2024
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Gustavo Heider gusheider@gmail.com
Servicio de Rehabilitación del Hospital Dr. Lucio Molas, Argentina
Palabras clave: Lesiones cerebrales traumáticas, Modalidades de terapia física, Clasificación internacional del funcionamiento de la discapacidad y de la salud, Equilibrio postural, Medicina basada en la evidencia, Rehabilitación neurológica
Keywords: Traumatic brain injuries, Physical therapy modalities, International classification of the functioning of disability and health, Postural balance, Evidence-based medicine, Neurological rehabilitation
COMENTARIO
Comentario a Tomadín RL et al., “Abordaje kinésico en un sujeto con secuelas neurológicas de tres episodios de traumatismo encéfalocraneano. Reporte de un caso”
Commentary on Tomadín RL et al., “Physical therapy management of a subject with neurological sequelae after three traumatic brain injuries. A case report”
Gustavo Heider gusheider@gmail.com
En el artículo publicado por Tomadín et al., los autores describen el manejo kinésico basado en evidencia, en el marco de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), así como la evolución de un sujeto con secuelas neurológicas de tres episodios de traumatismo encéfalocraneano (TEC) de diferentes niveles de gravedad.
Con el propósito de complementar la información en la introducción, es relevante mencionar que el TEC constituye la principal causa de mortalidad y discapacidad en personas menores de 45 años1, y los accidentes de tránsito son una de las principales causas2, con mayor prevalencia en hombres. Debemos tener en cuenta que el reporte de caso describe a un sujeto masculino de 31 años, cuyos dos de sus tres TEC graves fueron ocasionados por accidentes de tránsito. El modelo de la CIF nos ayuda a entender que, independientemente de las secuelas que se producen en la persona a nivel motor, sensitivo y cognitivo, también hay un impacto en aspectos económico-laborales, en la dinámica familiar y en aspectos sociales o relativos a la participación. Nuestro foco como equipo de rehabilitación, sin subestimar niveles, debe estar puesto en las últimas tres características. Sabemos que aproximadamente el 43 % de los pacientes que requieren hospitalización continúan teniendo déficits cognitivos, sociales o físicos un año después de la lesión por TEC.3
Lo primero que se debe destacar en el reporte de caso es el hecho de abordar la complejidad del problema dentro del marco de la CIF. Existe poca evidencia de tratamientos en kinesiología que adopten este enfoque4, y en Sudamérica hay publicaciones al respecto en Brasil, Colombia y Chile5,6,7. Debido a que la utilización de la CIF era parte del objetivo del reporte de caso, considero oportuno emplear de forma completa dicha clasificación en futuras publicaciones. Durante la presentación del caso, se describen las codificaciones de varios aspectos interesantes desde el concepto de rehabilitación, tales como hacer compras (d860), cruzar la calle (e210), entre otras. Sin embargo, no se proporcionan ni el código del tercer nivel ni los calificadores, los cuales sirven para dimensionar la magnitud o gravedad del problema. Los calificadores brindan sentido a los códigos, ya que, en la mayoría de los casos, el componente de función y estructura no cambia, pero sí varía en actividades y participación. A modo de ejemplo, podemos tomar al azar el ítem sobre el trabajo remunerado, el cual no está relacionado con el caso presentado. Este ítem, en su valoración inicial, se lo describiría como d850.44, que indica grave/completa limitación en actividades y restricción en la participación. Luego de la intervención, la valoración del ítem sería d850.03, que indica leves restricciones. También se puede colocar, luego de la codificación, el calificador 8 (sin especificar) o el 9 (no aplicable). Si bien equipos interdisciplinarios del Servicio Nacional de Rehabilitación en Argentina capacitaron a 2937 personas sobre la utilización de la CIF entre 2007 y 2009, y pueden encontrarse publicaciones dirigidas a kinesiólogos/as8 o al equipo multidisciplinario9, la realidad es que es nuestra responsabilidad, como profesionales de la rehabilitación, hacer de la CIF una implementación efectivamente práctica. No solo en publicaciones, sino también en el día a día de las instituciones y en las reuniones científicas y académicas. Conseguir eso implica continuar capacitándose. Sabemos que la idea y el marco son el camino que debemos seguir, pero también reconocemos que aún no es lo más utilizado en los diferentes centros de rehabilitación. Se pueden enumerar varias excusas, pero personalmente considero que, al abarcar gran parte del espectro de la experiencia humana con sus 1424 categorías, el tiempo que demanda la implementación y la necesidad de complementarla con otras escalas, debido a sus propiedades psicométricas (como sucede en el reporte de caso en el que los autores utilizan el Mini-BESTest)10, hacen que todavía sea más un marco teórico que práctico. La mayor aplicación práctica en la actualidad se encuentra en la realización de los certificados únicos de discapacidad (CUD).
El otro punto importante que me interesa destacar es la publicación de un reporte de caso. No hago referencia a la utilización de la lista de comprobación para el reporte de casos11, que contribuye, entre otras cosas, a una interesante presentación del caso y a una detallada descripción de las intervenciones (información generalmente escueta en las publicaciones). Más bien, me refiero a la necesidad de valorar este tipo de publicaciones de neurorehabilitación, sin tener en cuenta el lugar que ocupa en las diferentes clasificaciones de los niveles de evidencia. Encuentro en el mismo marco citado de la CIF, con sus más de 1400 categorías y las casi infinitas posibilidades de variaciones del entorno y medioambiente de las personas con discapacidad que se presentan en la práctica clínica diaria, resultados funcionales diferentes, incluso cuando tienen el mismo diagnóstico y presentan secuelas similares. En muchas intervenciones que utilizamos, lamentablemente, no contamos con el ansiado respaldo del mayor nivel de evidencia disponible. La compleja y cambiante interrelación de múltiples factores nos dificulta, en muchas ocasiones, comparar lo que en realidad es incomparable. Por este motivo, es relevante destacar la publicación del reporte de caso y apelar a la lectura crítica. Resalto que, por las mismas razones enumeradas, no se podrá «copiar y pegar» el tratamiento utilizado por Tomadín et al. en su reporte de caso, aun cuando se trate de un sujeto con tres episodios de TEC. En cambio, será necesario iniciar desde cero, guiados por el proceso científico de evaluación y tratamiento.
Para concluir, me generó intriga el conocimiento del estado actual o, podríamos decir, el estado posterior a determinado tiempo después del alta, por ejemplo, a los 6 meses o al año. Me pregunto cuánta información valiosa perdemos en rehabilitación al no llevar a cabo un seguimiento de los pacientes que atendemos. Sería relevante saber si el paciente continúa con tratamiento, si mantiene el estado alcanzado, si continuó mejorando o no, entre otras dudas relevantes. Cualquier combinación de las posibles respuestas brindaría información interesante tanto para el lector como para los autores. Inevitablemente, vuelvo a la CIF para subrayar la importancia del concepto en el resultado final de la participación de la persona con discapacidad y en la valoración de sus resultados. No existe nada más ecológico que evaluar el desempeño de la persona en su hábitat, lo cual representa el fin último de quienes trabajamos en rehabilitación. Por lo tanto, creo que el proceso de seguimiento debe comenzar a ser utilizado casi con la misma prioridad que le asignamos a la utilización práctica de la CIF.
Felicito a los autores por la publicación del reporte de caso según el marco de la CIF y a la revista AJRPT. Además, expreso mi anhelo de ver más publicaciones en esa misma línea.
Correspondencia: gusheider@gmail.com
