo recomendado por Perneger et al. (17), el cual permite saber si hay confusión sobre algún ítem y si los profesionales de la salud tienen sugerencias para posibles mejoras de los ítems. Igualmente, contar con esta validación permite tener una idea aproximada de la distribución de la respuesta a cada ítem, lo que puede ser informativo para determinar si hay suficiente variación en la respuesta.

Figura 1. Proceso metodológico de diseño y validación de un instrumento

Figura 1. Proceso metodológico de diseño y validación de un instrumento
Figura 1. Proceso metodológico de diseño y validación de un instrumento
Fuente: adaptado de Cruz OA (15)

Validación de Constructo. En cuanto a la validación de constructor y debido a que se tienen 44 ítems y se esperan 3 dimensiones, es decir, se tienen 15 ítems por factor, se toman en cuenta los criterios dados por Mundfrom (18). En este caso se garantiza que con al menos 100 trabajadores de la salud tenemos un nivel excelente para obtener las correlaciones entre ítems y un buen desempeño del análisis factorial. Además, según los criterios dados en Comrey (19), con al menos 132 trabajadores de la salud tendremos una razón de 3 trabajadores a 1 ítem lo que garantiza un buen nivel de adecuación del análisis factorial. Por lo anterior, contando con 140 trabajadores de la salud se obtuvo un buen desempeño de la validez de constructo.

Criterios de inclusión y exclusión

Validación de contenido

Los expertos incluidos en la validación de contenido debían cumplir con mínimo 5 años de experiencia académica o profesional relacionada con TB en el contexto colombiano; experiencia en procesos de psicometría de validación de instrumento en el sector salud; y aceptación para participar. Se excluyeron aquellos expertos que enviaron su evaluación fuera de los tiempos establecidos.

Validación de apariencia

Los criterios de inclusión en la fase de validación de apariencia fueron: trabajadores de una institución de salud, técnicos o profesionales del área de la salud, la experiencia mínima de un año en temas relacionados con TB, tener acceso a internet y computador o teléfono inteligente. Se excluyeron a trabajadores con antecedentes de TB y estudiantes de carreras de ciencias de la salud.

Validación de constructo

Finalmente, los trabajadores incluidos en la validación de constructo debían ser personal de salud con algún tipo de contrato, contar con acceso a internet y a un dispositivo móvil o computador, y firmar el consentimiento informado.

Se excluyó a los trabajadores con antecedente de TB y a los estudiantes de ciencias de salud.

Recolección de datos

La recolección de los datos se realizó por fases, para la validez de contenido se realizó a través de un panel de cinco expertos. Los jueces evaluaron la suficiencia, claridad y relevancia (20-22), a través de una escala de uno a cuatro (1. No cumple con el criterio, 2. Bajo Nivel, 3. Moderado nivel y 4. Alto nivel) (23).

En la validación de apariencia se evalúo la comprensibilidad del CAP-TB en trabajadores de la salud. El instrumento fue evaluado a través de la plataforma de Google Formularios; donde se preguntaba directamente al encuestado si cada ítem era o no comprensible, en total se aplicó a 32 trabajadores de la salud.

Finalmente, la validación de constructo se hizo a partir de la última versión del instrumento CAP-TB en trabajadores de la salud, a través de un formulario de Google, entre los meses de noviembre y diciembre del 2020, se le aplicó a un total de 140 trabajadores de la salud.

Tipo de análisis

Validez de contenido

En la validez de contenido se calculó la concordancia de la validez entre los jueces medida con el Índice de Validez de Contenido de Lawshe por ítem (CVR’) y Global (CVI). Se utilizaron las siguientes fórmulas (16,24):

● Fórmula para la validez de contenido modificada para cada ítem:

Donde:

ne = Número de expertos que tienen acuerdo en la categoría por ítem.

n = Número total de expertos

Como criterio de aceptación de validez del ítem se utilizó el índice de validez ajustado:

El criterio “Corrección del valor mínimo del CVR” utilizado para la aceptación de cada ítem fue el siguiente: CVR’ > 0.583. Es decir, cada ítem debe ser aceptable en un 58%, independientemente del número de evaluadores (16).

Validación de apariencia

Por otro lado, en la validación de apariencia se realizó un análisis descriptivo y cualitativo de las preguntas para identificar porcentajes de claridad. En aquellos ítems donde el usuario manifestaba dudas se realizaron ajustes en la redacción y gramática de la pregunta.

Validación de constructo

Finalmente, la validación de constructo se llevó a cabo con 140 trabajadores de la salud. Para esta validación, se realizó un análisis factorial exploratorio a partir de la medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (>0.60). Además, se aplicó la prueba de esfericidad de Bartlett para identificar que la correlación entre los ítems del instrumento sea significativa(p<0.001) (25,26). De la misma manera, se calculó el Alfa de Cronbach para cuantificar el nivel de fiabilidad del instrumento.

Se digitó y depuró la información en Excel versión 2019 y se procesó en SPSS versión 25.0.

Aspectos éticos

En relación con las consideraciones éticas, en esta investigación se respetaron las disposiciones nacionales e internacionales relacionadas con la ética de la investigación, consignada en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud (27). Además, esta investigación contó con aval de ética 013-19 de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia y los participantes de cada fase firmaron de forma voluntaria el consentimiento informado en el que aceptaban participar.

● Revisión de literatura

Se seleccionaron un total de 14 artículos. Se identificó el desarrollo de instrumentos para medir CAP validados y confiables en su mayoría en países de alta incidencia de TB de Asia y África (23.10%) (6,8,28–32)(Tabla 1).

Se reconocieron tres dimensiones de evaluación del instrumento: conocimientos, actitudes y prácticas, y los ítems que conformaban cada dimensión. En la dimensión de conocimientos se identificaron los siguientes componentes: la etiología, la transmisión, las medidas de control, el tratamiento y el diagnóstico de la TB, en los estudios transversales revisados (6,8,32,33). Las actitudes fueron más heterogéneas y no todos los instrumentos las evaluaron (5,33–35), sin embargo, las percepciones frente a la TB como enfermedad laboral, las medidas de control, los sentimientos y el estigma, fueron los aspectos más frecuentes. La dimensión de prácticas tampoco fue tenida en cuenta en todos los artículos revisados (8,29,32), pero se resaltan los ítems relacionados con el desarrollo de actividades de control y prevención, el uso de elementos de protección personal y la investigación de los contactos de las personas afectadas por tuberculosis.

Tabla 1. Revisión de literatura sobre instrumentos de medición de CAP, 2020.

Tabla 1. Revisión de literatura sobre instrumentos de medición de CAP, 2020.
Tabla 1. Revisión de literatura sobre instrumentos de medición de CAP, 2020.

Fuente: elaborado por los autores.

● Diseño del instrumento

Se establecieron tres dimensiones principales (Conocimientos, Actitudes y Prácticas) y una versión inicial de 44 ítems. Posteriormente, se definió la escala de evaluación de conocimientos: correcto e incorrecto. Para las actitudes y prácticas se utilizó una escala tipo Likert: nunca, casi nunca, frecuentemente, casi siempre y siempre.

● Validación de contenido

La validez de contenido se realizó a través de un panel de cinco expertos en la enfermedad de TB y con experiencia en procesos psicométricos de validación de instrumentos para medición en salud. Los 44 ítems obtuvieron un CVR’ en suficiencia mayor a 0.58. El índice global de suficiencia fue de 0.97. El consenso se alcanzó en dos rondas.

En la evaluación de claridad se evidenció que 43 ítems obtuvieron un CVR’ superior a 0.58. El único ítem que estuvo por debajo del límite fue la pregunta 17 “¿La tuberculosis extrapulmonar se diagnóstica con muestras de tejido?” (CVR’ 0.40). El Índice Global en términos de claridad fue de 0.95.

En el caso de la relevancia todos los ítems superaron el Índice de Validez Ajustados de Lawshe logrando un Índice de Validación de Contenido Global que fue de 0.96 (Tabla 2).

Tabla 2.Evaluación de la suficiencia, claridad y relevancia del Instrumento de Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre tuberculosis para trabajadores de la salud.

Tabla 2. Evaluación de la suficiencia, claridad y relevancia del Instrumento de Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre tuberculosis para trabajadores de la salud
Tabla 2. Evaluación de la suficiencia, claridad y relevancia del Instrumento de Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre tuberculosis para trabajadores de la salud.

Fuente: elaborado por los autores

● Validez de apariencia

Se realizó una prueba piloto con 32 trabajadores de la salud para evaluar qué tan comprensibles eran los ítems del instrumento(Tabla 3). La comprensibilidad de los ítems del instrumento se alcanzó en un 84%. Siete preguntas recibieron observaciones y fueron sometidas a revisión de claridad, contenido y gramática por los investigadores. Se ajustaron seis preguntas y se eliminó la pregunta 31 de la dimensión de actitudes, logrando así una segunda versión de 43 ítems.

Tabla 3.Características sociodemográficas de trabajadores de la salud prueba piloto, 2020.

Tabla 3. Características sociodemográficas de trabajadores de la salud prueba piloto, 2020
Tabla 3. Características sociodemográficas de trabajadores de la salud prueba piloto, 2020

Fuente: elaborado por los autores

● Validez de constructo

Análisis factorial exploratorio

Para la validación de constructo se realizó un análisis factorial exploratorio con 140 trabajadores de la salud. Los ítems de conocimiento se agruparon en tres factores, las actitudes y prácticas en un factor cada uno. Se evaluó la pertinencia del análisis factorial con la medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin la cual fue de 0.741 y con la prueba de esfericidad de Bartlett se demostró que los ítems de la matriz están correlacionados significativamente (p < 0.001). Finalmente, se evalúo la consistencia interna del instrumento obteniendo un Alfa de Cronbach de 0.72.

La selección de los factores con el criterio de los autovalores propios mayor a dos, lo cumplieron tres factores con una varianza explicada de 44.70%. Para cada uno de los factores se presentó de la siguiente forma: F1 – conocimientos (23.50%), F2 – actitudes (11.50%) y F3 - prácticas (9.70%).

En la evaluación de los pesos o cargas factoriales de cada ítem del instrumento el factor dos de conocimientos es el que aporta mayor peso al constructo (dos con correlaciones altas positivas y una correlación alta negativa). En el factor tres de prácticas se observan los pesos mayores en los ítems 28, 29, 30 y 31 (correlaciones altas positivas)(Tabla 4).

Tabla 4.Análisis factorial exploratorio. Matriz de cargas factoriales de los factores rotados

Tabla 4. Análisis factorial exploratorio. Matriz de cargas factoriales de los factores rotados
Tabla 4.Análisis factorial exploratorio. Matriz de cargas factoriales de los factores rotados

Fuente: elaborado por los autores

En el factor de actitudes, los ítems 26, 27 y 32 no alcanzaron a formar parte del factor. Sin embargo, no son excluidos de la versión final del instrumento por consenso y experticia de los autores, ya que se consideran relevantes en la evaluación de esta dimensión.

Finalmente, se valida el instrumento CAPTB-TS con 3 dimensiones y 43 preguntas.

El instrumento CAP-TB en trabajadores de la salud alcanzó la validez de contenido, comprensibilidad, y constructo, a través de un proceso sistemático, estadístico y confiable. La validación de cuestionarios en el área de la salud es un proceso investigativo que garantiza la medición y recolección de datos confiable y válida. En ese sentido, esta investigación aporta a la construcción de conocimiento a través de un instrumento que permite evaluar de forma confiable los conocimientos, las actitudes y prácticas sobre TB en los trabajadores de la salud.

Es relevante mencionar que, a pesar de que América Latina cuenta con países de alta y mediana carga de la enfermedad, las investigaciones son escasas y nulas sobre estas 3 dimensiones en trabajadores de la salud. Las principales investigaciones sobre las temáticas son realizadas en países de África y Asia, lo cual representa vacíos en la investigación latinoamericana y da como resultado procesos de investigación de la temática escasos y de baja calidad.

Por otro lado, se evidencian en la literatura estudios de medición de los CAP sobre TB en trabajadores de la salud con instrumentos que no demuestran su validación ni confiabilidad (38,39), o instrumentos únicamente con validaciones de apariencia (40). Lo anterior representa un sesgo de información, ya que un estudio que recolecta datos a través de un instrumento no validado se arriesga a obtener información poco confiable y estadísticamente poco significativa. Por ello, la validación es un proceso que toma relevancia al apoyar la rigurosidad metodológica y el reporte de resultados confiables (41).

A continuación, se hará una comparación entre los procesos de validación realizados en esta investigación y otras investigaciones similares. Por ejemplo, Irani et al. (32), elaboraron un cuestionario CAP sobre TB para trabajadores de la salud en Irán, diseñado a partir de la literatura científica disponible donde la validez de contenido, a diferencia de la investigación actual, se realizó únicamente de forma cualitativa con un panel de expertos. De la misma manera, Noe et al. (7) aplicaron un instrumento CAP sobre TB, para trabajadores de la salud en Mozambique, en el que la comprensibilidad se evaluó a través de una prueba piloto con 32 trabajadores de salud. Por otro lado, Van Rensburg et al. (5) mencionaron que su estudio piloto en Sudáfrica ayudó a mejorar la confiabilidad y lograr la validez de apariencia y de contenido, ya que permitió clarificar algunas dimensiones y ajustar la medición.

Pradipta et al. (42), desarrolló un instrumento de CAP para ser aplicado en trabajadores de la salud en Indonesia. Este cuestionario se basó en las recomendaciones de la guía para encuestas CAP de la OMS, la guía nacional de TB en este país y el consenso de expertos. Lo anterior, es comparable con el presente estudio, ya que la guía de la OMS también fue revisada y considerada al momento de desarrollar el instrumento. Además, en el instrumento desarrollado en Colombia se utilizó como herramienta base la Resolución 227 del 2020 del Ministerios de Salud y Protección Social y finalmente, se contó con la experticia de expertos en el área.

Sin embargo, se identificó en diferentes investigaciones concordancia y controversias con el estudio actual frente al diseño de instrumentos CAP sobre TB para trabajadores. Se ha evidenciado que en conocimiento los aspectos más relevantes a evaluar son: la causa de TB, las formas de transmisión, los síntomas y signos, y el diagnóstico y tratamiento, ítems incluidos en el instrumento de este estudio (42,43).

Por el contrario, la dimensión de actitudes cuenta con diferentes conceptos de evaluación por los autores. Por ejemplo, An Y et al. (43) evaluaron en este constructo las percepciones sobre la enfermedad, pero Pradipta et al. (42), interpretaron actitudes como: los riesgos, las creencias y las capacidades de los trabajadores. En cambio, el presente estudio tomó como definición las creencias, el sentimiento, los pensamientos y los valores frente a la enfermedad. Finalmente, la definición de prácticas no presentó dificultades porque en todas las investigaciones se relaciona con la actividad desarrollada por el trabajador de la salud o el deber hacer de este.

En términos de la validación de constructo, en países de África con alta incidencia de TB se han desarrollado investigaciones para identificar CAP sobre TB infantil en diferentes trabajadores de la salud. Por ejemplo, en Camboya se evaluaron los CAP de 330 trabajadores de la salud a través de un instrumento de tres dimensiones: conocimientos, actitudes y prácticas, y la evaluación de cada dimensión alcanzó un Alfa de Cronbach de 0.856, 0.653, y 0.676, respectivamente (43).

En Indonesia se desarrolló y validó un instrumento CAP para trabajadores de la salud, específicamente para personal de farmacia. Su cuestionario incluía 40 ítems distribuidos en las tres dimensiones. En este caso, el cuestionario alcanzó la validez de apariencia, de contenido y de constructo. Para lo anterior, se desarrolló una prueba piloto con 200 trabajadores de la salud logrando los siguientes Alfas de Cronbach para conocimiento 0.63, actitudes 0.69 y prácticas 0.79 (42).

En ese sentido, el Alfa de Cronbach alcanzado por instrumento de la presente investigación fue de 0.72, un valor aceptable. Lo anterior significa que existe una correlación moderada entre ítems. Sin embargo, es relevante resaltar que el criterio de aceptabilidad puede variar dependiendo del contexto de la aplicación, el tipo de escala utilizado y la población.

Adicionalmente, es importante mencionar que se han diseñado y validado instrumentos para pacientes con TB. Muñoz-Sánchez et al. (12) construyeron un CAP para personas con TB en Colombia el cual, tras la evaluación por expertos y la población objeto, fue sensible, confiable y válido, resaltando su utilidad para medir la educación en salud y su impacto en esta población. Este estudio cobra relevancia ya que es el primer intento de validación de un instrumento con esta finalidad en el país. Por otro lado, Scatena et al. (44) validaron un instrumento en Brasil para evaluar la estructura de las unidades de atención primaria de salud para el tratamiento de la TB y concluyeron que este tipo de herramientas permite conocer la factibilidad de aplicación y potencial uso de estas, en las unidades de atención primaria de salud para el tratamiento de la TB.

Teniendo en cuenta lo anterior, se reconoce la importancia de estudios de construcción y validación del instrumento de CAP de TB para trabajadores de la salud dentro de la investigación tanto en salud pública como en salud laboral.

Limitaciones

El estudio reconoce como limitaciones en el desarrollo del instrumento que la dimensión de actitudes es el apartado con menor número de preguntas y con la evaluación menor calificada en relación con las demás. Además, fue la dimensión más modificada debido a comentarios de comprensibilidad por parte de los expertos y trabajadores de la salud. Esto se asocia a diferentes factores intrínsecos y extrínsecos del instrumento como la muestra seleccionada, la redacción de las preguntas, entre otros. Adicionalmente, la Pandemia causada por la COVID-19, generó demoras en el proceso de recolección de la información.

Se debe resaltar que los resultados de este estudio alcanzaron la validación de contenido a través de un grupo de expertos temáticos y metodológicos de alto nivel. Adicionalmente, la apariencia fue evaluada con un grupo piloto de trabajadores de la salud, expertos en TB, lo cual permitió hacer ajustes de comprensibilidad y gramática. Finalmente, la evaluación de constructo demostró tener tres dimensiones robustas con ítems relacionados fuertemente entre sí.

Lo anterior demuestra un proceso organizado, sistémico y estadístico que aporta al área de salud pública y la salud laboral un instrumento validado, confiable y actualizado al contexto colombiano que mide los CAP de los trabajadores de la salud.

La medición de los CAP en trabajadores de la salud permitió identificar la necesidad de brindar educación continua en salud para esta población, para así fortalecer los procesos de mejora continua de los programas de tuberculosis.

Se recomienda continuar con los procesos de validación de este instrumento que permitan fortalecer la dimensión de actitudes, generando una herramienta válida, confiable y útil en el contexto colombiano y para la población sujeto de estudio.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Esta investigación deriva del trabajo de grado titulado “Diseño y validación de un instrumento de evaluación de Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre Tuberculosis en trabajadores de la salud” desarrollado dentro del proyecto de investigación “Efectividad de una estrategia educativa en tuberculosis con el uso de herramientas TIC en una Unidad Médica Hospitalaria Especializada en la ciudad de Bogotá” con código 45982, financiado por el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación. Contrato 444 del 2020.

Consideraciones éticas

Protección de personas y animales: el presente estudio se considera una investigación sin riesgo dada su naturaleza. Fue aprobado por el Comité de Ética Institucional.

Confidencialidad de los datos: los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado: los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia referido en el artículo.

Cómo citar.: Urrego-Parra HN, Muñoz-Sánchez AI, Ibáñez-Pinilla M, Muñoz-Castaño YL. Validación de un instrumento para evaluar conocimientos, actitudes y prácticas sobre tuberculosis, en los trabajadores de la salud en Colombia. MedUNAB [Internet]. 2023;26(3):401-416. doi: https://doi.org/10.29375/01237047.4505

Contribución de los Autores: HNUP. Conceptualización, investigación, curación de datos, redacción borrador original. AIMS. Conceptualización, validación, supervisión, redacción, revisión y edición. MIP. Metodología, software, análisis formal. YLMC. Redacción, revisión y edición.

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