A medida que la población a nivel mundial envejece ha aumentado la esperanza de vida. Se proyecta que para el 2050, en países como Colombia, el 25.9% de la población corresponda a mayores de 60 años (1), por lo que se presentan nuevos retos para los sistemas de salud y para los profesionales que deben atender a estas personas. Una de estas condiciones es la fragilidad, de la cual se ha hablado desde los años 60 cuando ya había una preocupación acerca del aumento de personas mayores en los hospitales (2). Inicialmente se hacía referencia a una discapacidad o a un déficit en un área corporal, con posterior enfoque como sistema complejo para explicar los mecanismos que la provocan (3). De esta forma, la fragilidad se ha definido como un síndrome geriátrico dinámico que se caracteriza por presentar menor resistencia a estresores fisiológicos, cognitivos y sociales. Se ha relacionado con la presentación de enfermedades crónicas como la enfermedad cardiovascular, el ataque cerebral y la alteración renal, encontrándose una relación bidireccional (4). Así, se ha propuesto el manejo de las patologías y condiciones crónicas que generan inflamación de bajo grado como parte de la prevención y manejo de la fragilidad (5), junto con otras estrategias como la actividad física y el ejercicio estructurado (6), e intervenciones nutricionales (7) para prevenir, retrasar, revertir, reducir la severidad de la fragilidad, mejorar la capacidad funcional y de esta forma, los desenlaces adversos (8).

Por otra parte, algunos autores recomiendan la colaboración entre los servicios hospitalarios y ambulatorios a través de un equipo multidisciplinario (9), junto con la adopción de rutas de atención, herramientas de tamizaje que no sean costosas y cuenten con una buena exactitud (10), para poder identificar las manifestaciones que al ser progresivas, sutiles y de lenta instauración se pueden confundir con el envejecimiento normal (11). En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto un enfoque integral para el cuidado de las personas mayores (ICOPE), que incluye herramientas prácticas para la evaluación y seguimiento de la capacidad intrínseca, favoreciendo una atención centrada en la persona y basada en la comunidad (12).

Se ha descrito que la fragilidad se relaciona con la exposición crónica a mediadores inflamatorios que generan cambios tisulares y en el sistema inmune (13), de modo que se han propuesto algunas citoquinas, pero al no ser específicas de la fragilidad, no se pueden considerar como un biomarcador robusto para esta condición (14). Una de las formas con mayor evidencia para identificar la fragilidad es la Valoración Geriátrica Integral, la cual debe ser, idealmente, realizada por personal entrenado (15).

Sobre los factores de riesgo que pueden incidir en la presentación de la fragilidad, se han encontrado: tener mayor edad, ser mujer, tener menor nivel educativo, menores ingresos económicos (16), en los hombres el nunca haberse casado o ser viudos, mientras que en las mujeres casadas la fragilidad era más frecuente (17), la desnutrición (18), la polifarmacia, el consumo de alcohol y cigarrillo (19).

Dada la heterogeneidad en la información obtenida en los estudios internacionales, y los pocos datos de la población colombiana, el objetivo del presente estudio es describir la prevalencia de fragilidad en un hospital de Santander con predominio de población rural, su relación con enfermedades de riesgo cardiovascular y variables sociodemográficas.

Se realizó un estudio observacional de corte transversal entre julio y septiembre de 2021 en la ESE Hospital Juan Pablo II de Aratoca, Santander, Colombia. Se empleó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos, incluyendo a todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión durante el periodo de estudio: personas mayores de 60 años con diagnóstico de enfermedad cardiovascular (hipertensión arterial y comorbilidades como diabetes, dislipidemia o hipotiroidismo), que asistieran al programa de riesgo cardiovascular. En los casos en los que el paciente no pudiera responder, se aceptó un cuidador como informante. Se excluyeron pacientes con historia clínica incompleta (pérdida de >20% de variables) y aquellos que consultaban por urgencias.

En los individuos incluidos, se aplicó la escala de FRAIL (se consideró frágil a todo paciente con un puntaje ≥3). Se garantizó la confidencialidad de los participantes respetando la ley de habeas data. Se diseñó un formato de recolección de datos usando el Software EpiInfo 7.0. Posteriormente,se introdujeron los datos de cada paciente en el instrumento. Se exportó la base de datos a formato dta. La base de datos se analizó usando el Software Stata 12.0. por el epidemiólogo del estudio. Las variables cualitativas se analizaron mediante medidas de frecuencia absoluta y relativa y, para las cuantitativas, se determinó la distribución de las variables usando el Test de Shapiro – Wilk para normalidad y, aquellas con distribución normal, se expresaron en medias y desviación estándar, mientras que aquellas sin distribución normal se expresaron en mediana y rango intercuartílico, y la estratificación de variables cuantitativas se hizo teniendo en cuenta criterios de plausibilidad biológica. Se realizó un análisis de comparación de grupos (según fragilidad), usando la prueba de Chi 2 o Fisher, en variables categóricas y T de Student o test de Wilcoxon en variables continuas, según su distribución.

La presente investigación contó con el aval del comité de investigación y ética del ESE Hospital Juan Pablo II Aratoca, Santander, el número de registro del acta emitida fue N°002 del 24 junio del 2021. Se consideró una investigación sin riesgo según la resolución 8430. Todos los participantes brindaron su consentimiento informado.

Resultados

Se incluyeron un total de 168 pacientes durante el período evaluado. El 66% de los pacientes eran de género femenino. El 75% de los pacientes procedían de área rural. La prevalencia de fragilidad fue del 11.9%. La mediana de edad para pacientes frágiles fue de 75.5 años (RIQ 70.5- 83) y en pacientes no frágiles fue de 71 años (RIQ 65-78, p<0.03). La comorbilidad más frecuente fue hipertensión arterial en un 92.26%. Las demás características sociodemográficas se describen en la Tabla 1.

Tabla 1. Características generales de la población.

Tabla 1. Características generales de la población.

Los datos son presentados como números absolutos y porcentajes.

Se evidenció mayor riesgo de fragilidad en pacientes con puntaje de Barthel menor de 90 puntos (IC 1.65-11.92; p<0.003), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (IC 1.76 - 15.04; p<0.03), fibrilación auricular (IC 1.67 - 48.36 p<0.01). No hubo diferencia entre los pacientes con enfermedad renal crónica, pero sí en aquellos con creatinina sérica mayor a 1.2mg/dl (IC 1.08-9.49, p<0.03) (Tabla 3). No hubo diferencia entre los grupos de usos de fármacos como anticonvulsivantes, antidepresivos, betabloqueadores o suplencia con hormona tiroidea.

Tabla 3. Variables asociadas a fragilidad en población mayor de 60 años que asiste al programa de riesgo cardiovascular en zona rural

Tabla 3. Variables asociadas a fragilidad en población mayor de 60 años que asiste al programa de riesgo cardiovascular en zona rural Tabla 3. Variables asociadas a fragilidad en población mayor de 60 años que asiste al programa de riesgo cardiovascular en zona rural Tabla 3. Variables asociadas a fragilidad en población mayor de 60 años que asiste al programa de riesgo cardiovascular en zona rural

Tabla 3. Variables asociadas a fragilidad en población mayor de 60 años que asiste al programa de riesgo cardiovascular en zona rural
Variable	OR	Intervalo de confianza	Valor de p
Edad mayor de 82 años	3.09	1.05-9.07	0.04
Índice Barthel menor a 90 puntos	4.44	1.65-11.92	0.003
EPOC	5.15	1.76 - 15.04	0.03
Fibrilación auricular	9	1.67 - 48.36	0.01
Creatinina >1.2mg/dl	3.20	1.08-9.49	0.03
Fuente: elaborado por los autores.

Fuente: elaborado por los autores.

La prevalencia de la fragilidad en la población evaluada fue 11.9%; esta es mayor que en el estudio DO-HEALTH que abordó 5 países europeos (Suiza, Austria, Francia, Alemania y Portugal) con una prevalencia del 3.0% (20), quizás asociada a que todos estos son países desarrollados y a que la población fue de origen urbano. La estimación realizada en Francia, cuya prevalencia fue del 7.0% en mayores de 65 años (21), y en un estudio que incluyó mayores de 55 años de 11 países europeos cuya prevalencia fue de 8.8% (22), puede explicarse diciendo que en este último estudio se incluyeron pacientes más jóvenes. La prevalencia fue similar a la encontrada en una revisión sistemática que incluyó 61500 participantes, con una estimación de 10.7% (23).

Por el contrario, la prevalencia del presente análisis fue menor a la del estudio español FRADEA, que obtuvo una prevalencia de 16.9% en pacientes mayores de 70 años (24). En México-americanos la prevalencia fue del 20% (25), en Estados Unidos fue de 15.3% (26), en Brasil reportaron 47.2% (27) pero, al ser valorado en un metaanálisis, disminuyó a 24% (28). En personas mayores coreanas que viven en la comunidad, se determinó una prevalencia de 4.9% al 27.3% (29). Una de las cifras más preocupantes es la de los aborígenes australianos, quienes con una media de edad de 60.7 ± 11.9 años presentaron fragilidad en un 65.3% (30), esto puede relacionarse con la marginalización a la que se ven sometidos en centro urbanos como Sidney y con hábitos poco saludables como el tabaquismo (31). Al evaluar específicamente población rural, los datos son más heterogéneos, como los descritos en una revisión sistemática, que además incluía el metaanálisis de 16 países, la cual reportó una prevalencia entre el 5.4% al 43.4% que, al ser agrupada, correspondía al 18% (p<0.001) (32).

En la población evaluada, se encontró más fragilidad en las mujeres, y en hombres de mayor edad, con una mediana de 75 años (rango intercuartílico de entre 70 y 83 años) en los frágiles y los no frágiles con una mediana de 71 años (rango intercuartílico de entre 65 y 78 años) con un valor de p 0.03. Por el contrario, las personas que viven en veredas (zonas alejadas del pueblo) son menos frágiles.

Al realizar la comparación de grupos (Tabla 2), se identificó que variables como: género masculino, dislipidemia, exposición a biomasa, enfermedad coronaria, falla cardiaca, enfermedad renal crónica, la hipertensión arterial, diabetes mellitus, diabetes mellitus insulina requirente y el antecedente de accidente cerebrovascular no fueron estadísticamente significativos.

Cabe mencionar que en el estudio el 95% de los pacientes frágiles presentaron hipertensión arterial, mientras que 91.8% de los pacientes no frágiles presentaban dicha enfermedad. Aunque esta cifra no cuenta con significancia estadística, múltiples estudios han valorado la relación. En un metaanálisis que incluyó estudios de países asiáticos, europeos, sur y norteamericanos, los estudios longitudinales no encontraron asociación (33), pero tres estudios transversales encontraron mayor prevalencia de fragilidad en hipertensos; la prevalencia ponderada de hipertensión en personas frágiles fue de 72% y la fragilidad en hipertensos fue de 14%. El estudio SPRINT, que incluyó 102 centros clínicos de Estados Unidos, encontró que los pacientes frágiles tenían mayor presión arterial sistólica, mayor índice de masa muscular y niveles de colesterol, menor tasa de filtración glomerular (34).

Tabla 2. Comparación de grupos.

Tabla 2. Comparación de grupos

Los datos son presentados como medias (desviación estándar), medianas (rango intercuartílico) o números absolutos (%)

De la misma manera, la dislipidemia no fue estadísticamente significativa (p=0.67). Sin embargo, en un metaanálisis que incluyó en su mayoría población caucásica (35), encontraron que el síndrome metabólico se relacionaba con un mayor riesgo de fragilidad (OR 1.73) y los autores sugieren una asociación con la inflamación crónica.

Dentro de las variables asociadas a fragilidad se obtuvo que la fibrilación auricular (FA) fue uno de los factores que aumentaron el riesgo de fragilidad: el 15% de las personas frágiles presentaban esta condición y solo el 2% de los no frágiles la presentaba (p 0.01), esto es importante ya que en estudios la FA es reportada como la arritmia cardiaca más frecuente (36), y la fragilidad se asocia con un aumento de 95% en las consultas a urgencias y 65% en las hospitalizaciones. Con respecto a la EPOC, la prevalencia de fragilidad en pacientes con esta enfermedad ha sido estimada entre 2.6% y 80.9%, en estudios con enfoque comunitario, y de entre 6.3% y 75.5% en los realizados con enfoque ambulatorio (37). En el grupo estudiado, el 35% de los pacientes frágiles contaban con dicha patología en comparación a un 9% en pacientes no frágiles, con un valor de p de 0.03.

Cabe resaltar que, aunque el valor de microalbuminuria no fue estadísticamente significativo, la diferencia es importante entre los dos grupos: en los pacientes no frágiles con una mediana 6.3 mg, con un rango intercuartílico de entre 3.9 y 28.3, y en los pacientes frágiles la mediana fue de 17.4 con un rango intercuartílico de entre 4.5 y 28.3.

Se evidenció que la creatinina mayor a 1.2 mg/dl fue una variable estadísticamente significativa a fragilidad (p 0.04), esta no se asociaba con la comorbilidad de enfermedad renal crónica como se ha visto en otros estudios, donde los paciente en terapia de reemplazo renal tienen mayor riesgo de presentar fragilidad (38), o en una revisión sistemática que incluyó países norteamericanos, asiáticos y uno europeo, donde describieron una media de fragilidad de 41.8% en pacientes con ERC, con un diferencial entre pacientes sin diálisis (2.8-16%) y en pacientes con diálisis reportaron una prevalencia de hasta el 81.5% (39). Una hipótesis respecto a lo anterior puede ser que, al ser una zona rural, los pacientes con enfermedad renal crónica terminal deben ser valorados por especialistas en instituciones con mayor infraestructura que cuenten con los equipos de hemodiálisis.

Al determinar la discapacidad física, aquellos con un puntaje de Barthel menor a 90 puntos fueron el 45% en los pacientes frágiles y 15% en los pacientes no frágiles, con un valor de p 0.002. Un índice de Barthel menor de 90 puntos aumentó el riesgo de presentar fragilidad (OR 4.44 IC 1.65-11.92). Por otra parte, los fármacos de mayor uso regular en la población estudiada fueron los antihipertensivos, seguidos de la levotiroxina, los diuréticos, las estatinas y los betabloqueadores, los cuáles no tuvieron diferencia estadísticamente significativa entre pacientes frágiles y no frágiles (Tabla 2).

La principal fortaleza del estudio es el establecimiento de datos sobre las variables sociodemográficas y los factores de riesgo asociados a la fragilidad de una zona rural de Colombia, lo que puede ser de utilidad clínica en la toma de decisiones oportunas en pacientes en riesgo. Su desventaja es que la literatura con la cual se hizo la comparación de los datos utilizó distintos instrumentos, como el fenotipo de Fried (40), índice de fragilidad y la escala FRAIL lo que puede incurrir en sesgos de clasificación. Herramientas como las últimas, son útiles para el tamizaje de la fragilidad dada su alta sensibilidad y el no requerimiento de material complementario, siendo factible su uso en el ambiente comunitario.

Es importante evaluar la fragilidad en personas mayores, especialmente en aquellos con enfermedad cardiovascular, ya que puede estar presente en más del 10% de las personas de zona rural y permite detectar la población en riesgo. La fragilidad tiene un gran efecto en la salud y la calidad de vida por su alta asociación con la discapacidad, la mortalidad, el deterioro cognoscitivo y la depresión, su identificación posibilita la implementación de medidas preventivas o de tratamiento. Los grupos en quienes se debe intensificar la evaluación de fragilidad son aquellos mayores de 82 años, presencia de creatinina sérica mayor de 1.2 mg/dl, EPOC, Fibrilación auricular, e Índice Barthel menor a 90 puntos.

Considerando la carga de comorbilidad de la población es necesario diseñar estrategias que permitan categorizar este aspecto. Es así como cabe plantear, como sugerencia a futuro, que se incluya la utilización de una escala de estimación en los protocolos de atención de persona mayor que acude al Programa de Riesgo Cardiovascular en los niveles primarios de atención en salud con indicaciones claras de cómo intervenirlo o derivarlo a atención especializada.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Financiación

Para la realización de este estudio no existió ningún tipo de financiación externa a los autores.

Consideraciones éticas

Protección de personas y animales: El presente estudio se considera una investigación sin riesgo según el artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993 que establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud en Colombia; y fue aprobado por el Comité de Ética de la institución de salud.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo, siguiendo la normatividad vigente: Ley 1266 de 2008 (Ley de Habeas Data) y la Ley 1581 del 2012 (Ley de protección de datos personales en Colombia).

Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia referido en el artículo.