Efecto del Proceso de Atención de Enfermería en un paciente crítico con Colangitis III

La Colangitis Aguda Grave (CAS) es el tercer estadio de la colangitis aguda, se caracteriza por la obstrucción biliar total, frecuentemente ocasionado por cálculos biliares desarrollando infección de la bilis que puede evolucionar a una infección sistémica, shock o muerte ante la falta de tratamiento. Es una de las causas de hospitalizaciones, en mayor número en mujeres, personas de 65 a 79 años y es un principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de vesícula biliar (1,2,3). Se describe que la prevalencia de los cálculos biliares es del 10 y 15 % en Estados Unidos y Europa, mientras que a nivel nacional se calcula una incidencia global de litiasis biliar del 14.3%, hombres en un 8.5 % y mujeres en un 20.5 %, un tercio de los casos presentaron complicaciones; otra investigación en un hospital de México con una muestra de 364 pacientes, en un periodo de un año obtuvo un 34% con diagnóstico de lito biliar, 58% presentaron riesgo moderado y 17 % con coledocolitiasis, de las cuales 22.88 % presentaron colangitis. En un hospital de Tabasco, con una muestra de 71 pacientes, 83 % presentó colelitiasis y 19.5 % con colangitis, por lo tanto, esta patología es frecuente en la población, son asintomáticos en el primer estadío por lo que generalmente es desapercibida (4,5,6). Al encontrarse en el segundo y tercer estadío se caracteriza por la presencia de fiebre mayor a 38°C, evidencia de respuesta inflamatoria que son: Recuento de leucocitos menor a 4 000 o mayor a 10 000 μL, PCR mayor a 1 mg/dl, ictericia con elevación de Bilirrubina ≥2 mg/dl y pruebas de función hepática anormales: fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, glutamiltransferasa mayor a 1,5 del valor normal (7). Las principales causas del CAS, identificadas en los pacientes de la Unidad de Cuidados intensivos (UCI) fue la coledocolitiasis en un 85 %, seguida de la estenosis maligna con un 14 % y la estenosis benigna 1 con 1 %, con una tasa de mortalidad en el adulto mayor del 18 % (8). Por consiguiente, los factores significativos de la mortalidad fueron; edad mayor a 65 años, shock inicial, sexo masculino y el intervalo de tiempo a la desobstrucción biliar. El drenaje tardío de la vía biliar y la utilización empírica de antibióticos de baja eficacia, son factores relacionados con una mala evolución en el paciente (9). Su letalidad es de 19.25% con una tendencia progresivo desde los 50 años, incrementando hasta un 30% entre los 80 y 89 años. Las complicaciones presentadas fueron de 48.44% de casos con shock séptico y falla multiorgánica, 52.08% fallecieron con una patología asociada, los predominantes fueron la insuficiencia respiratoria aguda y la insuficiencia renal aguda (10). Por esta razón, es una patología de mayor relevancia por su alta mortalidad y el diagnóstico permite el inicio precoz del tratamiento; fármacos antimicrobianos, drenaje biliar o tratamiento de la etiología, ante la falla de tratamiento farmacológico las guías de Tokio del 2018 recomiendan el drenaje biliar precoz (7). La afectación del CAS se incrementa a medida que el tratamiento se retrase causando daño multiorgánico; por tal razón, es necesario la intervención de un equipo multidisciplinario para el tratamiento, siendo el personal de enfermería clave importante en la identificación (4). Por lo tanto, enfermería cuenta con el Proceso de Atención de Enfermería (PAE como herramienta para el cuidado, se caracteriza por ser sistemático, dinámico y humanista, conformado por cinco etapas: valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación. Permite al profesional prestar cuidados de manera racional y lógica. Así mismo facilita la interacción con el sujeto de cuidado en forma holística, es decir, su dimensión biológica, psicológica, sociocultural y espiritual (11). El PAE favorece la calidad en el cuidado, facilita la atención individualizada, así mismo representa un eje metodológico, cuyo enfoque recae en el resultado esperado y los obtenidos, con evidencia científica estandarizada. En este estudio se desea determinar las necesidades, comprender el efecto de las intervenciones en base al PAE, las respuestas favorables y deficiencias. Por ende, surge la siguiente pregunta de investigación (12). ¿Cuál es el efecto del proceso enfermero en el cuidado el paciente crítico con diagnóstico de colangitis aguda grave?

El diseño de la investigación es de tipo cuantitativo, cuasi experimental, de corte transversal, en un paciente crítico femenino de 22 años, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en un hospital de alta especialidad del estado de Tabasco, con diagnóstico de CAS en el mes de mayo 2022 con una semana de aplicación del PAE. Para la valoración se utilizaron los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, la elaboración del diagnóstico se realizó basándose en las directrices y taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),los diagnósticos de enfermería fueron priorizados a través de las necesidades de Abraham Maslow, posteriormente se establecieron los planes de cuidado de enfermería, comenzando por los resultados esperados en apoyo del libro Nursing Outcomes Classification (NOC), intervenciones y actividades en el libro Nursing Interventions Classification (NIC), además de la revisión bibliográfica en diversas plataformas como Scielo, Google Académico, PubMed y Elsevier.

El PAE se ejecutó con las consideraciones éticas, de acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en base al artículo 13, todo ser humano sujeto de estudio debe garantizar respeto a su dignidad, protección a sus derechos y bienestar. Así mismo, el artículo 14 menciona que toda investigación debe adaptarse a los principios éticos y científicos, contar con el consentimiento informado del usuario o de su representante legal. En este PAE se solicitó el consentimiento informado escrito del familiar directo para la participación de la paciente, en él se detalló sobre el procedimiento, asegurando la comprensión de riesgos, libertad en la elección y sin presión en su decisión como lo establece el artículo 20 de esta ley. De igual forma, se toma en cuenta la Norma Oficial Mexicana NOM 012-SSA3-2012, que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos y la NOM-004-SSA3-2012 sobre los efectos del manejo de la información del expediente clínico.

Datos de identificación

Nombre: AFRS

Edad: 22 años Género: Femenino

Estado civil: Unión libre Escolaridad: Secundaria terminada

Ocupación: Ama de casa Servicio: UCI

Motivo de visita o principal problema:

Usuaria acude al servicio médico, por presentar malestar general a causa de litos en conducto biliar y lodo en colédoco, el retraso de la intervención quirúrgica ocasionó deterioro orgánico (coledocolitiasis, colangitis, esplenomegalia) ante esta evolución su diagnóstico médico actual es: Colangitis grado III / /Post- CPRE/ Falla hepática aguda/ coledocolitiasis.

I.- Patrón Percepción/ Mantenimiento de la Salud

Hábitos higiénicos adecuados, en el hogar y vestimenta, esquema de vacunación completa y sin drogodependencia

II.- Patrón Nutricional / Metabólico

Peso: 55 kg, Talla: 163 cm, IMC: 20.70 kg/m2, Temperatura: 39°c Glucemia:86 mg/dl, PA: 83 cm, escala Braden:9 puntos.

Por su estado de salud se mantiene en ayuno, volumen gástrico residual de color parduzco con 135 ml en 24 horas motivo por el cual tiene una pérdida de peso de 8 kg, a su ingreso con 63 kg y actualmente 55 kg.

Valoración física: Se observa ictericia generalizada, calor al tacto y rubor facial, diaforesis, con edema grado ++ en miembro superior derecho e izquierdo, edema + en miembro inferior izquierdo y derecho, extravasación en brazo izquierdo, sin presencia de lesión por presión, adecuada implantación del cuero cabelludo, de cabello largo negro con dermatitis seborreica moderada, uñas lisas, cortas, de color rosado, uniformes, sin manchas ni decoloración.

Cavidad bucal con dentadura completa, mucosa oral sin lesión y con sequedad en mucosas, encías color rosa pálido, consistencia firme, sin datos de hemorragia y lengua Integra, sin lesión.

Heridas: Abdomen con distensión agudo, herida quirúrgica de aproximadamente 10 cm en la región del mesogastrio, presenta sangrado de 5 ml en 24 horas, sin datos de infección, peristalsis hipoactiva, con penrose en flanco derecho con líquido seroso de 15 ml y gastrostomía en mesogastrio. En los estudios de laboratorio, la biometría hemática se observa incremento de leucocitos de 16.2 mm3, neutrófilos 15.8 mm3, albúmina de 3.0 g/dL. Con relación al equilibrio hídrico: ingreso de 2674 ml, egreso de1325 ml y balance positivo total de 1349 ml.

III.- Patrón de Eliminación

Orina concentrada con diuresis horaria < de 50 ml con un total de 1160 en 24 horas, sin evacuaciones en los últimos 4 días de la valoración, peristalsis abdominal disminuidos, sonido resonante a la percusión y perímetro abdominal de 83 cm. Penrose en flanco derecho del abdomen con líquido seroso de 30 ml en 24 horas, se observa sangrado transvaginal leve (menstruación) y edema bulbar.

IV. Patrón Actividad / Ejercicio

Estado físico actual:

Frecuencia cardiaca 113 latidos por minuto, frecuencia del pulso radial: 99 por minuto, tensión arterial: 110/65 mmHg, Presión Arterial Media: 80mmHg, Frecuencia respiratoria: 24 por minuto, SpO2: 99% y escala de Downton: 2 puntos con riesgo bajo de caída.

Valoración física: Se percibe pulso débil, regular, llenado capilar: < 2segundos.

Con ventilación mecánica invasiva en modo Volumen Control (A/C) con los siguientes parámetros: FIO2 de 40 %, PEEP de 6 cmH2O, FR 12 por minuto, Volumen Tidal:320 ml, sin sedoanalgesia. Tórax íntegro, con movimientos simétricos a la ventilación, sin evidencia de sonidos adventicios y secreciones purulentas moderadas.

El 25 /05 /2022 Presenta alteraciones del ritmo cardiaco manifestado por la presencia de taquicardia ventricular polimórfica en torsade de pointes la cual se revierte posterior al tratamiento farmacológico con sulfato de magnesio a dosis de 50 mg/kg por vía intravenosa.

26/05/2022 Es sometida a intervención quirúrgica para instalación de cánula de traqueostomía del número 6, sin complicaciones, estoma de colación rosáceo y sangrado leve. Se realiza estudio gasométrico arterial que no reporta alteraciones en el equilibrio acido base a excepción de la PaO2 en la que se reporta datos de hiperoxia con Po2 de 281.6mmHg y pH de 7.36, PCO2 36mmHg, LAC 0.9 mg/dL, HC03 22 mEq/L, EB -2.2, PAFI 310

Como parte del patrón de evaluación, en el sistema músculo esquelético hay movimientos restringidos de las extremidades superiores e inferiores, con rigidez parcial de las articulaciones.

V. Patrón Reposo/ Sueño

Datos no valorables, por el estado de conciencia.

VI.- Patrón Cognitivo/ Perceptual

Estado Físico y mental:

Estado de conciencia en Coma, tamaño pupilar de 3 mm, isocóricas, arreactivas con irritaciones en conjuntivas, escala de Ashworth modificado grado 2 con aumento más pronunciado en el tono muscular.

VII.- Patrón Autoimagen/ Autoconcepto: Datos no valorables, familiar desconoce de la información y no se encuentra datos en el registro clínico de la paciente.

VIII.- Patrón Rol / Relaciones

El informe clínico muestra tener 3 hijos menores de edad.

IX.- Patrón Sexualidad/ Reproducción

Menarquia:12 años, ciclo menstrual:7días, fecha de la última menstruación: 25/05/22 Gestaciones:3 Partos: 2 Abortos: 0 cesárea: 1

Glándulas mamarias integras, simétricas, adecuada coloración de los pezones. No hay registro de la fecha de exploración mamaria ni Papanicolau.

X.- Patrón Afrontamiento / Estrés: No valorable.

XI.- Patrón Valores y Creencias: Es de la religión católica, familiar informa acudir a la iglesia de manera constante.

Diagnósticos de Enfermería priorizados

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023. (23)

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Tabla 5. Diagnóstico de exceso de volumen de líquido.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Tabla 6. Diagnóstico de desequilibrio nutricional.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Tabla 7. Diagnóstico de riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Tabla 8. Diagnóstico de riesgo de infección.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

Tabla 9. Diagnóstico de déficit de autocuidado.

Fuente: Elaboración de los autores a partir de la NANDA 2021-2023 (17), NIC 2018 (24) y NOC 2018 (22).

En este PAE, una mujer de 22 años presenta CAS. Según estudios internacionales reportan datos sobre la alta prevalencia en hospitalizaciones con 53,69 % en el género femenino, lo que indica que ser mujer es un factor importante para el desarrollo de esta patología (25).

Además, la edad de presentación difiere a la reportada en la literatura por mayor tendencia en 40 a 50 años, incrementando su letalidad en personas mayores de 50 años por su comorbilidad. Como resultado, la edad, no es un limitante en su evolución y su letalidad (10).

A continuación, se analiza los problemas identificados y los resultados de las intervenciones, comenzando con el diagnóstico enfermero que es la hipertermia que tiene mayor incidencia en esta patología. La respuesta de las intervenciones aplicadas en el paciente no fue favorable, de igual modo, otro estudio identificó en los pacientes con SAC fiebre constante en un 90%, 60% ictericia y el 70% manifiestó dolor en hipocondrio derecho (4).

Se prosigue con los siguientes diagnósticos enfocados en el problema, limpieza ineficaz de las vías aéreas, disminución del gasto cardiaco y exceso de volumen de líquidos. Una vez ejecutadas las intervenciones se evidencia que se logra mantener una vía aérea permeable y adecuada ventilación, la tensión arterial dentro de los rangos normales, con taquicardia sinusal y en el diagnóstico de exceso de volumen de líquidos, el edema disminuyó de nivel ++ a un +. Por otra parte, en el estado nutricional, aunque presentó pérdida de peso, la paciente mantuvo un IMC normal, en déficit del autocuidado: baño, fue necesario realizar las intervenciones para el confort y cuidado de la piel. Los diagnósticos de riesgo identificados fueron riesgo de infección de la herida quirúrgica y riesgo deterioro de la integridad cutánea, las medidas de prevención mantuvieron la integridad de sus tegumentos y libre de infección.

Estudio aplicado con el modelo de Callista Roy con los patrones funcionales de Marjory Gordon identificaron los siguientes diagnósticos en paciente con colangitis aguda tipo I y tipo II, comenzando con dolor agudo, deterioro de la integridad tisular, desequilibrio nutricional, deterioro de la función hepática, riesgo de infección, deterioro de la funcionalidad en ABVD, riesgo de confusión aguda, riesgo de hipovolemia y complicaciones hidroelectroliticas (hipokalemia), riesgo de caída y riesgo de oclusión trombótica de venas profundas. Ambos estudios comparten diagnósticos similares, en contraste con el PAE presentado, los diagnósticos difieren, por las necesidades ante la colangitis III por la afectación de órganos. Los dos estudios comparten diagnósticos similares, en contraste con el PAE presentado, los diagnósticos divergen debido a las necesidades ante la colangitis III, a causa de la afectación de los órganos. Los diagnósticos semejantes son el desequilibrio nutricional y riesgo de infección (26).

Las necesidades humanas varían según el estadío de la enfermedad y la vigilancia permite identificar complicaciones, el uso del PAE facilita el juicio clínico y mejora la toma de decisiones, beneficiando la recuperación de la salud y la autonomía del paciente.

Una vez analizada el PAE, demuestra que, la Colangitis Aguda es una enfermedad que se presenta en cualquier grupo de edad con los mismos riesgos de complicación al no recibir un diagnóstico, tratamiento oportuno, otro de dato de mayor relevancia se comprueba que el sexo femenino es vulnerable a esta patología y por encontrarse en estado de salud grave los diagnósticos de enfermería enfocados en el problema fueron de mayor número en comparación a los diagnósticos de riesgo.

De igual manera este estudio nos demuestra que los patrones funcionales de Marjory Gordon y las escalas de valoración preestablecidas brindaron información completa y confiable en el momento del juicio clínico, favoreciendo la elección de diagnósticos para proceder en la planeación seguida de la ejecución y finalmente a la evaluación.

Por otra parte, es importante recalcar sobre las dificultades encontradas en la primera etapa del proceso enfermero en el patrón de percepción-control de la salud, patrón afrontamiento y estrés, patrón de autoimagen y autoconcepto y patrón de valores y creencias por el estado de salud del sujeto en estudio no se obtuvo una información completa, ni de fuentes primarias, se hizo uso de fuentes secundarias como la entrevista del familiar responsable y del expediente clínico.

Finalmente, el PAE permitió brindar los cuidados en el paciente y facilitar la elección de las intervenciones para estabilizar y mantener sus funciones fisiológicas.

Recomendaciones

A la investigación

La enfermería requiere de investigaciones para su evolución, se debe elaborar PAE de la patología mencionada enfocados en los distintos estadíos, para diferenciar las necesidades, también desarrollar guías de prácticas clínicas enfocadas en la colangitis grave, artículos científicos, foros con la finalidad de ofrecer información actualizada para la mejora de toma de decisiones en el cuidado.

A la disciplina de Enfermería

Es importante que los profesionales de enfermería realicen más estudios de investigación para mejorar estrategias, acciones de prevención e intervenciones de enfermería de mayor complejidad para brindar cuidados humanizado, integral y holístico en pacientes críticos con colangitis grave sustentado toda practica con bases científicas esto permitirá mayor desarrollo al gremio y también beneficiará las nuevas generaciones.