Introducción

La insuficiencia o enfermedad renal puede ser tratada mediante terapia sustitutiva renal en hemodiálisis (HD), así como las terapias afines como hemofiltración y hemodiafiltración, que, en conjunto con medidas médicas y nutricionales, mejoran el pronóstico influyendo en la evolución de los enfermos con insuficiencia renal ¹. Alrededor del 81al 90% de los pacientes con enfermedad renal (ER) terminal inician en HD ⁽², para poder tener un acceso al torrente sanguíneo se requiere un acceso vascular (AV), y aunque las evidencias científicas coinciden en que la fístula arteriovenosa (FAV) autóloga es la primera y mejor opción de AV, no siempre es posible realizarla y a pesar de que estos catéteres tienen una larga vida útil su uso suele provocar complicaciones de origen mecánico o infeccioso ⁽³. Un abordaje seguro y continuo al espacio intravascular permite un flujo sanguíneo entre 300 ml a 500 ml por minuto, una vida media larga y un bajo porcentaje de complicaciones mecánicas como infecciosas ⁴. A pesar de que la construcción del catéter venoso central (CVC) tunelizado se realiza en silicona, poliuretano o sus copolímeros y cuentan con un mango de dacrón para el anclaje subcutáneo, la aparición de bacterias y su proliferación se han reportado con anterioridad ^5,6. Otros factores que favorecen la aparición de las bacteriemias son: rotación del personal de enfermería entre pacientes y máquinas, así como los incidentes del paciente y alarmas de la máquina, la relación enfermera/paciente, la asignación a sesión en diferentes turnos, la falta de educación continua para pacientes y de programas de seguridad del paciente, así como la infraestructura inadecuada. También es importante establecer la forma adecuada de preparación, manipulación y administración de medicamentos que deben ser administrados durante la HD o al término. El personal que interviene en el área es importante que sea capacitado, por ejemplo, el personal de limpieza es el responsable del proceso de limpieza y desinfección de las áreas, el personal de enfermería es responsable de la sanitización de material y equipo, por lo cual el personal puede ser un factor para que disminuya o aumenten las fuentes de infecciones. Los criterios que debe de cumplir una bacteriemia relacionada a catéter (BRC) son: hemocultivos positivos al menos dos, uno por punción de vena periférica y otro a través del CVC, para realización de hemocultivos cuantitativos o cualitativos con monitorización continúa del tiempo de crecimiento y, que en ambos aparezca el mismo microorganismo en una proporción superior o igual a 5:1 en las muestras extraídas a través del catéter respecto a las obtenidas por punción periférica ^3,7. Dentro de los diferentes marcos normativos se hace referencia a los siguientes puntos para evitar o prevenir las infecciones: uso de soluciones con antibióticos y heparina, así como con citrato sódico ⁵. Los procesos de limpieza y desinfección tanto de equipos, como de superficies ambientales han cambiado para disminuir el riesgo de reservorios y fuentes de infecciones, por lo que la capacitación constante sobre este punto ha tomado mayor importancia ⁽⁷. El apego al lavado de manos propuesto por la Organización Mundial de la Salud es fundamental para disminuir y prevenir los procesos infecciosos ⁽⁸. Los pacientes en HD crónica tienen un riesgo elevado de presentar infecciones nosocomiales, se calcula que entre 15 y 30% de las bacteriemias nosocomiales están relacionan con el uso de dispositivos intravenosos percutáneos ^9). Algunos estudios señalan que el estafilococo aureus es responsable del 40 al 80% de los casos registrados por bacteriemias en pacientes con HD ⁽¹⁰. Dentro de las vías de contaminación descritas hasta ahora, se distinguen dos tipos: la contaminación exoluminal, debido a la inserción del CVC lo que implica la pérdida de la integridad cutánea, además una asepsia inadecuada del punto de inserción durante la utilización del catéter, puede facilitar la infección del tejido subcutáneo que circunda el catéter provocando la colonización de su cara exoluminal ⁹; mientras que la contaminación endoluminal se debe a una manipulación no aséptica de los conectores y se convierte en la vía de penetración de contaminantes endoluminales con capacidad de desencadenar complicaciones infecciosas, con graves consecuencias para el paciente^.(11. Es importante mencionar que, dentro de las BRC, los episodios de bajo riesgo permiten mantener el CVC ya que el 80% de los casos asociados a estafilococo coagulasa negativo responden al antibiótico ¹¹. En los casos de riesgo moderado, los catéteres temporales deberían retirarse, un catéter infectado por candida spp, aún con un tratamiento correcto, es un factor de mortalidad de acuerdo con algunos autores, la tasa de mortalidad llega a ser de 35 % a 65 % independiente persistiendo la candidemia ^12,13. Por su parte en el grupo de alto riesgo es requiere retirar el CVC en todos, en los casos debidos a estafilococo coagulasa negativo se considera adecuado un tratamiento de 7 días con un glucopéptido. En los casos debido a estafilococo aureus se recomienda un tratamiento intravenoso de 10 a 14 días. En las infecciones por CVC debidas a candida spp se debe administrar tratamiento sistémico con sellado intravenoso con antibiótico en todos los casos. En este sentido, el personal del área de enfermería tiene una gran participación debido a que son quienes realizan e intervienen en los procedimientos de HD para contribuir a brindar servicios de salud eficientes, con calidad y seguridad para el paciente ⁽¹⁴. El objetivo de esta investigación fue identificar la prevalencia de infecciones relacionadas a CVC en HD de una clínica en México.

Metodología

Estudio cuantitativo, descriptivo y retrospectivo. La población total de estudio correspondió a 29 expedientes de pacientes que se encontraban en tratamiento sustituto renal en el área de HD durante el año 2018. Se excluyeron: expedientes de pacientes que fueron atendidos fuera del periodo señalado, fuera de la unidad de HD. Las variables que se consideraron fueron: portador de CVC, presencia de infección, presencia de BRC y bacteriemia nosocomial, tipos microorganismo causante, edad, sexo, estado de la enfermedad, tipos de sesiones de HD, cantidad de sesiones de HD, turno de manejo y tipo de catéter. Las acciones epidemiológicas realizadas en el periodo de estudio y reporte de resultados en la bitácora de jefe de enfermería del área de HD.

El método de recolección de datos fue por medio de la revisión de los expedientes clínicos y con base a la NOM-004-SSA3-2012, la información contenida en el expediente clínico fue manejada con discreción y confidencialidad para todo el personal del establecimiento. Se obtuvo aprobación por parte de la clínica con oficio Dir06019, se consideró una investigación sin riesgo, con base en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud.

Para el análisis de datos se empleó el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 26. El tratamiento de los datos se ejecutó mediante estadística descriptiva, (frecuencias y porcentajes).

Resultados

El 62 % de los pacientes tenía entre 50 a 65 años, un 24 % se ubicó en el grupo de 66 a 75 años y un 14 % se encontró entre 76 a 89 años. Al estratificar por sexo el 52 % fueron mujeres y el 48% hombres. De acuerdo al diagnóstico por los cuales se ingresaron al área de HD y se instaló el CVC para recibir la terapia sustitutiva renal, un 41 % tenía nefropatía diabética, 28 % nefropatía hipertensiva, 10 % síndrome urémico y un 21 % presentó otras causas como ejemplo hematuria crónica, pielonefritis, (Gráfico 1).

Gráfico 1
Diagnóstico de ingreso a la unidad de hemodiálisis, 2018 (n=29)
Fuente: Elaboración propia

Dentro de los tipos de CVC se encontraron los tunelizados con 69 % y 31 % no tunelizados. En sitio de inserción se localizó la vena yugular interna con 72 %, vena yugular externa izquierda con 14 %, y vena subclavia con 14 %. El tipo de CVC reportado de uso en los pacientes en los expedientes fueron: Temporales 31 % (Mahurkar), permanentes 69 % (Permacath 45 %, Palindrome 10 %, Cannon 10 % y 4 % Arrow).

De acuerdo con el tiempo de la duración de cada sesión de HD fue de tres horas con 79 %, seguido de tres horas y media con 14 % y un 7 % fue de dos horas y media, al buscar la frecuencia de los procedimientos se encontró que los pacientes recibieron tres sesiones por semana con 72 % y sólo un 28 % de pacientes tuvieron 2 sesiones a la semana.

Dentro de la población analizada se encontró que 82 % de los casos correspondían a BRC de estos, los agentes causales fueron, staphylococcus epidermidis en 43 %, staphylococcus aureus con 14 %, candida spp, morganella morganii y enterobacter faecalis con11 % respectivamente, y kocuria rosea con 10 %, (Gráfico 2).

Gráfico 2
Patógeno recurrente en la unidad de hemodiálisis, 2018 (n=29)
Fuente: Elaboración propia

En el gráfico 3, se muestra que el 63 % de pacientes presentaron un episodio de bacteriemia, el 25 % tuvieron tres casos de bacteriemia y el 12 % tuvo dos casos de bacteriemia. Al presentar un caso son más propensos a adquirir otra bacteriemia en un futuro si no se mantiene el manejo adecuado.

Gráfico 3
Casos anteriores de bacteriemia relacionada a catéter, 2018 (n=29)
Fuente: Elaboración propia

Posterior a detectar los casos de bacteriemias se realizaron hemocultivos, encontrándose que 43 % fueron positivas para bacterias sistémicamente en el organismo lo que de acuerdo con los criterios se denomina BRC, de estos solo 14 % fue relacionada a bacteriemias nosocomiales y el 86 % no se clasificaron como nosocomiales, (Gráfico 4).

Gráfico 4
Relación de bacteriemia relacionada a catéter/nosocomial, 2018 (n=29)
Fuente: Elaboración Propia

Al tratar de entender los posibles orígenes de los casos de bacteriemia presentados en los pacientes, se buscaron reportes o notas de los distintos responsables y se encontró que ese año, la responsable de enfermería solicitó realizarán cultivos de manos a todo el personal de enfermería asignado a HD, encontrando que el 100 % era portador de cocos gram positivos, 60 % dio positivo para staphylococcus epidermidis y el 20 % fue positivo para staphylococcus coagulasa negativa, así como para desarrollo micótico, (Gráfica 5).

Gráfico 5
Cultivo de manos del personal de hemodiálisis, 2018 (n=5)
Fuente: Elaboración propia

Además de ello, se realizó un análisis bacteriológico de equipos, mobiliario y superficies del servicio de HD se encontraron los siguientes agentes: 60 % staphylococcus coagulasa negativa, aparición de hongos con un 36 %, (Tabla 1).

Tabla1. Muestreo

bacteriológico de área del área de hemodiálisis, 2018 (n=1)

Fuente: Elaboración propia

Al analizar de manera conjunta los datos relacionados a los agentes causales de las bacteriemias encontradas y las bacterias que aparecían en el cultivo de manos del personal asignado a HD, se observó una relación del 60 % en staphylococcus epidermidis y el mismo porcentaje para el resto del equipamiento del área, pero con el agente causal staphylococcus coagulasa negativa.

Discusión

En relación con el objetivo de identificar la prevalencia de infecciones relacionadas a CVC en HD de una clínica en México, se encontró similitud respecto a la edad, entre este estudio y el de otros autores ^15,16, viéndose implicadas personas entre 54 a 64 años de edad reafirmando entonces que la edad pudiera ser un factor asociado a las infecciones de catéter. La variable del sexo en la prevalencia de infecciones relacionadas a CVC en HD fueron mayoritariamente mujeres, las posturas que evidencian la producción científica es que puede ser tanto en mujeres como en hombres ^15,16,18,19.

El origen que llevó a la sustitución de la función renal, fueron las complicaciones crónicas derivadas de la diabetes e hipertensión arterial siendo las más frecuentes, como lo reporta este estudio nefropatía diabética, nefropatía hipertensiva, síndrome urémico entre otras, como hematuria crónica y pielonefritis; autores de un estudio mostraron resultados similares donde la causa de ER en etapa terminal fueron la nefropatía diabética, glomerulonefritis, ER quística, nefropatías obstructivas, nefropatía hipertensiva, ER familiar y causas desconocidas ¹⁹; Como se puede observar siguen prevaleciendo las enfermedades crónico-degenerativas, como un factor de riesgo. De acuerdo con otro estudio ²⁰, es importante considerar las comorbilidades existentes para la elección del CVC para la HD como la enfermedad arterial periférica grave, enfermedad arterial coronaria y diabetes. Asimismo, se ha reportado que los factores de riesgo asociados con la infección incluyeron la vejez, la gravedad de la enfermedad, los defectos específicos del sistema inmunitario asociados con la disfunción renal entre otros ¹⁷.

El tipo de CVC reportado de usos en los pacientes en los expedientes fue el permacath, y el mahurkar mayormente, dentro de los tipos de CVC predominaron los tunelizados. Otros estudios identificaron el catéter temporal en menos de la mitad de su muestra, y los catéteres tunelizados permanentemente en un quinto de la población ²¹. También coincide con lo reportado por investigadores donde el uso de los CVC no tunelizados se utilizó en menor frecuencia en comparación con los tunelizados ²², un estudio reportó que los CVC tunelizados y los no tunelizados no mostraron diferencias en alcanzar el criterio de valoración de infecciones relacionadas con el catéter y mal funcionamiento del mismo ²³, a diferencia otro estudio informó que los pacientes estudiados tenían CVC tunelizado (de larga duración) y los hallazgos mostraron que el uso de CVC fue el factor de riesgo independiente para la ocurrencia de infecciones del torrente sanguíneo entre los pacientes en HD en comparación con la FAV ¹⁷. Es importante señalar que el aumento de infecciones locales, la disminución del flujo en diálisis, y la obstrucciones pueden aparecer en los CVC no tunelizados. De acuerdo con los estudios encontrados se puede decir que el inadecuado manejo o manipulación excesiva aumenta el riesgo de BRC. La necesidad de realizar HD con CVC tunelizado ha ido incrementándose durante los últimos años por diversas razones, a pesar de que existen estudios en los que se demuestra que dicho AV aumenta la morbimortalidad de los pacientes ³.

En este estudio, el sitio de inserción que más se utilizó para la colocación del CVC para HD se localizó en la vena yugular interna en más de la mitad de la población y con menor frecuencia la vena yugular externa izquierda y la subclavia, dichos resultados difieren de lo encontrado por investigadores donde el sitio de inserción del CVC fue la vena subclavia como sitio más frecuente, seguido de la yugular interna y la femoral ²⁴, otro estudio reportó que se colocaron los CVC en vena yugular interna derecha, en yugular interna izquierda, en femoral derecha y el restante en la yugular ²⁵. Diversos autores ^24,25) mencionaron que independiente del lugar reportaron el desarrollo de infección relacionada con el CVC, sin embargo, una de las variables que en ambos estudios incluyeron fue el tiempo de uso del CVC, variable que en este estudio no se reportó.

La presencia de bacteriemias encontradas fueron positivas para BRC en menos de la mitad de la población, poco más de una décima parte estuvieron relacionadas a bacteriemias nosocomiales y más de tres cuartas partes no se clasificaron como nosocomiales, en este sentido de acuerdo con algunos autores ²⁶ las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el CVC representaron alrededor del 15 % de las infecciones relacionadas con la atención de la salud, causa frecuente de bacteriemia nosocomial lo que representó del 25 % al 43 % de todos los episodios de bacteriemias, de acuerdo con este indicador los resultados de este estudio se encuentran dentro de estas estadísticas.

Sobre el tipo de microrganismo causante de las BRC, en el presente estudio se reportó en orden de importancia staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus, enterobacter faecalis, kocuria rosea, candida sp y morganella morganii, estos resultados coinciden con los principales microorganismos encontrados en otros estudios, como lo reportado en una investigación donde se identificó staphylococcus Aureus sensible a la meticilina, estafilococcus coagulasa negativos, enterococcus faecalis. enterobacter spp, klebsiella spp, pseudomonas spp, stenotrophomonas spp , escherichia coli y otros ²⁷ Mientras que otro estudio reportó los microorganismos aislados en hemocultivo, donde predominaron staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, staphylococcus epidermidis, enterococcus faecalis, estreptococcus agalactiae, klebsiela pneumoniae carbapenemase, acinetobacter baumanii y serratia marcescens ¹⁵; Otros autores encontraron la morganella morgamii como causante de sepsis del acceso vascular en pacientes hemodializados ⁹ y la kocuria rosea no se identificó en los estudios analizados. Las BRC se presentan en la mayor parte de las unidades de HD debido a que es una complicación por descuido y deficiencia de educación al paciente o por mal manipulación del CVC por parte del personal de enfermería, esto define si la bacteriemia relacionada al catéter es nosocomial por consecuencia del personal en el área de HD, en el ambiente a pesar de la realización de exhaustivos para desinfección del área de HD o si el agente de la bacteriemia fue adquirido por el paciente en su hogar o en algún lugar que frecuente en sus actividades diarias ²⁸. Esta investigación se relaciona debido a que el agente causal que apareció en más casos de BRC fue el staphylococcus epidermidis, dicha bacteria habita de manera normal en la piel, la misma puede ser un caso nosocomial. El staphylococcus epidermidis es una causa de infección endógena en los pacientes en HD. La colonización se asocia tanto con el tiempo hasta la primera bacteriemia como con la recurrencia de la infección. Es necesario identificar rápidamente a los pacientes colonizados y evaluar los protocolos de descolonización ^28,29. Una investigación reportó que las infecciones asociadas se confirmaron en más de la mitad de los pacientes de HD dependientes de CVC en los que se sospechaba, la infección por staphylococcus epidermidis se presentó con síntomas atípicos. La infección metastásica es relativamente infrecuente, y la muerte debida a infección relacionada a catéter intravascular es rara ^30).

Sobre los microrganismos localizados en mobiliario y en las manos del personal de enfermería que laboró en el servicio de HD en los diferentes turnos durante el 2018, se encontró que la totalidad era portador de cocos gram positivos, y más de la mitad dio positivo para staphylococcus epidermidis y una quinta parte fue positivo para staphylococcus coagulasa negativa, así como para desarrollo micótico, en relación a esto, se ha reportado que dentro de las líneas de acción para la higiene hospitalaria es la elección y uso de desinfectantes hospitalarios por lo cual es necesario realizar procedimientos de limpieza para áreas diversas, limpieza de derrames de sangre y fluidos corporales, desinfección de instrumental y equipos usados en el paciente y del ambiente hospitalario así como el manejo higiénico de la ropería ³¹. Por lo cual es importante señalar que en este estudio no se contó con información sobre las acciones para la desinfección del mobiliario, los momentos, tiempo y tipo de solución utilizados, así como para el lavado de manos de los profesionales de la salud, variables ampliamente conocidas como foco de contaminación dentro del manejo del paciente en la terapia sustitutiva renal ya que son factores ampliamente prevenibles.

Es importante indicar que no está clara la duración óptima y acceso del equipo de infusión para la infección del torrente sanguíneo relacionada con el CVC en HD ^31,32. Para que la HD sea eficaz es necesario un AV fiable. Las directrices recomiendan la HD crónica a través de una FAV; sin embargo, en un número importante de pacientes se utilizan CVC permanentes. El uso de un catéter tunelizado es aceptable si el tiempo estimado de HD es inferior a un año o no es posible crear una FAV ^33,34. Como siempre lo mencionan los diferentes estudios referenciados, las complicaciones más comunes del CVC para HD son las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el CVC de ahí la importancia en determinar las variables y la prevalencia de las infecciones ³⁵.

Conclusiones

Al identificar la prevalencia de infecciones relacionada a CVC en pacientes adultos en HD debería de ser un seguimiento obligado donde se permita identificar aspectos mejorables, con el fin de garantizar la seguridad del paciente. Los cuidados a largo plazo de los CVC, así como en control epidemiológico, y el uso de medidas asépticas, son esénciales para evitar la complicación o la defunción al paciente. De ahí que se tenga contemplado de manera permanente la educación y vigilancia del adecuado manejo tanto del portador de CVC como del personal médico, enfermería y químicos que están en contacto con estos pacientes y que manipulan el CVC. Por ello es necesario que el profesional del cuidado implemente una serie de estrategias donde incluyan las diferentes variables que se pueden presentar en las BRC. Una clara limitación del estudio fue el no contemplar el tiempo del uso del CVC y el tiempo que el paciente tiene de ser tratado con la terapia sustitutiva renal, así como el tiempo y las capacitaciones del personal que rota por el servicio de HD.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses

Financiamiento

Proyecto sin financiamiento

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Notas

Notas de autor

*Autor para correspondencia: nereyda.hernandez@uaslp.mx