La Colangitis Aguda Grave (CAS) es el tercer estadio de la colangitis aguda, se caracteriza por la obstrucción biliar total, frecuentemente ocasionado por cálculos biliares desarrollando infección de la bilis que puede evolucionar a una infección sistémica, shock o muerte ante la falta de tratamiento. Es una de las causas de hospitalizaciones, en mayor número en mujeres, personas de 65 a 79 años y es un principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de vesícula biliar (1,2,3). Se describe que la prevalencia de los cálculos biliares es del 10 y 15 % en Estados Unidos y Europa, mientras que a nivel nacional se calcula una incidencia global de litiasis biliar del 14.3%, hombres en un 8.5 % y mujeres en un 20.5 %, un tercio de los casos presentaron complicaciones; otra investigación en un hospital de México con una muestra de 364 pacientes, en un periodo de un año obtuvo un 34% con diagnóstico de lito biliar, 58% presentaron riesgo moderado y 17 % con coledocolitiasis, de las cuales 22.88 % presentaron colangitis. En un hospital de Tabasco, con una muestra de 71 pacientes, 83 % presentó colelitiasis y 19.5 % con colangitis, por lo tanto, esta patología es frecuente en la población, son asintomáticos en el primer estadío por lo que generalmente es desapercibida (4,5,6). Al encontrarse en el segundo y tercer estadío se caracteriza por la presencia de fiebre mayor a 38°C, evidencia de respuesta inflamatoria que son: Recuento de leucocitos menor a 4 000 o mayor a 10 000 μL, PCR mayor a 1 mg/dl, ictericia con elevación de Bilirrubina ≥2 mg/dl y pruebas de función hepática anormales: fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, glutamiltransferasa mayor a 1,5 del valor normal ( 7). Las principales causas del CAS, identificadas en los pacientes de la Unidad de Cuidados intensivos (UCI) fue la coledocolitiasis en un 85 %, seguida de la estenosis maligna con un 14 % y la estenosis benigna 1 con 1 %, con una tasa de mortalidad en el adulto mayor del 18 % (8). Por consiguiente, los factores significativos de la mortalidad fueron; edad mayor a 65 años, shock inicial, sexo masculino y el intervalo de tiempo a la desobstrucción biliar. El drenaje tardío de la vía biliar y la utilización empírica de antibióticos de baja eficacia, son factores relacionados con una mala evolución en el paciente (9). Su letalidad es de 19.25% con una tendencia progresivo desde los 50 años, incrementando hasta un 30% entre los 80 y 89 años. Las complicaciones presentadas fueron de 48.44% de casos con shock séptico y falla multiorgánica, 52.08% fallecieron con una patología asociada, los predominantes fueron la insuficiencia respiratoria aguda y la insuficiencia renal aguda (10). Por esta razón, es una patología de mayor relevancia por su alta mortalidad y el diagnóstico permite el inicio precoz del tratamiento; fármacos antimicrobianos, drenaje biliar o tratamiento de la etiología, ante la falla de tratamiento farmacológico las guías de Tokio del 2018 recomiendan el drenaje biliar precoz (7). La afectación del CAS se incrementa a medida que el tratamiento se retrase causando daño multiorgánico; por tal razón, es necesario la intervención de un equipo multidisciplinario para el tratamiento, siendo el personal de enfermería clave importante en la identificación (4). Por lo tanto, enfermería cuenta con el Proceso de Atención de Enfermería (PAE como herramienta para el cuidado, se caracteriza por ser sistemático, dinámico y humanista, conformado por cinco etapas: valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación. Permite al profesional prestar cuidados de manera racional y lógica. Así mismo facilita la interacción con el sujeto de cuidado en forma holística, es decir, su dimensión biológica, psicológica, sociocultural y espiritual (11). El PAE favorece la calidad en el cuidado, facilita la atención individualizada, así mismo representa un eje metodológico, cuyo enfoque recae en el resultado esperado y los obtenidos, con evidencia científica estandarizada. En este estudio se desea determinar las necesidades, comprender el efecto de las intervenciones en base al PAE, las respuestas favorables y deficiencias. Por ende, surge la siguiente pregunta de investigación (12). ¿Cuál es el efecto del proceso enfermero en el cuidado el paciente crítico con diagnóstico de colangitis aguda grave?

El diseño de la investigación es de tipo cuantitativo, cuasi experimental, de corte transversal, en un paciente crítico femenino de 22 años, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en un hospital de alta especialidad del estado de Tabasco, con diagnóstico de CAS en el mes de mayo 2022 con una semana de aplicación del PAE. Para la valoración se utilizaron los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, la elaboración del diagnóstico se realizó basándose en las directrices y taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),los diagnósticos de enfermería fueron priorizados a través de las necesidades de Abraham Maslow, posteriormente se establecieron los planes de cuidado de enfermería, comenzando por los resultados esperados en apoyo del libro Nursing Outcomes Classification (NOC), intervenciones y actividades en el libro Nursing Interventions Classification (NIC), además de la revisión bibliográfica en diversas plataformas como Scielo, Google Académico, PubMed y Elsevier.

El PAE se ejecutó con las consideraciones éticas, de acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en base al artículo 13, todo ser humano sujeto de estudio debe garantizar respeto a su dignidad, protección a sus derechos y bienestar. Así mismo, el artículo 14 menciona que toda investigación debe adaptarse a los principios éticos y científicos, contar con el consentimiento informado del usuario o de su representante legal. En este PAE se solicitó el consentimiento informado escrito del familiar directo para la participación de la paciente, en él se detalló sobre el procedimiento, asegurando la comprensión de riesgos, libertad en la elección y sin presión en su decisión como lo establece el artículo 20 de esta ley. De igual forma, se toma en cuenta la Norma Oficial Mexicana NOM 012-SSA3-2012, que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos y la NOM-004-SSA3-2012 sobre los efectos del manejo de la información del expediente clínico.

Datos de identificación

Nombre: AFRS

Edad: 22 años Género: Femenino

Estado civil: Unión libre Escolaridad: Secundaria terminada

Ocupación: Ama de casa Servicio: UCI

Motivo de visita o principal problema:

Usuaria acude al servicio médico, por presentar malestar general a causa de litos en conducto biliar y lodo en colédoco, el retraso de la intervención quirúrgica ocasionó deterioro orgánico (coledocolitiasis, colangitis, esplenomegalia) ante esta evolución su diagnóstico médico actual es: Colangitis grado III / /Post- CPRE/ Falla hepática aguda/ coledocolitiasis.

I.- Patrón Percepción/ Mantenimiento de la Salud

Hábitos higiénicos adecuados, en el hogar y vestimenta, esquema de vacunación completa y sin drogodependencia

II.- Patrón Nutricional / Metabólico

Peso: 55 kg, Talla: 163 cm, IMC: 20.70 kg/m2, Temperatura: 39°c Glucemia:86 mg/dl, PA: 83 cm, escala Braden:9 puntos.

Por su estado de salud se mantiene en ayuno, volumen gástrico residual de color parduzco con 135 ml en 24 horas motivo por el cual tiene una pérdida de peso de 8 kg, a su ingreso con 63 kg y actualmente 55 kg.

Valoración física: Se observa ictericia generalizada, calor al tacto y rubor facial, diaforesis, con edema grado ++ en miembro superior derecho e izquierdo, edema + en miembro inferior izquierdo y derecho, extravasación en brazo izquierdo, sin presencia de lesión por presión, adecuada implantación del cuero cabelludo, de cabello largo negro con dermatitis seborreica moderada, uñas lisas, cortas, de color rosado, uniformes, sin manchas ni decoloración.

Cavidad bucal con dentadura completa, mucosa oral sin lesión y con sequedad en mucosas, encías color rosa pálido, consistencia firme, sin datos de hemorragia y lengua Integra, sin lesión.

Heridas: Abdomen con distensión agudo, herida quirúrgica de aproximadamente 10 cm en la región del mesogastrio, presenta sangrado de 5 ml en 24 horas, sin datos de infección, peristalsis hipoactiva, con penrose en flanco derecho con líquido seroso de 15 ml y gastrostomía en mesogastrio. En los estudios de laboratorio, la biometría hemática se observa incremento de leucocitos de 16.2 mm3, neutrófilos 15.8 mm3, albúmina de 3.0 g/dL. Con relación al equilibrio hídrico: ingreso de 2674 ml, egreso de1325 ml y balance positivo total de 1349 ml.

III.- Patrón de Eliminación

Orina concentrada con diuresis horaria < de 50 ml con un total de 1160 en 24 horas, sin evacuaciones en los últimos 4 días de la valoración, peristalsis abdominal disminuidos, sonido resonante a la percusión y perímetro abdominal de 83 cm. Penrose en flanco derecho del abdomen con líquido seroso de 30 ml en 24 horas, se observa sangrado transvaginal leve (menstruación) y edema bulbar.

IV. Patrón Actividad / Ejercicio

Estado físico actual:

Frecuencia cardiaca 113 latidos por minuto, frecuencia del pulso radial: 99 por minuto, tensión arterial: 110/65 mmHg, Presión Arterial Media: 80mmHg, Frecuencia respiratoria: 24 por minuto, SpO2: 99% y escala de Downton: 2 puntos con riesgo bajo de caída.

Valoración física: Se percibe pulso débil, regular, llenado capilar: < 2segundos.

Con ventilación mecánica invasiva en modo Volumen Control (A/C) con los siguientes parámetros: FIO2 de 40 %, PEEP de 6 cmH2O, FR 12 por minuto, Volumen Tidal:320 ml, sin sedoanalgesia. Tórax íntegro, con movimientos simétricos a la ventilación, sin evidencia de sonidos adventicios y secreciones purulentas moderadas.

El 25 /05 /2022 Presenta alteraciones del ritmo cardiaco manifestado por la presencia de taquicardia ventricular polimórfica en torsade de pointes la cual se revierte posterior al tratamiento farmacológico con sulfato de magnesio a dosis de 50 mg/kg por vía intravenosa.

26/05/2022 Es sometida a intervención quirúrgica para instalación de cánula de traqueostomía del número 6, sin complicaciones, estoma de colación rosáceo y sangrado leve. Se realiza estudio gasométrico arterial que no reporta alteraciones en el equilibrio acido base a excepción de la PaO2 en la que se reporta datos de hiperoxia con Po2 de 281.6mmHg y pH de 7.36, PCO2 36mmHg, LAC 0.9 mg/dL, HC03 22 mEq/L, EB -2.2, PAFI 310

Como parte del patrón de evaluación, en el sistema músculo esquelético hay movimientos restringidos de las extremidades superiores e inferiores, con rigidez parcial de las articulaciones.

V. Patrón Reposo/ Sueño

Datos no valorables, por el estado de conciencia.

VI.- Patrón Cognitivo/ Perceptual

Estado Físico y mental:

Estado de conciencia en Coma, tamaño pupilar de 3 mm, isocóricas, arreactivas con irritaciones en conjuntivas, escala de Ashworth modificado grado 2 con aumento más pronunciado en el tono muscular.

VII.- Patrón Autoimagen/ Autoconcepto: Datos no valorables, familiar desconoce de la información y no se encuentra datos en el registro clínico de la paciente.

VIII.- Patrón Rol / Relaciones

El informe clínico muestra tener 3 hijos menores de edad.

IX.- Patrón Sexualidad/ Reproducción

Menarquia:12 años, ciclo menstrual:7días, fecha de la última menstruación: 25/05/22 Gestaciones:3 Partos: 2 Abortos: 0 cesárea: 1

Glándulas mamarias integras, simétricas, adecuada coloración de los pezones. No hay registro de la fecha de exploración mamaria ni Papanicolau.

X.- Patrón Afrontamiento / Estrés: No valorable.

XI.- Patrón Valores y Creencias: Es de la religión católica, familiar informa acudir a la iglesia de manera constante.

Diagnósticos de Enfermería priorizados

Diagnósticos Diagnósticos Diagnósticos de Enfermería priorizados

Dominio11: Seguridad y protección.	Limpieza ineficaz de las vías respiratorias relacionado con mucosidad excesiva evidenciado por la eliminación infectiva y cantidad excesiva de secreciones.
Clase 2: Lesión física.
Código de diagnóstico:0031
Dominio 4: Actividad y reposo.	Disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración del ritmo cardiaco evidenciado por taquicardia, edema y disminución de los pulsos periféricos.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares.
Código de diagnóstico:00029
Dominio 11: Seguridad y protección	Hipertermia relacionada con deterioro del estado de salud evidenciado por rubor, piel caliente al tacto, taquicardia y vasodilatación.
Clase 6: Termorregulación.
Código de diagnóstico:00007
Dominio 2: Nutrición.	Exceso de volumen de líquidos relacionado con desviaciones que afectan la eliminación de líquidos evidenciado por el aporte superior a la pérdida y edema.
Clase 5: Hidratación.
Código de diagnóstico:00026
Dominio 2: Nutrición.	Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con el suministro inadecuada de alimentos evidenciado por ingesta de alimentos inferior a las cantidades diarias recomendadas.
Clase 1: Ingestión.
Código de diagnóstico:00002
Dominio 11: Seguridad /protección.	Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con humedad excesiva.
Clase 2: Lesión física.
Código de diagnóstico:0047
Dominio 11: Seguridad /protección.	Riesgo de infección de la herida quirúrgica relacionado con el procedimiento invasivo.
Clase 1: Infección
Código de diagnóstico:00266
Dominio 4: Actividad/Reposo.	Déficit de autocuidado: Baño relacionado con disfunción cognitiva evidenciado por la dificultad para realizar su higiene personal.
Clase 5: Autocuidado.
Código de diagnóstico:00108

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023. (23)

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023. (23)

Tabla 2 Tabla 2 Diagnóstico de limpieza ineficaz de las vías respiratorias

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:		Limpieza ineficaz de las vías respiratorias relacionado con mucosidad excesiva evidenciado por la eliminación infectiva y cantidad excesiva de secreciones.		DOMINIO 11: Seguridad y protección
				CLASE 2: Lesión física.
DOMINIO II:		CÓDIGO/RESULTADO (NOC): 0410:Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias.			ESCALA DE MEDICIÓN
Salud fisiológica.
					Calificación total pre-intervención: 15 puntos. Calificación total post-intervención: 20 puntos.
		CÓDIGO/INDICADORES DESVIACIÓN GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 DESVIACIÓN SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACIÓN MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACIÓN LEVE RANGO NORMAL 4 SIN DESVIACIÓN DEL RANGO NORMAL 5 PRE-INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT 041011: Profundidad de la inspiración * * 041005: Ritmo respiratorio * * 041004: Frecuencia respiratoria * * 0411504: Ruidos respiratorios auscultados * *
CLASE E:
Cardiopulmonar
CÓDIGO/ INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA			FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Dominio 2	Fisiológico complejo		La adecuada monitorización respiratoria permite evaluar la evolución del paciente y la efectividad de las intervenciones de enfermería en los pacientes críticos, además de realizar intervenciones para la prevención de complicaciones (13).
Clase k	Control respiratorio
3350: Monitorización respiratoria
3160: Aspiración de las vías aérea
EVALUACIÓN
Después de la aspiración de secreciones, la paciente muestra los siguientes datos, vía aérea permeable con una saturación de 98%, ventilador mecánico con presión pico de 25 cm de H20, mantiene una frecuencia respiratoria entre 14 y 19 por minuto, adecuada coloración de la piel sin datos de cianosis y sin esfuerzo respiratorio. La monitorización permitió realizar la aspiración de secreciones según la necesidad del paciente y asegurar la estabilidad del patrón respiratorio.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Tabla 3 Tabla 3 Diagnóstico de disminución del gasto cardiaco

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:		Disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración del ritmo cardiaco evidenciado por taquicardia, edema y disminución de los pulsos periféricos.		DOMINIO 4: Seguridad y protección
				CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares.
DOMINIO: II		CÓDIGO/ RESULTADO (NOC): 0400 Efectividad de la bomba cardíaca		ESCALA DE MEDICIÓN
Salud fisiológica.
				Calificación total pre-intervención: 19 Calificación total post-intervención: 23
		CÓDIGO/ INDICADORES DESVIACIÓN GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 DESVIACIÓN SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACIÓN MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACIÓN LEVE RANGO NORMAL 4 SIN DESVIACIÓN DEL RANGO NORMAL 5 PRE-INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT 040002: Frecuencia cardiaca * * 040006: Pulso periférico * * 040001: Presión sistólica * * 040019: Presión diastólica * * 040022 equilibrio de la ingesta y excreción en 24 horas * *
CLASE: E
Cardiopulmonar.
CÓDIGO/ INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA			FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Dominio	Fisiológico complejo		La monitorización del estado hemodinámico ayuda a la detección de disfunción cardiaca (14). La hipoperfusión tisular contribuye a la disfunción orgánica múltiple, por lo que deberá de ser monitoreada y regulada en los pacientes críticamente enfermos (15).
Clase N	Control de la perfusión tisular
4210 Monitorización de líquidos 4150 Regulación hemodinámica 4210 Monitorización hemodinámica invasiva
EVALUACIÓN
Continúa con fármaco antiarrítmico manteniendo taquicardia sinusal menor de 120 por minuto, sin presencia de arritmia inestable, pulso periférico palpable, tensión arterial dentro del rango normal de 100/63 mmHg, Presión Arterial Media de 75 mmHg, disminuye edema + en las extremidades, se continuaron con las intervenciones ya especificadas y vigilancia de datos significativos que puedan causar daños orgánicos.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22)

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Tabla 4 Tabla 4 Diagnóstico de hipotermia

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:		Disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración del ritmo cardiaco evidenciado por taquicardia, edema y disminución de los pulsos periféricos.		DOMINIO 4: Seguridad y protección
				CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares.
DOMINIO: II		CÓDIGO/ RESULTADO (NOC): 0400 Efectividad de la bomba cardíaca		ESCALA DE MEDICIÓN
Salud fisiológica.
				Calificación total pre-intervención: 19 Calificación total post-intervención: 23
		CÓDIGO/ INDICADORES DESVIACIÓN GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 DESVIACIÓN SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACIÓN MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACIÓN LEVE RANGO NORMAL 4 SIN DESVIACIÓN DEL RANGO NORMAL 5 PRE-INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT 040002: Frecuencia cardiaca * * 040006: Pulso periférico * * 040001: Presión sistólica * * 040019: Presión diastólica * * 040022 equilibrio de la ingesta y excreción en 24 horas * *
CLASE: E
Cardiopulmonar.
CÓDIGO/ INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA			FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Dominio	Fisiológico complejo		La monitorización del estado hemodinámico ayuda a la detección de disfunción cardiaca (14). La hipoperfusión tisular contribuye a la disfunción orgánica múltiple, por lo que deberá de ser monitoreada y regulada en los pacientes críticamente enfermos (15).
Clase N	Control de la perfusión tisular
4210 Monitorización de líquidos 4150 Regulación hemodinámica 4210 Monitorización hemodinámica invasiva
EVALUACIÓN
Continúa con fármaco antiarrítmico manteniendo taquicardia sinusal menor de 120 por minuto, sin presencia de arritmia inestable, pulso periférico palpable, tensión arterial dentro del rango normal de 100/63 mmHg, Presión Arterial Media de 75 mmHg, disminuye edema + en las extremidades, se continuaron con las intervenciones ya especificadas y vigilancia de datos significativos que puedan causar daños orgánicos.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Tabla 5. Diagnóstico de exceso de volumen de líquido.

Tabla 5 Tabla 5 Diagnóstico de exceso de volumen de líquido

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:	Hipertermia relacionado con deterioro del estado de salud evidenciado por rubor, piel caliente al tacto, taquicardia y vasodilatación.		DOMINIO 11: Seguridad y protección
			CLASE 6: Termorregulación
DOMINIO: II (NOC)	CÓDIGO/ RESULTADO (NOC): 0703:Severidad de la infección.			ESCALA DE MEDICIÓN
Salud fisiológica.	CÓDIGO/ INICADORES GRAVE 1 SUSTANCIAL 2 MODERADA 3 LEVE 4 NORMAL 5 PRE-INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT 070307: Fiebre * * 070330: Inestabilidad de la temperatura * * 070326: Aumento de los leucocitos * * 070311: Malestar general * *			Calificación total pre-intervención: 5 Calificación total post-intervención:8
CLASE: H
Respuesta inmune.
CÓDIGO/ INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA			FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Dominio 2		Fisiológico complejo	Todos los antipiréticos disminuyen la producción de PGE2 mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX) (16).
Clase M		Termorregulación
3740: Tratamiento de la fiebre 3900: Regulación de la temperatura.
EVALUACIÓN
Sin remisión completa de la fiebre, pico febril de 39.3 °C, leucocitosis a 15 000 mm³, por lo tanto, se continua con las intervenciones hasta su mejoría. Las características definitorias continúan presentes (rubor, piel caliente, taquicardia y vasodilatación) y se logró efectuar cambios mínimos en la termorregulación.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Tabla 6. Diagnóstico de desequilibrio nutricional.

Tabla 6 Tabla 6 Diagnóstico de desequilibrio nutricional

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:	Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con el suministro inadecuada de alimentos evidenciado por ingesta de alimentos inferior a las cantidades diarias recomendadas.			DOMINIO 11: Seguridad y protección
				CLASE 2: Lesión física.
DOMINIO II:	CÓDIGO/ RESULTADO (NOC): 1004 Estado nutricional			ESCALA DE MEDICIÓN
Salud fisiológica.
				Calificación total pre-intervención: 9 Calificación total post-intervención: 11
	CÓDIGO/ INICADORES DESVIACIÓN GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 DESVIACIÓN SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACIÓN MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACIÓN LEVE RANGO NORMAL 4 SIN DESVIACIÓN DEL RANGO NORMAL 5 PRE-INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT 100401: Ingesta de nutrientes * * 100405: Relación peso/talla * * 100411: Hidratación * *
CLASE K:
Digestión y Nutrición.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA			FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Dominio 2		Fisiológico básico	La valoración precoz del estado nutricional del paciente crítico permite el aporte nutricional del paciente de acuerdo con el gasto basal energético (18)
Clase D		Apoyo nutricional
1160 Monitorización nutricional.
EVALUACIÓN
La paciente continuó en ayuno por indicación médica y durante su internamiento en UCI se vigiló su estado nutricional, encontrándose al final de la estancia, un índice de masa corporal normal de 20.70 kg/m2, residuo gástrico disminuye a 60 ml en 24 horas.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Tabla 7. Diagnóstico de riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Tabla 7 Tabla 7 Diagnóstico de riesgo de deterioro de la integridad cutánea

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:	Riesgo de deterioro de la integridad cutánea como se evidencia con humedad excesiva, hipertermia, presión sobre las prominencias óseas, cizallamiento, fricción superficial, diminución de la movilidad física, edema, mal nutrición.			DOMINIO 11: Seguridad / Protección.
				CLASE 2: Lesión física
DOMINIO: IV (NOC)	CÓDIGO/ RESULTADO (NOC): 1101: Integridad tisular: piel membranas mucosas				ESCALA DE MEDICIÓN
Conocimiento y conducta de salud.
					Calificación total pre-intervención:23 Calificación total post-intervención:32
	CÓDIGO/ INICADORES GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1 SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO 2 MODERADAMENTE COMPROMETIDO 3 LEVEMENTE COMPROMETIDO 4 NO COMPROMETIDO 5 PRE-INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT 110101: Temperatura de la piel * * 110111: Perfusión Tisular * * 110113: Integridad de la piel * * 110121: Eritema * * 110108: Textura * * 110109: Grosor * * 110104: Hidratación * *
CLASE: T Integridad tisular.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA			FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Dominio 2		Fisiológico complejo	Los cambios posturales permiten reducir la magnitud y la duración de la presión sobre las zonas más vulnerables. Por esta razón, es de gran importancia realizarlos. Los cambios posturales se deben valorar en el individuo, la situación, superficie de apoyo y estado de salud (19).
Clase N		Control de la perfusión tisular
3590: Vigilancia de la piel 3540 Prevención de la lesión por presión
EVALUACIÓN
Usuaria sin datos de lesión tisular, la piel se mantiene íntegra sin eritemas en zonas de presión (prominencias óseas y sacra), con ligera humedad, no se observa maceración de la piel, ni signo de hipoperfusión, por la infección presente continua con elevada temperatura corporal.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Tabla 8. Diagnóstico de riesgo de infección.

Tabla 8 Tabla 8 Diagnóstico de riesgo de infección

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:	Riesgo de infección de la herida quirúrgica como lo evidencia el procedimiento invasivo.			DOMINIO 11: Seguridad /protección
				CLASE 1: Infección
DOMINIO: IV (NOC)	CÓDIGO/ RESULTADO (NOC): 1103: Curación de la herida: por segunda intención				ESCALA DE MEDICIÓN
Salud fisiológica.
					Calificación total pre-intervención:12 Calificación total post-intervención:15
	CÓDIGO/ INICADORES NINGUNO 1 ESCASO 2 MODERADO 3 SUSTANCIAL 4 EXTENSO 5 PRE-INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT 110301: Granulación * * 110320: Formación de cicatriz * * 110321: Disminución del tamaño de la herida * *
CLASE: I Integridad tisular
Regulación metabólica.
CÓDIGO/ INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA			FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Dominio 2		Fisiológico complejo	Una reducción porcentual en el área de la herida del 10% al 15% por semana de tratamiento predice la curación. La reducción del 25% en el área de la herida dentro de las dos semanas de tratamiento o una reducción en el área de la herida del 20% al 40% dentro de las dos o cuatro semanas de tratamiento ha demostrado ser un predictor adecuado de curación y un reflejo de efectividad del tratamiento (20).
Clase L		Control de la piel /herida.
3660 Cuidados de las heridas 0480 Cuidados de las estomas
EVALUACIÓN
Heridas y estomas sin datos de infección, adecuado color (rosado) con herida quirúrgica en fase inflamatoria y hemostasia secundaria. Las intervenciones efectuadas contribuyeron a la prevención de infecciones.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Tabla 9. Diagnóstico de déficit de autocuidado.

Tabla 9 Tabla 9 Diagnóstico de déficit de autocuidado

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:	Déficit de autocuidado: Baño relacionado con disfunción cognitiva como lo evidencia la dificultad para realizar su higiene personal.			DOMINIO 4: Actividad y reposo.
				CLASE 5: Autocuidado.
DOMINIO: I	CÓDIGO/ RESULTADO (NOC): 0305 Autocuidado: higiene				ESCALA DE MEDICIÓN
Salud funcional.
					Calificación total pre-intervención:3 Calificación total post-intervención:15
	CÓDIGO/ INDICADORES GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1 SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO 2 MODERADAMENTE COMPROMETIDO 3 LEVEMENTE COMPROMETIDO 4 NO COMPROMETIDO 5 PRE-INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT 030503: Se lava la zona perineal * * 030506: Mantiene la higiene oral * * 030517: Mantiene la higiene corporal * *
CLASE: D Autocuidado
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA			FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Dominio		Fisiológico básico	Las medidas higiénicas contribuyen a que los pacientes tengan confort y seguridad e hidratación de la piel Una habitación libre de corrientes contribuye al bienestar físico (21) El jabón y el agua eliminan el polvo, la grasa y las células superficiales que se descaman la piel (21)
Clase F		Facilitación del cuidado
1801 Ayuda con el autocuidado: baño/higiene
EVALUACIÓN CUALITATIVA:
El baño en cama se realiza de manera diaria para brindar confort paciente y cuidado de los dispositivos instalados. Se observa edema + en zona bulbar, continua con sangrado leve (menstruación), sin mal olor, mucosas orales hidratadas, sin halitosis.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

En este PAE, una mujer de 22 años presenta CAS. Según estudios internacionales reportan datos sobre la alta prevalencia en hospitalizaciones con 53,69 % en el género femenino, lo que indica que ser mujer es un factor importante para el desarrollo de esta patología (25).

Además, la edad de presentación difiere a la reportada en la literatura por mayor tendencia en 40 a 50 años, incrementando su letalidad en personas mayores de 50 años por su comorbilidad. Como resultado, la edad, no es un limitante en su evolución y su letalidad (10).

A continuación, se analiza los problemas identificados y los resultados de las intervenciones, comenzando con el diagnóstico enfermero que es la hipertermia que tiene mayor incidencia en esta patología. La respuesta de las intervenciones aplicadas en el paciente no fue favorable, de igual modo, otro estudio identificó en los pacientes con SAC fiebre constante en un 90%, 60% ictericia y el 70% manifiestó dolor en hipocondrio derecho (4).

Se prosigue con los siguientes diagnósticos enfocados en el problema, limpieza ineficaz de las vías aéreas, disminución del gasto cardiaco y exceso de volumen de líquidos. Una vez ejecutadas las intervenciones se evidencia que se logra mantener una vía aérea permeable y adecuada ventilación, la tensión arterial dentro de los rangos normales, con taquicardia sinusal y en el diagnóstico de exceso de volumen de líquidos, el edema disminuyó de nivel ++ a un +. Por otra parte, en el estado nutricional, aunque presentó pérdida de peso, la paciente mantuvo un IMC normal, en déficit del autocuidado: baño, fue necesario realizar las intervenciones para el confort y cuidado de la piel. Los diagnósticos de riesgo identificados fueron riesgo de infección de la herida quirúrgica y riesgo deterioro de la integridad cutánea, las medidas de prevención mantuvieron la integridad de sus tegumentos y libre de infección.

Estudio aplicado con el modelo de Callista Roy con los patrones funcionales de Marjory Gordon identificaron los siguientes diagnósticos en paciente con colangitis aguda tipo I y tipo II, comenzando con dolor agudo, deterioro de la integridad tisular, desequilibrio nutricional, deterioro de la función hepática, riesgo de infección, deterioro de la funcionalidad en ABVD, riesgo de confusión aguda, riesgo de hipovolemia y complicaciones hidroelectroliticas (hipokalemia), riesgo de caída y riesgo de oclusión trombótica de venas profundas. Ambos estudios comparten diagnósticos similares, en contraste con el PAE presentado, los diagnósticos difieren, por las necesidades ante la colangitis III por la afectación de órganos. Los dos estudios comparten diagnósticos similares, en contraste con el PAE presentado, los diagnósticos divergen debido a las necesidades ante la colangitis III, a causa de la afectación de los órganos. Los diagnósticos semejantes son el desequilibrio nutricional y riesgo de infección (26).

Las necesidades humanas varían según el estadío de la enfermedad y la vigilancia permite identificar complicaciones, el uso del PAE facilita el juicio clínico y mejora la toma de decisiones, beneficiando la recuperación de la salud y la autonomía del paciente.

Una vez analizada el PAE, demuestra que, la Colangitis Aguda es una enfermedad que se presenta en cualquier grupo de edad con los mismos riesgos de complicación al no recibir un diagnóstico, tratamiento oportuno, otro de dato de mayor relevancia se comprueba que el sexo femenino es vulnerable a esta patología y por encontrarse en estado de salud grave los diagnósticos de enfermería enfocados en el problema fueron de mayor número en comparación a los diagnósticos de riesgo.

De igual manera este estudio nos demuestra que los patrones funcionales de Marjory Gordon y las escalas de valoración preestablecidas brindaron información completa y confiable en el momento del juicio clínico, favoreciendo la elección de diagnósticos para proceder en la planeación seguida de la ejecución y finalmente a la evaluación.

Por otra parte, es importante recalcar sobre las dificultades encontradas en la primera etapa del proceso enfermero en el patrón de percepción-control de la salud, patrón afrontamiento y estrés, patrón de autoimagen y autoconcepto y patrón de valores y creencias por el estado de salud del sujeto en estudio no se obtuvo una información completa, ni de fuentes primarias, se hizo uso de fuentes secundarias como la entrevista del familiar responsable y del expediente clínico.

Finalmente, el PAE permitió brindar los cuidados en el paciente y facilitar la elección de las intervenciones para estabilizar y mantener sus funciones fisiológicas.

Recomendaciones

A la investigación

La enfermería requiere de investigaciones para su evolución, se debe elaborar PAE de la patología mencionada enfocados en los distintos estadíos, para diferenciar las necesidades, también desarrollar guías de prácticas clínicas enfocadas en la colangitis grave, artículos científicos, foros con la finalidad de ofrecer información actualizada para la mejora de toma de decisiones en el cuidado.

A la disciplina de Enfermería

Es importante que los profesionales de enfermería realicen más estudios de investigación para mejorar estrategias, acciones de prevención e intervenciones de enfermería de mayor complejidad para brindar cuidados humanizado, integral y holístico en pacientes críticos con colangitis grave sustentado toda practica con bases científicas esto permitirá mayor desarrollo al gremio y también beneficiará las nuevas generaciones.