La fragilidad se ha establecido como un pilar fundamental dentro de la valoración geriátrica integral, ya que permite identificar la vulnerabilidad de un individuo (1). Es uno de los elementos más útiles tanto para la investigación como para la definición de planes terapéuticos, intervenciones, planificación sanitaria y asignación de recursos (2); relegando la edad cronológica a un segundo plano como predictor pronóstico (3). Además, su evaluación adquiere relevancia estratégica en el ámbito de la salud pública, ofreciendo herramientas valiosas para el diseño de programas preventivos y la organización de servicios orientados a la promoción de la salud (4). La fisiopatología subyacente a la fragilidad resulta compleja y multifactorial, involucrando diversos niveles sistémicos y componentes específicos, como se detalla en la Tabla 1 .

Tabla 1. Niveles fisiopatológicos del síndrome de fragilidad

Tabla 1. Niveles fisiopatológicos del síndrome de fragilidad Tabla 1. Niveles fisiopatológicos del síndrome de fragilidad Tabla 1. Niveles fisiopatológicos del síndrome de fragilidad

Tabla 1. Niveles fisiopatológicos del síndrome de fragilidad
Nivel fisiopatológico	Componentes	Descripción funcional
Nivel molecular y celular	Disfunción mitocondrial	Alteraciones celulares que comprometen la capacidad de mantenimiento y reparación del organismo
	Estrés oxidativo
	Daño del ADN
	Acortamiento de telómeros
	Metilación desadaptativa del ADN
Nivel sistémico	Inflamación crónica de bajo	Cambios fisiológicos generales que alteran la homeostasis, la masa muscular, la respuesta inmunitaria y neurológica
	Desequilibrio energético
	Deficiencia anabólica
	Neurodegeneración
Nivel clínico-funcional	Movilidad reducida	Expresiones fenotípicas observables de la fragilidad que afectan la autonomía y la calidad de vida
	Deterioro cognitivo
	Pérdida de independencia
Fuente: elaborado por los autores

Fuente: elaborado por los autores

Expresiones fenotípicas observables de la fragilidad que afectan la autonomía y la calidad de vida

Para su operacionalización, se han diseñado múltiples herramientas, lo que ha dificultado la comparación entre prevalencias, resultados de ensayos clínicos y decisiones clínicas (5). Un desafío adicional radica en las definiciones divergentes, las distintas medidas y puntos de corte empleados por cada instrumento; muchas de ellas no son prácticas para entornos comunitarios (6). Esto puede generar información poco precisa acerca de quién requiere atención especializada en dominios específicos y generar variaciones en la interpretación clínica de los procesos fisiopatológicos asociados a la fragilidad (7).

La prevalencia de la fragilidad a nivel global varía ampliamente según el instrumento utilizado para su medición, así como también de la región evaluada (8), puede oscilar entre el 3.9% y el 59.4% para la fragilidad, y entre el 13.4% y el 71.6% para la prefragilidad (9). Esta condición muestra una asociación directa con la edad, con un aumento marcado a partir de los 75 años (10).

Asimismo, la incidencia global se ha estimado en 43.4 casos de fragilidad y 150.6 casos de prefragilidad por cada 1,000 personas cada año, siendo más altas en mujeres (11).

En Colombia, la evidencia sobre la fragilidad en población adulta mayor en comunidad aún es limitada (12, 13); recientemente, un estudio en cinco ciudades del país, basado en la escala FRAIL, reportó una prevalencia de fragilidad del 9.6% y de prefragilidad del 60.8% (14). Sin embargo, cuando fue valorada por según los criterios de Fried la prevalencia fue de 17.9% y de prefragilidad del 63.3% (15). Hasta la fecha, no se han publicado estudios nacionales que comparen de manera simultánea múltiples herramientas validadas para la detección de fragilidad en el entorno comunitario.

El objetivo de este estudio fue identificar la fragilidad utilizando diferentes herramientas de tamización: FRAIL, Estudio de Fracturas Osteoporóticas (SOF, por su sigla en inglés), velocidad de la marcha (VM, por su sigla en inglés), Batería Corta de Desempeño Físico (SPPB, por su sigla en inglés), Índice de Fragilidad Modificado (mFI, por su sigla en inglés) y Escala Clínica de Fragilidad (CFS, por su sigla en inglés) y evaluar la concordancia de los resultados obtenidos en el rastreo de la fragilidad en la población colombiana.

Metodología Población/diseño de estudio

La presente investigación es un estudio analítico transversal, fue realizado a partir de datos secundarios del estudio SABE Colombia, que hace parte del Sistema Nacional de Estudios y Encuestas Poblacionales para la Salud. Este fue el primer estudio exclusivo para personas adultas mayores en Colombia que residían en hogares (no institucionalizados), el cual se realizó entre el 2014 y 2015. Los métodos utilizados, el muestreo estadístico, el control de calidad de información y la tasa de respuesta ya fueron anteriormente publicados y se encuentran disponibles en https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/epidemiologia/Paginas/Estudios-y-encuestas.aspx (1 6 -1 9).

Los participantes del SABE Colombia fueron seleccionados siguiendo un diseño de muestreo probabilístico en etapas múltiples, con el fin lograr una muestra representativa de las personas mayores colombianas. El tamaño de la muestra total fue de 23,694 (18). Se incluyeron personas de 60 años o más capaces de comunicarse con el equipo de investigación, y que proporcionaran su consentimiento informado por escrito. Se excluyeron aquellos con una puntuación total de menos de 13 en el Minimental test (20). Todos los participantes fueron entrevistados, y sus respuestas fueron registradas en dispositivos móviles de captura (tablets), mientras que en algunas circunstancias (inseguridad y falta de acceso a internet para cargar los cuestionarios) se aplicaron versiones impresas del cuestionario y luego se digitalizaron. Todos los datos fueron recopilados y gestionados mediante un programa de base de datos diseñado, específicamente para el SABE Colombia (Synkron, sincronización de carpetas) (1 6 -1 9).

Se creó una base de datos propia con las variables necesarias para aplicar las herramientas, 6 herramientas de tamización de fragilidad: 2 herramientas que evalúan la fragilidad física - FRAIL (10) y SOF (11); 2 herramientas que miden el desempeño físico – VM (12) y SPPB (13); 1 herramienta que evalúa el déficit acumulado - mFI (14) y la última es una herramienta basada en juicio clínico- CFS (15). Fueron excluidos individuos que no lograron iniciar o terminar las diferentes pruebas objetivas, como el test de la silla (principal causa de exclusión en este estudio) y velocidad de marcha. Se excluyeron del análisis de la escala FRAIL un total de 4,704 personas mayores, debido a la ausencia de datos en alguna de las variables requeridas o porque sus respuestas correspondían a las categorías “no sabe” o “no responde”. Para la escala SOF, se excluyeron 19,650 individuos que no intentaron la prueba de la silla, no la completaron o presentaban valores inconsistentes. En el caso de la Escala Clínica de Fragilidad (CFS), se excluyeron 7,878 participantes por ausencia de información en una o más de las variables consideradas. Para el Índice de Fragilidad Modificado (mFI), se excluyeron 309 individuos por razones similares.

Con respecto a la prueba de velocidad de la marcha, se eliminaron 2,058 registros correspondientes a participantes que no intentaron el ejercicio, no lo finalizaron o presentaron datos inconsistentes. Finalmente, para la Batería Corta de Desempeño Físico (SPPB), se excluyeron 19,326 personas por no haber completado una o más de las tres pruebas que la componen, o por datos inválidos en dichas evaluaciones.

SABE Colombia cuenta con la previa aprobación del Comité Institucional de Revisión de Ética Humana de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle (actas N.º 09-014 y O11-015) y del Comité de Bioética de la Universidad de Caldas (código CBCS-021-14). Adicionalmente, el presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional (acta N.° 004, B.FM. 1002-CE-0047-23).

Análisis de datos

Las variables de caracterización se presentan como media y desviación estándar o como proporción de su porcentaje. La frecuencia de fragilidad fue calculada para cada herramienta estudiada. Para evaluar el grado de correlación y concordancia entre los resultados de las herramientas se categorizaron como dicotómicas, en frágil y no frágil, cuándo la herramienta presentaba la posibilidad de clasificación de prefrágil esta categoría fue agrupada a no frágil. Para la evaluación de concordancia se incluyeron solamente las personas que presentaban datos completos para la aplicación de las 6 herramientas concomitantemente. Se utilizó el test de McNemar para comparar las proporciones de los resultados de las herramientas y el coeficiente de kappa de Cohen para evaluar la concordancia, interpretando valores de kappa hasta 0.20 concordancia insignificante, 0.21-0.40 concordancia mediana, 0.41-0.60 concordancia moderada, y >0.60 concordancia sustancial. Todos los análisis se realizaron con Statistical Package for Social Sciences® (SPSS) versión 25. Se consideraron estadísticamente significativos los valores p < 0.05.

Se analizaron 23,694 datos de personas mayores, estos se distribuyeron en diferentes submuestras de acuerdo con las herramientas estudiadas. De estas 2,336 personas presentaron datos completos para la aplicación de las 6 herramientas concomitantemente (Figura 1).

Figura 1. Muestra y submuestras de personas mayores evaluadas por diferentes herramientas de tamización de fragilidad Figura 1. Muestra y submuestras de personas mayores evaluadas por diferentes herramientas de tamización de fragilidad Figura 1. Muestra y submuestras de personas mayores evaluadas por diferentes herramientas de tamización de fragilidad Figura 1. Muestra y submuestras de personas mayores evaluadas por diferentes herramientas de tamización de fragilidad Figura 1. Muestra y submuestras de personas mayores evaluadas por diferentes herramientas de tamización de fragilidad Fuente: elaborado por los autores

Las características sociodemográficas y de salud de la población frágil identificada con las 6 herramientas de tamización de fragilidad estudiadas, se presentan en la Tabla 2 . Se encontró por cualquiera de las medidas de fragilidad empleadas, una población principalmente femenina, de estratos socioeconómicos 1 y 2, cuyo nivel educativo fue bajo. Las enfermedades crónicas más frecuentes entre la población frágil fueron hipertensión arterial, dislipidemias y diabetes mellitus.

Tabla 2. Características sociodemográficas y de salud de la población frágil identificada según 6 herramientas de tamización de fragilidad

Tabla 2. Características sociodemográficas y de salud de la población frágil identificada según 6 herramientas de tamización de fragilidad

HTA: hipertensión arterial sistémica; IAM: infarto agudo de miocardio; ACV: Ataque cerebrovascular isquémico.

Se identificó una prevalencia variable de fragilidad según la herramienta empleada. Se observó mayor prevalencia usando VM, una herramienta que evalúa el desempeño físico, y una menor prevalencia usando FRAIL, que es una herramienta que evalúa fragilidad física (Figura 2).

Figura 2. Prevalencias de fragilidad (intervalo de confianza de 95%) evaluadas por las 6 herramientas estudiadas SOF: Estudios de fracturas osteoporóticas; VM: velocidad de la marcha; SPPB: Batería corta de desempeño físico; mFI: índice de fragilidad modificado; CFS: Escala clínica de fragilidad. Figura 2. Prevalencias de fragilidad (intervalo de confianza de 95%) evaluadas por las 6 herramientas estudiadas SOF: Estudios de fracturas osteoporóticas; VM: velocidad de la marcha; SPPB: Batería corta de desempeño físico; mFI: índice de fragilidad modificado; CFS: Escala clínica de fragilidad. Figura 2. Prevalencias de fragilidad (intervalo de confianza de 95%) evaluadas por las 6 herramientas estudiadas SOF: Estudios de fracturas osteoporóticas; VM: velocidad de la marcha; SPPB: Batería corta de desempeño físico; mFI: índice de fragilidad modificado; CFS: Escala clínica de fragilidad. Figura 2. Prevalencias de fragilidad (intervalo de confianza de 95%) evaluadas por las 6 herramientas estudiadas SOF: Estudios de fracturas osteoporóticas; VM: velocidad de la marcha; SPPB: Batería corta de desempeño físico; mFI: índice de fragilidad modificado; CFS: Escala clínica de fragilidad. Figura 2. Prevalencias de fragilidad (intervalo de confianza de 95%) evaluadas por las 6 herramientas estudiadas SOF: Estudios de fracturas osteoporóticas; VM: velocidad de la marcha; SPPB: Batería corta de desempeño físico; mFI: índice de fragilidad modificado; CFS: Escala clínica de fragilidad. Fuente: elaborado por los autores

Se observaron dos concordancias medianas (SOF vs VM, κ=0.21 p<0.001; y FRAIL vs CFS κ=0.27 p<0.001) y una concordancia moderada (SOF vs SPPB, κ=0.54 p<0.001) entre las herramientas evaluadas (Figura 3 y Tabla 3).

Figura 3. Coeficiente kappa de Cohen para evaluar la concordancia entre 6 herramientas de tamización de fragilidad (n = 2,336)

*Todos los coeficientes kappa presentaron p < 0.001. vs: versus, SOF: Estudios de fracturas osteoporóticas; VM: velocidad de la marcha; SPPB: Batería corta de desempeño físico; mFI: índice de fragilidad modificado; CFS: Escala clínica de fragilidad.

Tabla 3. Concordancia entre 6 herramientas de tamización de fragilidad (n=2,336)

Tabla 3. Concordancia entre 6 herramientas de tamización de fragilidad (n=2,336)

McNemar: Tede de McNemar.

Los principales hallazgos del presente estudio fueron las concordancias medianas y moderadas entre las herramientas que miden la fragilidad física (FRAIL y SOF) con herramientas que evalúan el desempeño físico (VM y SPPB), y la herramienta basada en juicio (CFS). Es importante resaltar que también se encontró falta de concordancia entre herramientas que tienen el mismo enfoque como FRAIL y SOF (que miden fragilidad física) y VM y SPPB (que miden desempeño físico).

La SOF presentó concordancia con las dos herramientas que miden desempeño físico (SOF vs VM, κ=0.21 p<0.001; SOF y SPPB (κ=0.54 p<0.001). El desempeño físico es un aspecto central de la fragilidad física, medida por SOF (21), así que estos resultados apuntan que esta herramienta cumple (con concordancia mediana y moderada) el objetivo de evaluar este aspecto en personas mayores colombianas. La fragilidad determinada por SOF está asociada con riesgo de caída, fracturas y mortalidad, además, es una herramienta válida para el ámbito comunitario (21,22).

En la muestra total el SOF y el SPPB presentaron la prevalencia de fragilidad más cercana (42.4% y 42.7%, respectivamente), mientras que la VM presentó la prevalencia más elevada observada (62.7%). A pesar de que la VM está asociada a la fragilidad física y desenlaces adversos (23), es probable que por ser la VM la única medición objetiva, genere una superestimación de la fragilidad, mientras que las otras herramientas estudiadas poseen mínimo 3 componentes de evaluación, que permiten analizar otros aspectos relevantes en la identificación de este síndrome.

La FRAIL también mide fragilidad física, pero diferente de la SOF, no posee entre sus componentes de evaluación ninguna medida de desempeño físico, está basada solamente en datos referidos. Esta herramienta presentó concordancia mediana con la CFS (κ=0.27 p<0.001), que es una herramienta basada en el juicio clínico. A pesar de estar conformadas por distintos componentes de evaluación, ambas son herramientas compuestas por evaluaciones subjetivas del estado funcional (21). En un estudio multicéntrico realizado en 5 países de Europa se observó igualmente una concordancia mediana entre FRAIL y CFS en personas mayores en atención primaria (κ=0.40, p<0.05) (24).

Es de resaltar la falta de concordancia entre herramientas que tienen el mismo enfoque, como FRAIL y SOF (que miden fragilidad física), VM y SPPB (que miden desempeño físico); así como la ausencia de concordancia entre la herramienta de déficit acumulado mFI y todas las herramientas evaluadas; y de la herramienta basada en juicio CFS y las herramientas de desempeño físico VM y SPPB.

En desacuerdo con este hallazgo, Oviedo-Briones et al. (24) observaron una concordancia mediana entre mFI y CFS en personas mayores en atención primaria (κ=0.23, p<0.05) (24).

El estudio de Ocampo-Chaparro et al. (15) evaluó la fragilidad física utilizando como herramienta el fenotipo de Fried a partir de datos de SABE Colombia (15), encontró una prevalencia de 17.9%. Esto diverge de las prevalencias observadas en el presente estudio, en el cual, tras la aplicación de 5 herramientas las prevalencias observadas fueron superiores y la única herramienta que presentó prevalencia inferior a la de Ocampo-Chaparro y colaboradores fue FRAIL (9.1%). Esto se puede explicar porque originalmente FRAIL clasifica sus resultados en no frágil, prefrágil y frágil, y al dicotomizar sus resultados las personas prefágiles que representan el 87.4% (n=16.611) quedaron como no frágiles, y esto puede contribuir para subestimar la prevalencia. La prevalencia encontrada en el presente estudio con FRAIL es similar a la encontrada por Oviedo-Briones et al. de 8.7% en atención primaria (24).

Hubo mayor prevalencia de fragilidad en la población femenina a través de la mayoría de herramientas, el promedio en FRAIL fue de 63.5%, para SOF de 63.2%, para CFS de 61.3%, y para SPPB de 66.8%, algo que concuerda con la literatura global, identificándose el género femenino como factor clave que influye no solo en la trayectoria de envejecimiento sino en el curso de la fragilidad (23). Esta diferencia se puede explicar tanto por una disminución más constante y progresiva de la masa corporal magra, y de fuerza muscular en las mujeres (24), como por una mayor esperanza de vida (15). Solo dos herramientas, mFI y VM, mostraron mayor fragilidad en población masculina, lo que difiere de la literatura global, si consideramos que la primera herramienta mFI corresponde a una escala multidominio y la segunda a una prueba objetiva, nos lleva a pensar que el considerable número de datos eliminados explique estas diferencias, y que para el caso de la velocidad de la marcha, la baja representación femenina se deba a la incapacidad para la realización de la prueba, lo que pondría a la mayoría de mujeres mayores colombianas en el grupo de población frágil.

Se encontró mayor prevalencia de fragilidad en estratos 1, 2 y 3 para las diferentes herramientas evaluadas. Ya se ha demostrado en revisiones sistemáticas que la pobreza tiene efectos directos e indirectos sobre el nivel de fragilidad (25), esta asociación puede explicarse por las graves consecuencias que trae una mala situación económica en la salud y bienestar de un individuo, y en la forma como envejece en general (26). Adicionalmente, la formación académica secundaria completa y la educación superior son los niveles más infrecuentes entre la población frágil, lo que coincide con descripciones anteriores, en las cuales se ha identificado la influencia que tiene el nivel educativo en la vulnerabilidad social, en la fragilidad física, en el mal estado de salud y en la menor supervivencia a largo plazo (27, 28).

Se encontró una coexistencia alta de fragilidad y enfermedad crónica, siendo la hipertensión arterial, seguida por dislipidemia, artritis y diabetes mellitus, las entidades más frecuentes, con una importante coexistencia de fragilidad y enfermedad mental. Un metaanálisis mostró una prevalencia de multimorbilidad en individuos frágiles del 72%, y una prevalencia de fragilidad entre individuos multimórbidas del 16%, lo que sugiere una asociación bidireccional (29).

Como recomendación, se considera la fragilidad como un síndrome que merece una detección sistemática a través de las diferentes herramientas disponibles (1), tal vez se requiera de una recalibración, no sólo del nivel de corte sino también del peso relativo asignado a cada variable en cada escala para evitar producir estimaciones sesgadas (30).

Existe una concordancia mediana y moderada entre la herramienta de fragilidad física SOF y las herramientas de desempeño físico (VM y SPPB), y una concordancia mediana entre la herramienta de fragilidad física FRAIL y la herramienta basada en juicio CFS. Sin embargo, no hay concordancia entre la herramienta de déficit acumulado mFI y ninguna de las herramientas estudiadas; tampoco entre las herramientas de desempeño físico y la herramienta basada en juicio CFS, por esto estas no pueden sustituirse entre sí.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés.

Fuentes de Financiación

El estudio SABE fue financiado por un fondo de Colciencias y el Ministerio de Salud y la Protección Social de Colombia (2013, No. 764); el presente estudio fue financiado por recursos de la Universidad Nacional de Colombia (Resolución 03/2017).