Implementación de la guía El maltrato contra las mujeres: cribado, identificación y respuesta inicial de la Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO)

Implementing the Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) guide, Abuse of Women: Screening, Identification and Initial Response

Implementação do guia Violência contra mulheres: triagem, identificação e resposta inicial da Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO)

La violencia de género (VG) se define como “todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico, así como las amenazas de tales actos, la coacción y la privación arbitraria de libertad, tanto en la vida pública como en la privada” (1). Las causas que sustentan esta violencia son estructurales y están arraigadas en las relaciones desiguales entre hombres y mujeres (1-4).

Desde la Organización Mundial de la Salud (OMS) es considerado como un grave problema de salud pública a nivel mundial (5-8). Se estima que una de cada cuatro mujeres entre 15 y 49 años ha sufrido VG a lo largo de la vida, según datos actuales publicados en la revista The Lancet. Dicho estudio se basa en los datos sobre la prevalencia de la violencia contra las mujeres de la OMS, que incluye 161 países. Si bien nuestra área geográfica es una de las de menor prevalencia de VG (20%), España no queda alejada de toda esta realidad. La prevalencia de violencia contra las mujeres fue de casi nueve millones, encabezando la lista la violencia psicológica, seguida de la física y sexual, según datos del Ministerio de Igualdad. Se debe poner el foco en dos grupos de riesgo: mujeres que han nacido en el extranjero y mujeres con algún tipo de discapacidad. Sin olvidar a las mujeres mayores que puedan tener dependencia económica, además de la dependencia física. Por ello, es necesario invertir en intervenciones multisectoriales eficaces que refuercen la respuesta de salud pública, siendo necesaria, a su vez, la inversión de los gobiernos destinando un presupuesto a la elaboración de estudios que faciliten la obtención de información sobre la VG. Es necesario mejorar la herramienta de recolección de datos para apoyar el desarrollo de políticas públicas y programas (9,10).

Sin embargo, no solo las mujeres se ven afectadas por la VG, también conlleva graves consecuencias para la salud de sus hijas e hijos (11). Los servicios sanitarios suponen una importante vía de acceso para la detección de casos (12) y la recepción de casos en los que las mujeres solicitan ayuda (13-15). Por este motivo, las enfermeras y otros profesionales de la salud se encuentran en una posición privilegiada para ayudar a las mujeres que sufren VG (16). Por tanto, deben estar alerta y ser capaces de detectar signos y síntomas relacionados con la VG, ya que su rol es fundamental en la detección de casos (15,17).

La OMS recomienda, la capacitación de todas y todos los profesionales de la salud para identificar y ayudar a las mujeres víctimas de VG (8,18). Sin embargo, existe desconocimiento y falta de capacitación por parte de los y las profesionales de la salud, lo que dificulta la detección y actuación (19). Otros obstáculos detectados se relacionan con el desconocimiento de la gravedad del problema, la incertidumbre sobre cómo reaccionar, la inseguridad causada por la falta de formación y capacitación para responder a las preguntas. También se destacan las limitaciones de tiempo y sentir que la VG no está dentro del ámbito de sus responsabilidades. La consecuencia de todo ello es la infradetección por el personal de los servicios de salud (20).

Como facilitadores, diferentes estudios señalan que el compromiso personal con el tema, así como la adopción de posturas basadas en derechos humanos, aumentará la sensibilidad de las enfermeras respecto a las desigualdades sociales que afectan a las mujeres, facilitando el abordaje de la violencia machista (21).

Por otro lado, existe escasez y falta de profundización de contenido relacionado con la VG en los planes de estudio de enfermería, lo que no garantiza una formación adecuada que les facilite las habilidades y los conocimientos necesarios para tratar con mujeres en situación de VG (22).

En España, la legislación vigente incluye las siguientes normativas: Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género regula las actuaciones en violencia de género y la Ley 1/2022, de 3 de marzo, de segunda modificación de la Ley para la Igualdad de Mujeres y Hombres del País Vasco (23,24).

Desde el Servicio vasco de salud (Osakidetza) y la Universidad del País Vasco (UPV/EHU) se ha respondido a la preocupación en los entornos de atención sanitaria mediante la implementación de la guía de la RNAO: El maltrato contra las mujeres: cribado, identificación y respuesta inicial. Para ello, la Organización Sanitaria Integrada Bilbao Basurto (OSIBB) y la Facultad de Medicina y Enfermería (FME/MEF) de la Universidad del País Vasco (UPV/EHU) han sido designadas en diciembre de 2021 como candidatas a ser Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados (CCEC.) o Best Practice Spotlight Organization (BPSO.). Ambas organizaciones han adquirido el compromiso de implantar de forma conjunta y coordinada tres guías de buenas prácticas (GBP) de la Asociación de Enfermeras Diplomadas de Ontario (Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO®): Acceso vascular, lactancia materna y maltrato contra las mujeres (violencia de género).

La implementación de las guías de buenas prácticas es eficaz para mejorar la práctica clínica y reducir la variabilidad clínica (25). Las Guías de Buenas Prácticas de la RNAO® están implantadas en España desde 2012 siguiendo los principios del programa canadiense de las Best Practice Spotlight Organisations. (BPSO®) (26,27).

Es preciso destacar que ambas instituciones, motivadas por su sensibilización y elevado compromiso con la sociedad, son la primera organización sanitaria y académica de todo el Estado Español en implantar la GBP sobre VG.

El objetivo de este artículo es, por tanto, describir el proceso de implementación en los ámbitos asistencial y académico de la guía de buenas prácticas clínicas sobre “El maltrato contra las mujeres de la RNAO: cribado, identificación y respuesta inicial”.

La OSIBB, en colaboración con la Facultad de Medicina y Enfermería de la UPV/EHU, participa como centro candidato a Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados (CCEC.). Esta GBP se está implantando actualmente en dos centros de salud de la OSI Bilbao Basurto: Txurdinaga y Otxarkoaga.

En este artículo se reflexionará fundamentalmente sobre dos temas principales: la descripción de la metodología de implementación y la descripción de cada una de las fases.

1. Descripción de la metodología de implementación

Para la implementación se ha utilizado la herramienta específica de la RNAO. denominada Toolkit(28), concebida en el marco de conocimiento para la acción (29). El desarrollo de las GBP de la RNAO. incluye los estándares internacionalmente reconocidos en el instrumento de valoración de las directrices de investigación y evaluación (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE II) (25,30). El Toolkit describe las seis etapas del proceso de implementación de las GBP de la RNAO. (Figura 1), las cuales han sido desarrolladas en la implementación de la GBP sobre VG.

La primera etapa del proceso de implementación se denomina identificación del problema. En la segunda etapa, es necesario adaptar el conocimiento al contexto local. En esta etapa ha sido necesario revisar y actualizar la propia definición de maltrato a las mujeres que se recoge en la guía de acuerdo con la legislación vigente de nuestro país (25). Así, la denominación de VG se ha ampliado e incorporado a dicha definición a todas las personas contra las que se ejerce el maltrato: las mujeres, sus hijos e hijas. Se ha incorporado también la guía de actuación para profesionales de la salud ante la VG y las agresiones sexuales en Euskadi (31) y el protocolo desarrollado por la OSI Bilbao Basurto en colaboración con los Ayuntamientos de Bilbao y de Alonsotegui de VG y las agresiones sexuales (32). En esta etapa del proceso de implementación, se identificaron también los stakeholders.

Durante la tercera etapa, se realiza la evaluación de los facilitadores y barreras para la implementación de la GBP, antes del desarrollo de la estrategia de implementación en la etapa cuatro. En la etapa quinta se realiza la monitorización del grado de implementación de la GBP y los resultados obtenidos a través de la evaluación de indicadores.

La sexta y última etapa, se enfoca hacia la sostenibilidad del proyecto de implementación de GBP.

2. Descripción de cada una de las etapas del proceso de implementación de la guía

Primera etapa. Durante esta etapa se realizó la identificación del problema (28). En este sentido, cabe destacar que la OSIBB y la Facultad de Medicina y Enfermería de la UPV/ EHU, están altamente sensibilizadas con la VG contra mujeres y niñas. Se seleccionaron las Unidades de Atención Primaria de Txurdinaga y Otxarkoaga; por ser las que tenían un mayor número de mujeres en edad fértil y de mujeres mayores (mayor vulnerabilidad), y por la existencia de líderes informales con especial sensibilidad en el tema. Con el fin de analizar la situación basal y las necesidades, se envió un cuestionario Ad Hoc a las dos unidades de alcance con una alta tasa de respuesta (70%). Como resultados principales, las y los profesionales manifestaron la necesidad de aumentar la formación específica, de adquirir las herramientas y conocer los recursos disponibles a su alcance desde que son estudiantes universitarias/os. Se puso también de relieve la existencia de una infradetección y registro de casos, sensación subjetiva iba en concordancia con los datos registrados en la historia clínica.

Segunda y tercera etapa. Se realizó la identificación de las barreras y facilitadores. En primer lugar, se realizó una revisión de la literatura para actualizar y adecuar al contexto sociosanitario del País Vasco las recomendaciones. Posteriormente, los líderes del proyecto global a través de diferentes reuniones de trabajo en las que se incluyeron a la dirección y grupo de VG de la organización identificaron las diferentes partes interesadas (Stakeholders). Se realizaron diferentes talleres con las y los impulsoras/es, donde se identificaron las barreras y facilitadores. Como barreras a destacar, se señala la falta de formación específica, y la oferta educativa tradicional durante los estudios de grado. También, el desconocimiento de los recursos sociosanitarios y el margen de mejora existente en la comunicación y coordinación con estos agentes(Tabla 2).

Tabla 2. Facilitadores y barreras

Se seleccionaron las recomendaciones de la GBP a implementar. Se definieron y consensuaron también las acciones específicas a desarrollar.

Además, desde la universidad se realizaron diferentes sesiones de trabajo con el profesorado para abordar la VG en el ámbito académico. Se incluyó la capacitación en VG en los planes de estudios de Enfermería, y en el programa posgrado de Enfermería Familiar y Comunitaria.

La coordinación interinstitucional es fundamental. Se desarrollan iniciativas con el Ayuntamiento de Bilbao, la Policía Local, asociaciones de mujeres víctimas. En la Tabla 1 se describen todos los stakeholders.

Las recomendaciones que se seleccionaron fueron:

3.0. Las enfermeras desarrollan habilidades para crear un entorno en el que se favorece que la víctima reconozca el maltrato. Para ello, es preciso que las enfermeras sepan:

¿Cómo realizar una pregunta? ¿Cómo responder?

8.0. Diseñar programas de formación obligatorios en el lugar de trabajo para mejorar los conocimientos y las habilidades de las/os profesionales. Fomentar la conciencia sensibilidad con respecto a la VG.

9.0. Incorporar en todos los planes de estudios de enfermería, de manera sistemática, contenidos relacionados con el maltrato contra las mujeres.

11.0. Las instituciones sanitarias trabajan con la comunidad en lo que a sistemas se refiere, para así mejorar la colaboración e integración de servicios entre diferentes sectores.

Tabla 1.Partes interesadas (Stakeholders)

Cuarta etapa. En la Tabla 3se describe el plan de acción. Se plantea formación a todo el personal sanitario, al inicio y de manera continuada, a través de diferentes sesiones formativas, talleres presenciales con metodología role-playing, capacitación para proporcionar apoyo emocional, facilitar derivaciones a programas locales de ayuda.

Se han planificado campañas a nivel organizacional, en fechas como el 25 de noviembre, involucrando al personal de salud con el fin de aumentar la conciencia. Esta campaña durante el 2022 ha sido ampliamente difundida (a través de comunicación interna y redes sociales) y valorada de forma positiva por el personal de salud.

Tabla 3.Plan de acción

Durante el 2022, se han consolidado acuerdos de colaboración como Generation Equality; además la “marca BPSO”, se ha difundido en estas identidades e incorporado a las acciones del grupo VG. Se han realizado sesiones formativas mensuales sobre VG llamadas “Todos los 25”.

Quinta etapa. En esta etapa debe evaluarse la implementación de las recomendaciones seleccionadas y del plan de acción diseñado, monitorizando la adherencia a las recomendaciones y la evaluación de los resultados de la implementación. Una de las barreras detectadas en este proyecto es que actualmente la GBP carece de indicadores. Por ello, se han definido diferentes tipos de indicadores de proceso, alcance y de resultado que se han incluido en el manual de evaluación. Como indicadores de proceso destacan la formación de profesionales y estudiantes, con el objetivo de capacitarlas para identificar la VG (número de sesiones, jornadas, cursos, etc.), y las actividades organizadas en colaboración con otras asociaciones implicadas con las mujeres.

Los indicadores de resultado están orientados a alcanzar resultados en salud mediante la detección y cuantificación de casos de VG (física, psicológica y sexual) en toda la OSIBB y en los centros de salud de implementación. Están alineados con los objetivos del proyecto de implementación en cuanto a promover la sensibilización, formación e implicación en la detección precoz de casos de VG. Se considera que el éxito del proyecto reside en contar con profesionales con la capacitación y preparación adecuadas.

Sexta etapa. Por último, se trabajará en fases posteriores sobre la sostenibilidad del proyecto de implementación. La colaboración entre el ámbito asistencial y académico hacen viable la propuesta de la RNAO de generar un modelo de cuidados en VG basado en la evidencia científica y sostenible a largo plazo que incluya a las futuras generaciones de profesionales. La sostenibilidad dependerá de la capacidad de las enfermeras y el resto de los profesionales de la salud de corresponsabilizarse con actuaciones en VG.

La prevención primaria, secundaria y terciaria realizada por las enfermeras en cuanto a mejoras en actuaciones en VG, tienen que servir como referentes en el contexto de atención del sistema de salud público vasco, incorporando una cultura que afiance cambios en la forma de pensar y que dé lugar a innovaciones en la praxis. Contempla la necesidad de incorporar indicadores, realizar capacitaciones anuales de nuevos/as líderes y actualización del material formativo, incorporando recomendaciones de la guía revisada y actualizada.

La GBP es una herramienta útil para la implementación de buenas prácticas en los sistemas sanitarios que ayudan a avanzar contra la VG. En el Sistema de Salud Público Vasco la implementación de esta guía ha permitido iniciar el proceso de estandarización de la atención, con un seguimiento sistemático basado en indicadores. Se está trabajando en la creación de un plan de cuidados que no existía con anterioridad, acorde a las fases en que se encuentre la mujer (precontemplativa, contemplativa, preparación, acción, mantenimiento y recaída). El objetivo es establecer diagnósticos, enfermeros que identifiquen factores de riesgo, revisen las pautas de prácticas basadas en la evidencia, y exploren los componentes de programas efectivos.

Se ha fomentado la creación de redes colaborativas y, por ende, la mejora de resultados de salud del paciente y la calidad de la atención brindada. Una de las principales fortalezas es el hecho de haber unido sinergias entre diferentes ámbitos (asistencial, académico y social) y abordar este proyecto de forma colaborativa, poniendo a la mujer en el centro.

La enfermera desarrolla un papel clave. A través de sus actividades proporciona un entorno para ayudar a que las mujeres divulguen su historia sobre la VG. Se evalúan y validan las necesidades de las mujeres, trabajando en conseguir la recuperación y reparación del daño, desde la no revictimización, modelo comunitario, sororidad, etc. Por último, los registros sanitarios (medicina, enfermería...) pueden ser utilizados como pruebas por las mujeres en futuros procedimientos judiciales, por lo que la contribución a través de un correcto registro es relevante. Por otro lado, incluir la capacitación en VG en los planes de estudios de Enfermería en la UPV/EHU, y en el programa posgrado de Enfermería Familiar y Comunitaria se considera que producirá cambios en las actitudes de los y las futuros/as profesionales ante la VG.

A nivel del Estado Español, existe experiencia de otros programas de formación universitarios de grado en enfermería que han incluido la VG en sus planes de estudios, lo que muestra un cambio muy positivo respecto a anteriores investigaciones en el país (23). Tal y como recomendaba la OMS hace ya más de una década, todos los planes de estudios de los y las profesionales de la salud deberían incorporar contenidos sobre VG (9). Se contempla como futura línea de investigación evaluar el impacto de dicha formación, así como de la propia implementación de la GBP y proponer posibles estrategias de mejora.

Cabe destacar que la implementación de esta guía es la primera experiencia en España que contempla una sinergia entre el sistema sanitario y una institución académica superior, como es la universidad. Esta es también la primera experiencia en implementación de esta guía en el Estado Español, por lo que esta experiencia podrá ser de ayuda en un futuro para organizaciones que se comprometan también a su implementación, estableciendo un Know How que pueda ser transferible a otras organizaciones que quieran avanzar contra la VG.

Agradecer el trabajo diario y apoyo de las líderes, impulsoras y colaboradoras de la GBP violencia de género, a las líderes de proyecto global, al Host Euskadi BPSO, a la comisión de violencia de género de la OSIBB y a la UPV/EHU.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Para la realización de este estudio, no existió ningún tipo de financiación externa a los autores.

Cómo citar. : Diaz-González M, Larrinaga-Llaguno M, Pérez-Urdiales I, Vallejo-De la Hoz G, Garate-Echenique L, Tíscar-González V. Implementación de la guía El maltrato contra las mujeres: cribado, identificación y respuesta inicial de la Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO). MedUNAB [Internet]. 2023;26(3):522-538. doi: https://doi.org/10.29375/01237047.4646

Contribución de los Autores: MDG, MLL e IPU. iniciaron el proyecto de implementación de la GBP y son las responsables de su desarrollo y seguimiento en la organización sanitaria y en la universidad, respectivamente. GVH, LGE y VTG. participaron en diferentes fases del proyecto. MDG, VTG y MLL. son las principales responsables del análisis y redacción del manuscrito. Leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito. IPU, GV y LGE. contribuyeron al manuscrito, leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito

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https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/4646/4024 (pdf)

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