INTRODUÇÃO

Em 2019, cerca de 5,2 milhões de pessoas faleceram em função de doenças renais nas Américas1. A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) estima que mais de 10 milhões de pessoas no Brasil tinham doença renal crônica em 2019, considerando que cerca de 90 mil estavam em diálise2^,3.

No mundo, o número de pessoas submetidas a terapias de reposição renal em 2015 excedeu 2,5 milhões, e estima-se que até 2030 esse total dobre para cerca de 5,4 milhões4. Em 2017, cerca de 700 milhões de pessoas apresentaram doença renal crônica no mundo, enquanto no Brasil, 16,7 milhões tinham doença renal crônica e 35.500 faleceram em decorrência dessa patologia5.

Em 2022, 5.303 transplantes renais foram realizados no país, dos quais 2.999 na Região Sudeste, sendo São Paulo o estado com maior número absoluto de transplantes renais, seguido por Minas Gerais, que, em 2022, realizou 653 procedimentos6.

Tão logo é realizado o transplante renal, uma sonda vesical de demora (SVD) é colocada para a drenagem da urina. A SVD é mantida por 4-10 dias, conforme o quadro do paciente. No entanto, por ser um procedimento invasivo, o sistema interligado à SVD é suscetível a infecções por microrganismos (bactérias e fungos) presentes no ambiente hospitalar. Aliado ao uso de imunossupressores, a infecção pós-transplante no âmbito hospitalar pode favorecer a perda do enxerto, o desenvolvimento de sepse e o óbito do paciente.

Fatores de risco pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios podem favorecer a invasão e a multiplicação bacteriana em qualquer segmento do aparelho urinário, favorecendo a infecção no trato urinário (ITU). Dentre os fatores pré-operatórios estão ser do sexo biológico feminino, diabetes, idade avançada, ITU pré-operatória e ter realizado diálise por tempo prolongado. Dentre os pós-operatórios, o uso de imunossupressores parece uma das principais causas, assim como a rejeição ao aloenxerto. Com relação ao risco intraoperatório, receber o aloenxerto de um doador falecido parece aumentar a incidência de ITUs, assim como o uso de stents uretrais, como o cateter vesical7.

A ITU associada ao cateter vesical (ITU-AC) é uma das principais complicações no pós-operatório de pacientes transplantados renais. Esse evento tem como facilitador, principalmente, a terapia com imunossupressores à qual os pacientes devem ser submetidos após o recebimento do órgão. Além disso, existem outros fatores de risco, com o manuseio do cateter no momento da técnica estéril, o tempo de permanência em unidade de terapia intensiva (UTI), histórico de ITU-AC, tempo prolongado de diálise, entre outros8^,9. A ITU está associada ao aumento de bacteremia, rejeição aguda do aloenxerto mediada por células T, função prejudicada do aloenxerto e perda do deste, com risco aumentado de hospitalização e morte (Pinchera et al., 2024). A morbimortalidade de pacientes transplantados renais é mais frequente nos 3 primeiros meses pós-transplante10.

Bactérias Gram-negativas e Gram-positivas estão na lista de patógenos bacterianos prioritários divulgados pela World Health Organization (WHO)11, que visa priorizar a investigação, o desenvolvimento e os investimentos no enfrentamento da resistência antimicrobiana.

Durante o 1º ano após o transplante, é crucial que ocorra um acompanhamento contínuo com o paciente, momento em que existe maior chance de complicações e perda de enxerto. Fatores de risco, como infecção, número de consultas, número de hospitalizações e tempo de internação hospitalar, dentre outros, influenciam os desfechos como óbitos e perda do órgão transplantado12.

Desse modo, o objetivo deste trabalho é avaliar a incidência e a etiologia da ITU de pacientes pós-transplantados em um hospital terciário de Juiz de Fora, estado de Minas Gerais.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal, retrospectivo, de natureza quantitativa, que utilizou uma coorte de receptores de transplante de rim realizados de 2019 a 2022 em um hospital terciário de Juiz de Fora (HTJF). Este hospital é uma instituição filantrópica com cerca de 10 leitos para transplantados e 24 leitos para assistência multidisciplinar, no qual são realizados, em média, 134 transplantes renais por ano.

Como rotina, o HTJF realiza a imunossupressão imediatamente após a internação, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Imunossupressão em Transplante Renal (Portaria conjunta nº 1, de 5 de janeiro de 2021, do Ministério da Saúde), e realiza tratamento preventivo com antibióticos sulfametoxazol/trimetoprim após o transplante.

Para o estudo, foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: pacientes que realizaram transplante renal de 2019 a 2022 no hospital, registrados nas plataformas utilizadas para controle de prontuários e que apresentaram urocultura positiva até 30 dias após a data do transplante. Os critérios clínicos utilizados para o diagnóstico de ITU clínicos foram febre, disúria e baixo fluxo urinário, posteriormente confirmados com urocultura. Como rotina, é realizada urocultura em pacientes com mais de 7 dias de SVD, uso de duplo J ou sintomas clínicos. Os critérios de exclusão foram participantes não registrados em nenhuma das duas plataformas, prontuários incompletos e transplantes realizados fora do período determinado.

A coleta de dados foi realizada pelos próprios pesquisadores no período de janeiro a agosto de 2023 por meio dos dados disponibilizados no Portal Magnus e no Soul MV do hospital, que concentram os prontuários dos pacientes transplantados. As informações foram coletadas a partir de tabelas que o sistema Magnus gerava e incluíram nome completo, data de nascimento, data de realização do transplante, tipo de doador (vivo/não vivo), tempo de uso do cateter vesical de demora, presença de ITU (após retirada imediata do cateter e/ou 30 dias após sua retirada) e eventos adversos. Consideraram-se 30 dias após retirada do cateter, quando os pacientes realizam a primeira consulta de acompanhamento no ambulatório de transplante. O sistema Soul MV do hospital armazena os registros de exames dos pacientes, sendo utilizado para localizar os antibiogramas daqueles transplantados com infecção e identificar os microrganismos presentes no trato urinário.

A identificação e o perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos dos microrganismos isolados foram realizados por método automatizado (Vitek 2, bioMerieux), que forneceu a concentração inibitória mínima (CIM) dos microrganismos diagnosticados, conforme os resultados do laboratório de análises clínicas do hospital.

Para análise dos dados, foi realizado o cruzamento das informações das plataformas Magnus e Soul MV no programa Microsoft Office Excel 2019 (Microsoft^® Corporation, USA), visando identificar padrões em relação ao percentual de infecção e o tempo pós-transplante renal. Os dados foram representados em valores absolutos ou média ± desvio padrão (DP) da média. Para variáveis contínuas com distribuição normal, foi executado um teste t, enquanto para aquelas que não seguiram uma distribuição normal, foi empregado o teste U de Mann-Whitney, sendo considerado significativo quando p < 0,05. Para avaliar se o tempo de permanência com o cateter vesical se correlaciona com a frequência de infecções, foi utilizada a correlação de Pearson, adotando p < 0,05. Para tal, foram avaliados os períodos de permanência até 5 dias, de 5 a 7 dias e mais de 7 dias de permanência.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer 5.575.996, de 11 de agosto de 2022, e seguiu todos os preceitos da Resolução n° 466/2012.

RESULTADOS

No período de 2019 a 2022, 548 pacientes realizaram transplante renal; no entanto, desse total, 11 pacientes não foram incluídos no estudo por falta de informações na plataforma do HTJF. Desses 537 pacientes que realizaram transplante renal no hospital, 258 eram de etnia branca, 116 negra e 163 parda. Desse total, cerca de 12% apresentaram ITU, dos quais 32 eram pacientes de etnia branca (50% do total de ITUs), 15 de etnia parda (23% do total de ITUs) e 17 de etnia negra (26,5% do total de ITUs).

Dos 64 casos de ITU, 11 foram em pacientes que receberam aloenxertos vivos e 53 de falecidos. A perda de enxerto entre aqueles que tiveram ITUs foi observada em 12 pacientes, dos quais apenas dois casos foram de aloenxertos vivos. Desse total de pacientes com ITU, cerca de 18,7% tiveram perda de aloenxerto, o que difere expressivamente dos pacientes que não tiveram ITU (8,87%) (Tabela 1).

Tabela 1

Total de transplantes realizados em um hospital terciário de Juiz de Fora, estado de Minas Gerais, e incidência de ITU desses pacientes no período de 2019 a 2022.

Fonte: Elaborada pelos autores.

Dos 64 pacientes que apresentaram ITU no período de 2019 a 2022, 16 evoluíram a óbito: oito decorrentes de complicações referentes à infecção, como múltiplas infecções, sepse, instabilidade hemodinâmica por síndrome infecciosa; quatro decorrentes de complicações pela doença do coronavírus 2019 (covid-19); e quatro por outras causas. A perda de enxerto decorrente da ITU foi referida em apenas um caso.

Em 2020, em função da covid-19, observou-se um menor número de transplantes quando comparado com os outros anos. Em contrapartida, em 2022, o número de transplantes aumentou em mais de 50% em comparação com aquele ano.

Em todos os anos, nota-se que o número de pacientes do sexo masculino que realizam transplantes renais é superior ao do sexo feminino. Embora em 2020 e 2022 o grupo de pacientes femininos tenha apresentado maior taxa de infecções, não há diferença significativa de ITU entre os sexos (p > 0,05) (Tabela 2).

Tabela 2

Incidência de ITU em pacientes que realizaram transplante renal em um hospital terciário de Juiz de Fora, estado de Minas Gerais, no período de 2019 a 2022.

Fonte: Elaborada pelos autores.

Ao se analisarem os pacientes transplantados renais que tiveram urocultura positiva no pós-operatório de 30 dias, observa-se que a taxa de infecção é maior nos primeiros 5 dias, tanto em homens como em mulheres, reduzindo gradualmente após esse período. Assim, não há correlação linear positiva entre o tempo de permanência com a sonda vesical e ITU (r = -0,33, p < 0,05) (Tabela 3).

Tabela 3

Tempo de permanência com sonda vesical e número de ITU em pacientes transplantados renais em um hospital terciário de Juiz de Fora, estado de Minas Gerais, no período de 2019 a 2022.

Fonte: Elaborada pelos autores.

Ao se analisarem os resultados da urocultura, foram observados os microrganismos listados na Tabela 4, bem como a frequência de infecções por paciente, conforme o ano de análise. Dentre os microrganismos mais frequentes destacam-se Klebsiella pneumoniae (32,8% dos casos de ITU), Serratia marcescens (30,3%) e Escherichia coli (26,5%).

Tabela 4

Frequência total de microrganismos isolados em pacientes após transplante renal em um hospital terciário de Juiz de Fora, estado de Minas Gerais, no período de 2019 a 2022.

Fonte: Elaborada pelos autores.

Verifica-se que a frequência desses microrganismos tende a ser diferente conforme o sexo do paciente, observando-se maior variedade e periodicidade de microrganismos infectantes no sexo masculino de 2019 a 2021. Observaram-se, também, quadros de infecções polimicrobianas.

Na avaliação do perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos por meio da determinação da CIM entre espécies bacterianas isoladas, as maiores taxas de resistência (somando a taxa de resistência intermediária com a taxa de resistência) para o grupo das Gram-negativas ocorreram contra a cefuroxima (68,7%) e a cefalotina (62,5%). Para o grupo das bactérias Gram-positivas, a maior taxa de resistência foi contra a levofloxacina (75%). Com relação aos antimicrobianos sulfametoxazol/trimetoprim, utilizados pelo HTJF de forma preventiva antes do transplante, observou-se considerável resistência (33%), o que pode limitar sua eficácia profilática ou seu uso no tratamento de infecções urinárias em pacientes transplantados, considerando a CIM₉₀. Observa-se que no grupo de Gram-negativos houve taxas de resistência, enquanto no grupo de Gram-positivos não houve taxas de resistência para gentamicina e linezolida. Esses resultados podem ser observados na Tabela 5, na qual estão disponíveis os valores do perfil de sensibilidade, da resistência intermediária e da resistência a cada antimicrobiano, assim como os demais valores de CIM₅₀ e CIM₉₀.

Tabela 5

Perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos das espécies bacterianas Gram-negativas e Gram-positivas isoladas a partir de ITU em pacientes transplantados renais em um hospital terciário de Juiz de Fora, estado de Minas Gerais, no período de 2019 a 2022.

Fonte: Elaborada pelos autores. NT = não testado; R = resistência; RI = resistência intermediária; S = sensibilidade.

DISCUSSÃO

A imunossupressão, que deve ser realizada em todo paciente que realiza transplante, torna-os mais suscetíveis a quadros infecciosos, sendo essa uma das principais causas de morte em transplantados, principalmente no 1º ano após realização do transplante13. O hospital no qual foi realizado o estudo adota em sua rotina as medidas de prevenção de infecção preconizadas pela Anvisa14, mostrando-se relativamente eficaz, com taxa de infecções de aproximadamente 12% nos anos avaliados, percebendo-se a menor porcentagem de casos com infecção urinária em 2020. É possível relacionar esse fato à pandemia da covid-19; devido à letalidade do vírus, os principais centros transplantadores sofreram com o impacto da situação, havendo, consequentemente, redução no número de transplantes devido às mudanças nos critérios de elegibilidade de doadores e receptores de órgãos e ao desvio de recursos para combate central à pandemia15, o que pode ter reduzido os critérios de elegibilidade, bem como os cuidados adicionais com as condições de assepsia.

A SVD é um dispositivo invasivo que se torna porta de entrada para quadros infecciosos, principalmente pelo tempo de permanência. Desse modo, durante a realização do cateterismo, a falta de cuidados no meato urinário, a utilização inadequada de colheita estéril e o mau uso de técnica de inserção estéril favorecem a instalação de microrganismos infecciosos16. Segundo Kumar et al.17, a taxa de ITU em pacientes transplantados varia de 35 a 80% nos primeiros meses após o transplante. Uma taxa muito similar foi observada por Sousa et al.18 no Hospital do Rim e Hipertensão e no Hospital de São Paulo (31,3%) no 1º ano pós-transplante. A mesma taxa também foi observada em crianças transplantadas renais (32%) na Universidade Federal de São Carlos19. Apesar de este trabalho ter sido avaliado apenas nos primeiros 30 dias, observa-se a taxa média de infecções de apenas 12% (64 pacientes de um total de 537 transplantados) no período de 2019 a 2022, uma vez que, desse total, 18,75% perderam o enxerto.

Pacientes do sexo feminino têm maior susceptibilidade para apresentar quadros de infecção urinária devido ao tamanho reduzido da uretra e à proximidade com o ânus e a vagina, o que facilita a migração de microrganismos não pertencentes à microbiota do trato urinário20. Já os homens apresentam a uretra mais alongada, fato que dificulta a infecção. Porém, os pacientes masculinos transplantados no hospital estão imunossuprimidos, o que pode justificar a maior frequência de infecções nesse grupo. Além disso, o manejo inadequado de inserção do cateter, a higiene precária do local e o tempo de permanência podem ter favorecido a maior frequência de ITU nesse grupo21. No caso do HTJF, o maior índice de infecções nos primeiros 5 dias parece estar relacionado a riscos intraoperatórios, como aloenxertos de pessoas falecidas e/ou uso das sondas uretrais. A redução de casos de ITU a partir de 2020 pode estar relacionada à utilização de protocolos mais criteriosos e maiores cuidados com a assepsia, salientando a possibilidade de as infecções estarem relacionadas aos riscos intraoperatórios.

As ITUs são frequentemente ocasionadas por agentes Gram-negativos, como a Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Enterobacter sp. e Citrobacter spp., sendo observado em cerca de 80% dos casos. Em cerca de 10%, observam-se agentes Gram-positivos como Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus21^-25. No entanto, em nosso achado, verificamos alta frequência de Serratia marcescens, bactéria Gram-negativa da família Enterobacteriacea, com alto potencial de disseminação, resistente a diversos antimicrobianos e a muitos antissépticos utilizados no ambiente hospitalar26^-28. Atualmente, o gênero Serratia spp. é considerado uma bactéria emergente.

Embora diferentes centros de transplantes usem antibióticos de forma profilática no transplante renal, a eficácia desse método é questionável, uma vez que tem pouco impacto na prevenção de infecções e pode induzir resistência aos antibióticos rotineiramente usados29. Como os primeiros dias de pós-operatório são cruciais para o organismo recuperar a homeostase, pode-se inferir que existe maior risco de ocorrência de infecções em decorrência da sonda30. Por isso, o HTJF também realiza tratamento preventivo com antibióticos sulfametoxazol/trimetoprim após o transplante; no entanto, observa-se maior frequência de infecções até os primeiros 5 dias após a realização da cirurgia. O perfil de suscetibilidade avaliado em relação aos antibióticos sulfametoxazol/trimetoprim mostra que há um grau de resistência relativamente elevado (33%), o que demonstra sua eficácia limitada como profilaxia ou tratamento de infecções urinárias em pacientes transplantados renais. Diversas bactérias mostram grau de resistência aos antimicrobianos sulfametoxazol/trimetoprim, como a Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Morganella sp. e Serratia sp.31; muitas ocorrem com frequência nos casos de ITU-AC nos pacientes transplantados no hospital. Ante isso, talvez seja importante rever o tipo de antimicrobiano a ser utilizado como pré-tratamento.

Durante a análise microbiológica dos resultados da pesquisa, identificaram-se infecções polimicrobianas nos pacientes – cerca de 5%. A contaminação pode ter sido ocasionada por fatores variados relacionados ao hospedeiro, como imunossupressão e distúrbios urológicos, juntamente com fatores externos, como ferimento, uso do cateter urinário ou até o próprio ambiente hospitalar32.

Durante a reunião do Groupe Transplantation and Infection (GTI) em Paris, França, em 2023, discutiram-se novas abordagens para gerenciar as complicações por infecções em transplantados. Dentre as preocupações do grupo, está o aumento de bactérias multirresistentes. Com relação ao transplante de órgãos sólidos, como os rins, o grupo sugere a otimização dos fármacos antimicrobianos disponíveis somada ao diagnóstico rápido de resistência e à determinação da CIM para as diferentes moléculas. Combinações entre diferentes antimicrobianos, bem como a otimização das dosagens com o uso de altas doses e infusões prolongadas, também são alternativas para conter as infecções. Ademais, salientam que é de extrema importância uma maior discussão multidisciplinar entre microbiologistas e clínicos33.

Devido a todos esses fatores, o quadro de ITU em pacientes transplantados renais demanda atenção da equipe de saúde, pois pode desencadear complicações sérias no órgão transplantado de forma sistêmica, influenciando diretamente o funcionamento e a vitalidade do enxerto34.

CONCLUSÃO

Nosso estudo, analisando prontuários de pacientes que realizaram transplante renal no hospital e apresentaram ITU de 2019 a 2022, apresentou uma taxa relativamente baixa nos primeiros 30 dias do pós-operatório, quando comparada à média de outros hospitais do país. Apesar de baixa, foi possível observar que as bactérias mais frequentes observadas nas ITU-AC são resistentes aos antimicrobianos sulfametoxazol/trimetoprim, utilizado de forma preventiva antes do transplante no hospital.

A frequência dessas infecções é maior nos primeiros 5 dias pós-operatório, o que pode estar relacionado à manipulação e à assepsia durante a cateterização vesical no ambiente hospitalar, que pode favorecer a infecção.

A avaliação do perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos por meio da determinação da CIM revelou taxas de resistência significativas para o grupo das bactérias Gram-negativas. Para o grupo das bactérias Gram-positivas, a maior taxa de resistência foi contra a levofloxacina.

O trabalho corrobora a importância do manejo do paciente durante a colocação da sonda vesical e nos cuidados diários, visto que parte significativa das infecções é proveniente da própria microbiota humana. Esse cuidado deve ser destacado principalmente devido ao alto grau de resistência dos microrganismos observados a antibióticos.

AGRADECIMENTOS

Não se aplica.

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* Autora correspondente: rocha.ana@ufjf.br

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