INTRODUÇÃO

A dengue é uma infecção arboviral transmitida por mosquitos Aedes aegypti, portadora de quatro sorotipos (DENV-1 a DENV-4).1 Tem um impacto significativo na saúde dos países em desenvolvimento, com imunidade vitalícia para um sorotipo, mas apenas imunidade temporária para os outros. O período de incubação varia entre 3 e 14 dias, durante os quais o vírus se replica nas células dendríticas e endoteliais, causando viremia e ativação da resposta imunitária.2 Os sintomas variam desde febre ligeira e dores nas articulações até formas graves, como a febre hemorrágica.3^-5

Os surtos de dengue são agravados por climas tropicais, rápida urbanização e má gestão de resíduos, levando a altos custos médicos e perdas de produtividade. O Brasil experimentou grandes surtos em 2019 e 20226 e relata um aumento de casos em 2023 e 2024.7 A rápida urbanização e as mudanças demográficas, incluindo o aumento das taxas de diabetes e hipertensão, complicam a doença renal crônica (DRC) e afetam os pacientes transplantados renais,5 que são altamente vulneráveis à dengue grave.2

A dengue tem sido associada a vários distúrbios renais, incluindo lesão renal aguda (LRA), proteinúria, hematúria e glomerulonefrite. A LRA ocorre em 3% dos casos de dengue e pode resultar de choque, rabdomiólise, necrose tubular aguda,8^,9 ou glomerulonefrite, nomeadamente glomeruloesclerose segmentar focal colapsante (GESF).10 A GESF envolve esclerose glomerular e lesão dos podócitos e pode ser primária ou secundária a medicamentos, genética ou vírus.10^-16 A variante colapsante da GESF é caracterizada por capilares glomerulares escleróticos e colapsados, e hiperplasia das células epiteliais glomerulares.17^,18 Em doentes transplantados renais, a dengue pode afetar a função renal, que normalmente recupera após a resolução da infecção, embora os resultados a longo prazo permaneçam incertos.5 Este caso é o primeiro a relatar complicações renais graves, incluindo síndrome nefrótica e insuficiência renal aguda, num doente transplantado.

Declaração de ética

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Ana Nery, da Universidade Federal da Bahia, com Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE): 81097024.7.0000.0045 e número do processo 7.165.689. O paciente forneceu consentimento informado por escrito para a publicação deste relato de caso, incluindo quaisquer dados e imagens associados. Esta investigação foi realizada conforme a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.

Apresentação do caso

Paciente do sexo masculino, 20 anos, afrodescendente, com DRC secundária à síndrome de Alport, iniciou terapia renal substitutiva com diálise peritoneal aos 12 anos e, posteriormente, foi submetido a transplante renal em junho de 2016 de doador falecido, padrão, baixo risco imunológico, com indução imunológica com basiliximabe e metilprednisolona. Em acompanhamento regular com tacrolimus, azatioprina, prednisona e amlodipina, manteve níveis séricos estáveis de tacrolimus e função renal pós-transplante.

Em janeiro de 2024, os exames mostraram creatinina de 0,9 mg/dL, sem proteinúria. Em abril de 2024, apresentou edema progressivo dos membros inferiores, distensão abdominal, aumento de peso (9 kg) em uma semana e urina espumosa. Negou diminuição do débito urinário e hematúria. Além disso, referia febre, mal-estar geral e dores articulares e musculares há 7 dias, que se resolveram espontaneamente sem medicação.

Ao exame físico objetivo, o doente apresentava palidez de 1+/4+. A ausculta pulmonar revelou ausência de ruídos vesiculares no terço inferior do pulmão esquerdo e crepitações nas bases. O abdomem estava distendido com sinal do piparote positivo. Os membros inferiores apresentavam má perfusão com edema bilateral de 3+/4+.

Na admissão, as análises sanguíneas do doente revelaram uma anemia microcítica. As análises bioquímicas revelaram anomalias da função renal e acidose metabólica. Estes achados, associados a uma análise de urina que revelou proteinúria, hemoglobinúria e numerosos cilindros granulosos, sugeriram síndrome nefrótica, o que foi corroborado por proteinúria de 12,3 g em 24 horas, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia (Tabela 1).

Observavam-se atelectasias no lobo inferior direito e no pulmão esquerdo, bem como pequenas opacidades dispersas, possivelmente devidas à broncopatia inflamatória. O enxerto renal era de tamanho normal e notava-se uma quantidade moderada de líquido livre intraperitonial, sem linfadenopatia. Foi realizada toracocentese diagnóstica do líquido pleural, que se caracterizou como um transudado de acordo com estudos bioquímicos. A reação em cadeia da polimerase (PCR) para poliomavírus e citomegalovírus foi negativa, bem como as serologias virais para HIV 1-2, hepatite B, hepatite C, HTLV I e II, chikungunya e zika.

Devido à deterioração súbita da função renal, foi realizada uma biopsia renal. O doente recebeu pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia durante 3 dias, juntamente com uma dose única de ivermectina. O terceiro fármaco imunossupressor foi substituído por micofenolato de mofetil e a prednisona oral foi continuada após a pulsoterapia. No entanto, foi detectada serologia IgM para DENV-2, confirmada por PCR, o que levou à interrupção do micofenolato de mofetil.

Tabela 1

Resultados laboratoriais.

Fonte: Elaborado pelos autores. PU de 24 h = proteinúria na urina de 24 h; CKD/EPI = Grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; TFGe = estimativa da função renal glomerular.

Os exames de imagem revelaram um derrame pleural esquerdo moderado a grande sem loculação (Fig. 1).

Figura 1
Radiografia do tórax mostra derrame pleural no hemitórax esquerdo.
Fonte: Elaborado pelos autores.

A biopsia renal revelou glomerulopatia colapsante, uma lesão tubular difusa aguda com neutrófilos no lúmen de túbulos raros, fibrose intersticial e atrofia tubular (grau I), e coloração C4d negativa (Fig. 2).

Figura 2
a) Coloração: ácido periódico de Schiff (PAS), 40x. b) Coloração: Tricrômio de Masson, 40x. c) Coloração: Prata metenamina de Jones, 100x. Parênquima renal mostrando glomérulos, dois deles globalmente escleróticos. Parênquima renal representado por regiões corticais e medulares, duas delas globalmente escleróticas, com áreas de hialinose. Podócitos hipertróficos e hiperplásicos ao redor de alças capilares colapsadas. A membrana basal está difusamente enrugada, e as cápsulas de Bowman estão ligeiramente espessadas. O interstício é dissociado por cordões fibróticos (~20%) e contém um leve infiltrado inflamatório linfocítico. Os túbulos estão difusamente dilatados, com descamação parcial, vacuolização e atenuação do epitélio. A membrana basal tende a permanecer intacta. As artérias e arteríolas interlobulares estão preservadas. Os capilares peritubulares são pouco visíveis. Imagens gentilmente cedidas pela Dra. Denise Maria Avancini C. Malheiros e Dr. Felipe Lourenço Ledesma.
Fonte: Elaborado pelos autores.

O doente não respondeu à terapêutica instituída e evoluiu com agravamento da função renal, necessitando de hemodiálise, que foi iniciada em maio de 2024. Não se registaram sinais de recuperação da função renal, mantendo-se o doente em hemodiálise desde então.

DISCUSSÃO

A relação entre a dengue e as lesões renais variam de LRA a síndrome nefrótica, sendo a LRA uma complicação grave ligada à alta morbidade e mortalidade. Os mecanismos subjacentes não são totalmente compreendidos, o que afeta a prevenção e o tratamento.19 Há dados limitados disponíveis sobre lesões crônicas glomerulares, epiteliais e de podócitos, embora alguns estudos sugiram uma conexão com as variantes G1 e G2 do gene APOL1.10 A dengue grave envolve mecanismos intermediados, que podem ser menos aparentes em receptores de transplantes com respostas imunológicas enfraquecidas em áreas endêmicas.1

Em 2016, Araújo et al.20 analisaram 700 biópsias durante um pico da epidemia de dengue, identificando 68 casos de GESF, 13 positivos para IgM da dengue. Desses, 11 apresentavam GESF colapsante, e oito deles eram positivos para Flaviviridae. Entre esses oito pacientes, um era portador do alelo de risco APOL1. Os pacientes desenvolveram CKD estágio 4 (< 30 mL/min) e um deles foi submetido a um transplante de rim.20

No caso relatado, um paciente de transplante renal com DRC desenvolveu dengue, levando à LRA e síndrome nefrótica, necessitando de terapia de substituição renal. A dengue foi confirmada por PCR, e uma biópsia renal revelou GESF colapsante. Uma pesquisa no PubMed identificou dois casos que associam a GESF colapsante à dengue, ambos mostrando recuperação parcial da função renal após o tratamento com metilprednisolona e diuréticos.10

Todos os relatos citados, incluindo este, eram do Brasil. Diferentemente dos casos anteriores, este caso envolveu um transplante renal com um enxerto que funcionava bem e que ficou comprometido. Outras causas de perda do enxerto foram descartadas. O tratamento desses pacientes é desafiador porque a terapia imunossupressora complica a infecção por dengue e a interrupção abrupta aumenta o risco de rejeição do enxerto. Nesse caso, a terapia com metilprednisolona não restaurou a função renal, e o paciente teve de retornar à hemodiálise.

Esse relato de caso destaca o potencial do DENV de infectar o tecido renal e contribuir para o desenvolvimento da GESF colapsante. Embora a literatura sobre essa associação seja limitada e envolva principalmente rins nativos, este é o primeiro caso documentado de GESF colapsante relacionada ao DENV em um rim transplantado. Isso ressalta a necessidade de vigilância e monitoramento em pacientes transplantados infectados com dengue. A GESF colapsante relacionada à dengue é rara, mas grave, exigindo intervenção clínica imediata. São necessárias mais pesquisas para entender os mecanismos de lesão renal relacionados à dengue e desenvolver estratégias de gerenciamento eficazes para pacientes transplantados.

AGRADECIMENTOS

Ao diretor do serviço, bem como aos pacientes e preceptores do Hospital Ana Nery.

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