RESUMEN
Objetivo: Describir las características clínico-demográficas de sujetos internados luego de una intervención quirúrgica que recibieron asistencia kinésica (AK) en la sala de cirugía general de un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). El objetivo secundario consiste en describir el uso de dispositivos de oxigenoterapia, el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) y el tiempo transcurrido hasta la AK.
Materiales y métodos: Se incluyeron datos extraídos de fichas kinésicas de sujetos que se sometieron a una intervención quirúrgica abdominal, torácica o pélvica y recibieron AK entre enero de 2019 y diciembre de 2022. Se registraron datos demográficos y clínicos, motivo de consulta kinésica, desarrollo de CPP, cantidad de días de AK y uso de dispositivos de oxigenoterapia.
Resultados: Se incluyeron 151 fichas kinésicas. Del total, 15 sujetos (9,9 %) desarrollaron CPP. En este grupo, la mediana de días transcurridos entre el procedimiento quirúrgico y el comienzo de la AK fue de 8 días (RIQ 4-16), mientras que para los sujetos que no desarrollaron complicaciones fue de 4 días (RIQ 2-7). Un total de 57 sujetos (37,5 %) requirieron oxigenoterapia, de los cuales 3 requirieron ventilación mecánica invasiva y 1 no invasiva.
Conclusión: Se describieron las características clínico-demográficas de sujetos postquirúrgicos internados en la sala de cirugía general de un hospital general de agudos de la CABA. Aquellos sujetos con CPP recibieron más días de AK y requirieron oxígeno suplementario durante un período más extenso. Los sujetos que no desarrollaron CPP recibieron AK en una etapa más temprana, en comparación con los que desarrollaron complicaciones.
PALABRAS CLAVES: Cirugía general, Cirugía torácica, Complicaciones postquirúrgicas, Oxigenoterapia, Rehabilitación, Servicio de fisioterapia en hospital.
ABSTRACT
Objective: To describe the clinical-demographic characteristics of subjects who were hospitalized after a surgical intervention and received physical therapy (PT) in the general surgery ward of a public hospital in the Autonomous City of Buenos Aires (CABA). The secondary objective is to describe the use of oxygen therapy devices, the development of postoperative pulmonary complications (PPC), and the time elapsed until PT.
Materials y methods: We included data from the PT records of subjects who underwent abdominal, thoracic, or pelvic surgical interventions and received PT between January 2019 and December 2022. Demographic and clinical data, reason for PT consultation, development of PPC, number of days of PT, and use of oxygen therapy devices were recorded.
Results: A total of 151 records were included; of them, 15 subjects (9.9 %) developed PPC. In this group, the median number of days elapsed between the surgical intervention and the onset of PT was 8 days (IQR 4-16), while for subjects who did not develop complications, it was 4 days (IQR 2-7). A total of 57 subjects (37.5 %) needed oxygen therapy, with 3 subjects requiring invasive mechanical ventilation and 1 requiring non-invasive mechanical ventilation.
Conclusion: We described the clinical-demographic characteristics of postoperative subjects hospitalized in the general surgery ward of a general acute hospital in the CABA. Subjects with PPC received PT over an extended period and required supplemental oxygen for a longer period. Subjects who did not develop PPC received PT earlier, compared with those who developed complications.
KEY WORDS: General surgery, Thoracic surgery, Postoperative complications, Oxygen inhalation therapy, Rehabilitation, Hospital physical therapy department.
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Características clínico-demográficas de sujetos de sala de cirugía general que requirieron interconsulta con la unidad de kinesiología de un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires: estudio descriptivo y retrospectivo
Clinical-demographic characteristics of subjects from the general surgery ward who required consultation with the physical therapy unit of a public hospital in the Autonomous City of Buenos Aires: a descriptive and retrospective study
Franco Javier Fabani franfabani@gmail.com
Micaela Oyola
Damián Edgardo Steinberg
Received: 22 December 2023
Accepted: 26 February 2024
A nivel mundial, se estima que se realizan entre 266 y 312 millones de cirugías generales al año, lo que se corresponde a 4469 operaciones por cada 100 000 habitantes. Además, se ha registrado un aumento del 38,2 % en la cantidad de procedimientos quirúrgicos en los últimos 8 años.1 Estas operaciones se llevan a cabo en un quirófano e implican una incisión, escisión, manipulación o sutura de un tejido y pueden requerir anestesia regional o general, o bien analgesia profunda para controlar el dolor.1 Entre las más frecuentes, se encuentran la laparotomía exploratoria, toracotomía, gastrostomía y colecistectomía.2
Luego de la intervención quirúrgica, principalmente los pacientes con factores de riesgo, como edad avanzada, enfermedades respiratorias crónicas o hipertensión arterial, pueden incurrir en complicaciones, entre las que se encuentran las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP).3,4 La incidencia de pacientes postquirúrgicos que desarrollan CPP oscila entre el 1 y el 23 %.5 Se ha reportado que estos pacientes presentan mayor mortalidad, aumento de la estadía hospitalaria y, consecuentemente, mayores costos en el sistema de salud, en comparación con aquellos que no las desarrollan.6) Las complicaciones se definen como un conjunto de entidades respiratorias que presentan mecanismos fisiopatológicos comunes. Entre ellas, se encuentran la atelectasia, la neumonía, el distrés respiratorio y la aspiración pulmonar.6 Se clasifican, según su gravedad, en leves, moderadas o graves, dependiendo de la complejidad de la asistencia que requiera el paciente en su tratamiento.6
El uso de sedantes, analgésicos y bloqueantes neuromusculares, el trauma propio de la cirugía y el período posterior de inmovilización podrían predisponer al desarrollo de CPP.7) Además, los pacientes postquirúrgicos pueden presentar dolor, dificultad en la movilización o tos inefectiva, lo que genera incapacidad de manejar las secreciones. Esta situación podría predisponer al colapso de la vía aérea y, eventualmente, a la falla respiratoria.5 Durante el período perioperatorio, estos pacientes se benefician de la asistencia kinésica (AK), la cual se define como una intervención terapéutica para prevenir las complicaciones relacionadas con el decúbito prolongado y promover la participación activa durante la rehabilitación, según las guías ERAS (siglas en inglés de recuperación mejorada después de la cirugía).8,9
La atención kinésica involucra la educación en los períodos preoperatorio y postoperatorio (POP) inmediato, además de la movilización precoz cuando el paciente se encuentre clínica y hemodinámicamente estable.10 También se deben incluir terapéuticas orientadas al cuidado de la vía aérea, como técnicas de higiene bronquial, posicionamiento y uso de aerosolterapia.8,10 La principal herramienta implementada para optimizar el intercambio gaseoso es la oxigenoterapia, que consiste en el aumento de la fracción inspirada de oxígeno que llega al paciente a través de distintos dispositivos.11 En pacientes postoperatorios, el dispositivo que más se utiliza es la cánula nasal de bajo flujo (19,6 %).3 En caso de que la complejidad de la alteración en el intercambio de gases no pueda corregirse solamente aportando oxígeno suplementario, se recurre al soporte ventilatorio, que puede realizarse de manera invasiva o no invasiva.12 La implementación de una guía de tratamiento que se aplique de forma individualizada, adaptada a la condición en la que se encuentre el paciente postquirúrgico y enfocada en la movilización temprana, disminuye la incidencia en el desarrollo de CPP y en la cantidad de días de estadía hospitalaria.13
Según nuestro conocimiento, no hay literatura publicada a nivel nacional que reporte las características clínicas, el uso de dispositivos de oxigenoterapia y la presencia de CPP en pacientes postquirúrgicos que reciben AK. Esta información podría contribuir a la elaboración de protocolos y a la optimización de los recursos y las intervenciones implementadas en la práctica clínica cotidiana.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio es describir las características clínico-demográficas de sujetos internados luego de una intervención quirúrgica que recibieron AK en la sala de cirugía general de un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El objetivo secundario consiste en describir el uso de dispositivos de oxigenoterapia, el desarrollo de CPP y el tiempo transcurrido hasta la AK.
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de nuestra institución.
Se analizaron sujetos adultos sometidos a cirugía general e internados en la sala de cirugía de un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que recibieron AK. Se incluyeron datos extraídos de fichas kinésicas y de la base de datos digital del servicio de kinesiología del hospital, correspondientes a sujetos que se sometieron a una intervención quirúrgica abdominal, torácica o pélvica y requirieron interconsulta con la unidad de kinesiología entre enero de 2019 y diciembre de 2022. Estas fichas fueron completadas por kinesiólogos que recibieron capacitación previa y formaban parte de la residencia del hospital, con 1 a 3 años de experiencia. Se excluyeron los sujetos que habían recibido una cirugía cardíaca y aquellos en los que la pérdida de datos fue superior al 20%.
Al ingreso, se registraron edad, sexo, cirugías previas (con la identificación de la región, como abdominal o torácica), antecedentes de tabaquismo (sí/no), ventilación mecánica invasiva previa (sí/no) y traqueostomía previa (sí/no). Las comorbilidades preoperatorias se valoraron mediante el cálculo del índice de Charlson.15Este índice define una serie de condiciones clínicas que predicen la mortalidad al año y consta de 19 comorbilidades predefinidas, a las que se les asigna un puntaje de 0 a 19.14 Además, se consideró el motivo de la interconsulta con el servicio de kinesiología, el cual se categoriza en asistencia kinésica motora, asistencia kinésica respiratoria o ambas. Se identificaron los tipos de cirugía, que incluyen las siguientes intervenciones: laparoscopia, laparotomía, tubo de avenamiento pleural (TAP) y otras, en las que se incluyen VATS (cirugía torácica asistida por video) con TAP, toracotomía, esternotomía, VATS con lobectomía, gastrostomía, cirugía vascular periférica, eventración abdominal, TAVA (toracotomía axilar vertical ampliada) con lobectomía, traqueostomía, desbridamiento, colecistectomía, ampliación vesical, exéresis de tumor pélvico, Miles, cirugía de cabeza y cuello y hernioplastia diafragmática. También, se diferenciaron las cirugías según la región: torácica, abdominal o pélvica.
Durante la estadía hospitalaria, se registró si el sujeto desarrollaba CPP, es decir, aquellas complicaciones que pudieran generar una disfunción pulmonar clínicamente significativa y adversa para su curso clínico. Estas complicaciones incluyeron las siguientes entidades: atelectasia, neumonía, neumotórax, derrame pleural y fístula.16 Además, se recolectaron las siguientes variables: uso de dispositivos de oxigenoterapia (cánula nasal, máscara tipo venturi o máscara con reservorio), días de requerimiento, uso de ventilación mecánica invasiva o no invasiva (sí/no), requerimiento de reintervención quirúrgica (sí/no), días de AK y mortalidad (sí/no).
Dado el carácter retrospectivo del estudio, no fue requerido el consentimiento informado de los sujetos, y los datos filiatorios se preservaron mediante su codificación en una base de datos con acceso exclusivo de los investigadores. Todos los datos del estudio fueron tratados con máxima confidencialidad, conforme a la normativa legal vigente establecida por la Ley Nacional 25 326 de Protección de Datos Personales. La información recolectada se mantuvo en archivos digitalizados en un computador con clave y acceso exclusivo para el investigador principal y los investigadores adjuntos.
Las variables categóricas fueron presentadas como número absoluto de presentación y porcentaje. Las variables continuas que asumieron una distribución normal fueron presentadas como media y desvío estándar. De lo contrario, se expresaron como mediana y rango intercuartílico. Para verificar la distribución de la muestra, se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se consideró estadísticamente significativo un valor p<0,05. Para el análisis de datos, se utilizó el programa estadístico SPSS, versión 24.
Se incluyeron datos de un total de 151 sujetos internados en la sala de cirugía general durante el período comprendido entre enero de 2019 y diciembre de 2022 que requirieron interconsulta para recibir AK. Ningún sujeto fue excluido. Las características demográficas de los sujetos se describen en la Tabla 1. Del total de los sujetos, 38 (25,2 %) tuvieron una cirugía abdominal previa y 1 (0,7 %) tuvo una cirugía torácica previa. Se identificaron un total de 16 sujetos fumadores (10,6 %) y 26 extabaquistas (17,2 %).
Del total de la muestra, en 55 sujetos se registró la variable días desde el POP hasta la AK. La mediana de días hasta la AK fue de 4 (RIQ 2-8). La mediana de días de AK hasta el alta, traslado a otro servicio o fallecimiento fue de 2 (RIQ 2-4). Se observó que un total de 15 sujetos (9,9 %) desarrollaron CPP, las cuales se describen en la Tabla 2. Entre estos sujetos, algunos desarrollaron más de una complicación. Un sujeto presentó derrame pleural y atelectasias, y otro sujeto requirió ventilación mecánica invasiva (VMI) y ventilación mecánica no invasiva (VMNI). La mediana de días hasta la AK en los sujetos que desarrollaron CPP fue de 8 días postoperatorios (RIQ 4-16), mientras que los sujetos sin CPP recibieron AK el día 4 (RIQ 2-7), como se ilustra en la Figura 1. Con respecto a la cantidad de días de AK, los sujetos con CPP recibieron una mediana de 3,5 días (RIQ 2-7), mientras que los sujetos sin CPP recibieron 2 días (RIQ 2-4). Entre las complicaciones postoperatorias, se observó que 6 sujetos (4 %) requirieron una nueva intervención quirúrgica.
Un total de 57 sujetos (37,5 %) requirieron oxigenoterapia. En la Figura 2, se describen los tipos de dispositivos que se utilizaron. En la Figura 3, se observa la mediana de días de uso de cada dispositivo de oxigenoterapia, tanto en los sujetos que desarrollaron CPP como en aquellos que no.
El presente estudio describe las características clínico-demográficas de sujetos internados en la sala de cirugía general de un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que recibieron AK luego de una intervención quirúrgica. En el estudio, se observó que más de la mitad de los sujetos eran de sexo masculino y tenían una edad mayor a los 60 años. La intervención quirúrgica más frecuente fue la laparotomía, seguida por el TAP. El desarrollo de CPP se presentó en el 11 % de los sujetos, y este grupo recibió una interconsulta con el servicio de kinesiología con un retraso del doble de tiempo, en comparación con aquellos que no las desarrollaron.
La incidencia del desarrollo de CPP es similar a lo reportado por otros autores, que oscila entre un 2,7 % y un 13 %.17,18,19,20 La variabilidad de los resultados en este aspecto puede deberse a la falta de una definición unificada de las CPP y su diagnóstico.6 A pesar del desarrollo de un consenso para su definición, actualmente nos encontramos en una transición sobre la aplicación práctica de estos criterios diagnósticos.6 La presencia de comorbilidades fue menor que la reportada por otros investigadores en pacientes sometidos a cirugías abdominales y torácicas.21
La atelectasia es un factor predisponente al shunt en pacientes sometidos a cirugías abdominales. Los estudios sobre su incidencia la clasifican como la complicación postoperatoria más frecuente, con valores de hasta un 90 %.22,23,24 Esto no coincide con lo observado en nuestra muestra, ya que solo se diagnosticó en el 2 %. Esta discrepancia puede deberse a la inclusión de sujetos con cirugías menores y al hecho de que los estudios complementarios para el diagnóstico se llevaron a cabo solo cuando los sujetos manifestaron cambios en su condición clínica y no sobre el total. En dos estudios observacionales prospectivos de pacientes sometidos a cirugías abdominales y torácicas no cardíacas, el desarrollo de neumonía en el período POP fue similar a lo encontrado en nuestro estudio, con un valor aproximado del 1,5 % del total de los sujetos.25,26 Con respecto al derrame pleural, un 2 % de nuestra muestra lo desarrolló. Esto es difícil de comparar con la literatura, ya que los estudios muestran una incidencia diferenciada en esta población, según si los pacientes tuvieron una cirugía electiva, con una prevalencia de 1,1 %, o si tuvieron una cirugía de urgencia, con una prevalencia de 10,4 %.27
El uso de oxigenoterapia descripto en este estudio fue mayor que el reportado en investigaciones previas, con un valor de 37,5 %. Esto se podría explicar por la inclusión de sujetos que tuvieron interconsulta con el servicio de kinesiología, y no la población total de la sala.3 El tiempo de utilización de oxigenoterapia fue mayor en aquellos que desarrollaron CPP, lo cual coincide con lo reportado por Fernandez et al.3
El tiempo transcurrido entre la intervención quirúrgica y el comienzo de la AK fue el doble en aquellos sujetos que desarrollaron CPP, en comparación con los sujetos que no las desarrollaron. Esto puede deberse a que los sujetos recibieron AK a partir de la interconsulta desde el servicio de cirugía general al servicio de kinesiología y no desde el postquirúrgico inmediato. A pesar de esto, la literatura respalda el inicio de la marcha temprana, desde las 4 horas finalizada la cirugía hasta el primer día del POP, ya que no se han encontrado diferencias entre estos dos momentos de inicio.28 Además, la sedestación en las primeras dos horas del período postquirúrgico demostró favorecer la oxigenación, evaluada tanto mediante oximetría de pulso como mediante gases arteriales.29 Incluso, las guías ERAS mencionan los potenciales beneficios de incluir programas de rehabilitación preoperatoria.9 En una investigación realizada en pacientes postquirúrgicos abdominales, se observó que por cada día que los pacientes pasaban sin movilizarse, aumentaban tres veces el riesgo de desarrollar CPP.30 En los pacientes que realizaron movilización tardía luego del primer día del POP, se observó un mayor desarrollo de CPP, y la atelectasia fue la de mayor incidencia.28,30 De ello, se desprende la importancia de la AK temprana. Esta, además de favorecer la independencia de los pacientes, podría contribuir a reducir el desarrollo de CPP y, consecuentemente, disminuir la cantidad de días de estadía hospitalaria.13
A partir de los hallazgos, se insta a desarrollar estudios de carácter prospectivo en pacientes que han recibido AK temprana, con el fin de evaluar si se ha producido el desarrollo de CPP.
A su vez, podría ser de utilidad establecer criterios claros para el abordaje kinésico en las salas de internación. Se sugiere también desarrollar protocolos de movilización temprana y escalonamiento sobre el uso de oxigenoterapia, con valores objetivos de saturación de oxígeno.
Los pacientes que no desarrollaron CPP recibieron AK de forma más temprana, en comparación con aquellos que desarrollaron complicaciones. Esto puede deberse a los beneficios de la movilización temprana durante el POP, período en el cual se destaca el rol del kinesiólogo.
La principal limitación del presente estudio radica en su baja validez externa, ya que se trata de un estudio monocéntrico. A su vez, se incluyeron todos los sujetos que requirieron interconsulta con el servicio de kinesiología, aunque es posible que algunos sujetos con mayor independencia no hayan requerido AK y, como resultado, no desarrollaran CPP. Esto podría modificar la prevalencia de CPP en toda la población de sujetos postquirúrgicos. La recolección de datos se realizó durante un período en el cual se desató una pandemia, y todos los servicios se vieron afectados, por lo que hubo menor cantidad de sujetos que se operaron. Además, no hubo seguimiento de aquellos sujetos que fueron trasladados a otros servicios.
Se describieron las características clínico-demográficas de sujetos postquirúrgicos internados en la sala de cirugía general de un hospital general de agudos que recibieron AK. Los sujetos que presentaron CPP requirieron más días de AK y utilizaron oxígeno suplementario durante un período más prolongado. Por otro lado, los sujetos que no desarrollaron CPP recibieron AK de manera más temprana, en comparación con aquellos que desarrollaron complicaciones.
Al servicio de Kinesiología del Hospital Carlos G. Durand.
Correspondencia: franfabani@gmail.com
