REPORTE DE CASO
Received: 25 August 2023
Accepted: 19 January 2024
DOI: https://doi.org/10.58172/ajrpt.v6i1.284
RESUMEN
Introducción: El trauma laríngeo externo es una lesión infrecuente. Según la clasificación de Schaefer-Fuhrman, el grado V se refiere a la separación laringotraqueal completa. En el contexto del trauma, la mortalidad es del 80 %. Hasta la fecha, no se han publicado reportes de casos similares con resultados favorables. El objetivo de este estudio es describir la evolución de un paciente con trauma laríngeo externo de grado IV.
Presentación del caso: Se presentó un paciente masculino de 22 años con una lesión completa de cartílago tiroides y apertura de laringe y faringe. El paciente fue sometido a una traqueostomía y faringostomía. El día 4 de internación, se lo desvinculó de la ventilación mecánica, y el día 8, se le realizó una gastrostomía. El día 11, se solicitó una prótesis para la reconstrucción laríngea, y el paciente fue trasladado a cuidados intermedios. A los 15 días, adquirió la independencia funcional. El día 59, se llevó a cabo una cirugía de reconstrucción, y el día 71, el paciente logró tolerar la oclusión de la cánula con protección de la vía aérea. Luego de 48 horas, cumplió con los criterios de decanulación, y el día 79, logró la decanulación.
Conclusión: Se describe a un paciente con trauma laríngeo externo de grado IV, según la clasificación de Schaefer-Fuhrman, que es una lesión asociada con una alta morbimortalidad. No obstante, este estudio destaca resultados favorables tanto en términos de sobrevida como de recuperación funcional.
PALABRAS CLAVES: Heridas y lesiones de cuello, Traqueostomía, Reconstrucción quirúrgica, Rehabilitación transdisciplinar, Decanulación.
ABSTRACT
Introduction: External laryngeal trauma is an uncommon injury. According to Schaefer-Fuhrman’s classification, grade V refers to the complete laryngotracheal disruption. In the trauma context, the mortality rate is 80 %. To date, no case reports with favorable outcomes have been published. The aim of this study is to describe the clinical course of a patient with grade IV external laryngeal trauma.
Presentation of the case: A 22-year-old male patient presented with a complete lesion of the thyroid cartilage and larynx and pharynx opening. The patient underwent a tracheostomy and pharyngostomy. On day 4 of hospitalization, the patient was withdrawn from mechanical ventilation, and on day 8, a gastrostomy was performed. On day 11, a prosthesis for laryngeal reconstruction was requested, and the patient was transferred to intermediate care. On day 15, he gained functional independence. On day 59, a reconstruction surgery was performed, and on day 71, the patient tolerated occlusion of the cannula with airway protection. After 48 hours, he met the decannulation criteria, and on day 79, he was decannulated.
Conclusion: We described a patient with grade IV external laryngeal trauma, according to Schaefer-Furhman’s classification, which is an injury associated with high morbimortality. Nevertheless, this study emphasizes favorable outcomes in terms of both survival and functional recovery.
KEY WORDS: Neck wounds and injuries, Tracheostomy, Surgical reconstruction, Transdisciplinary rehabilitation, Decannulation.
Introducción
El trauma laríngeo es una lesión aguda inusual y potencialmente mortal que requiere reconocimiento, intervención y tratamiento precoz. Esto se debe a que puede tener una alta morbimortalidad considerable a largo plazo, principalmente debido a la combinación de disfonía, aspiración y estenosis de la vía aérea, que se desarrolla en hasta un 25 % de los casos.1,2 Se ha informado una incidencia de 1 en 30 000 en Estados Unidos3, aunque no se dispone de datos a nivel nacional. Si no se aborda de manera precoz, esta lesión está fuertemente asociada con aspectos que rápidamente amenazan la preservación de la vida, como la laceración u obstrucción de la vía aérea, la hemorragia y la aspiración de sangre. En pacientes con trauma de cabeza y cuello, esto constituye la segunda causa de fallecimiento luego del trauma encéfalo-craneano.4,5 La mortalidad del trauma laríngeo alcanza entre el 80 y el 82 % en el contexto del trauma.6,7 Sin embargo, mediante un adecuado manejo de la vía aérea, se puede disminuir la mortalidad considerablemente al 2 %.1
Los mecanismos de lesión se dividen en dos grupos: el trauma externo, el cual se subdivide en cerrado o penetrante, y el trauma interno, el cual puede ser ocasionado por causas iatrogénicas, térmicas, cáusticas o por la presencia de cuerpos extraños.8 Los eventos más comunes incluyen los accidentes de tránsito, que representan entre el 26 y el 37 %9,10, y el trauma directo en el cuello por lesiones deportivas, que representa el 32 %.11 Las heridas de arma de fuego son el principal trauma penetrante reportado.9,10
La clasificación de Schaefer-Fuhrman categoriza las lesiones de laringe de acuerdo con su gravedad en cinco grupos, y las lesiones más frecuentes son las de grado I (52 %), seguidas por las de grado II (37-45 %).10,12 Las lesiones de grado I y II ameritan evaluación con fibrolaringoscopio y seguimiento estrecho. Los pacientes con lesiones de grado III, IV y V requieren resolución quirúrgica.13Las principales limitaciones a largo plazo son la obstrucción de la vía aérea (15-17 %) y el compromiso de la voz (21-25 %).11
No hemos encontrado publicaciones que describan casos graves. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es describir el mecanismo de lesión, la presentación clínica, el diagnóstico, la clasificación, el tratamiento y los resultados de un paciente con trauma laríngeo externo de grado IV, según la clasificación de Schaefer-Fuhrman.
Presentación del caso
El siguiente caso clínico fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Salud. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para la publicación de los datos clínicos y las imágenes registradas, y se garantizó anonimato.
El caso corresponde a un paciente masculino de 22 años con antecedentes de trastornos psicóticos, consumo problemático de drogas, tabaquismo y sin antecedentes funcionales (independiente en las actividades de la vida diaria). El 31 de mayo de 2022, el paciente ingresó al hospital de alta complejidad Cuenca Alta Néstor Kirchner debido a un trauma laríngeo externo por arma blanca (intento autolítico), categorizado como grado IV, según la clasificación de Schaefer-Fuhrman. Fue derivado de una unidad de segundo nivel en la que aseguraron la permeabilidad de la vía aérea y la estabilidad hemodinámica. Al ingreso, el paciente se encontraba vigil, respondía a órdenes simples, no presentaba signos de falla ventilatoria y se mantenía hemodinámicamente estable, aunque requería oxígeno suplementario. Se optó por una conducta quirúrgica de urgencia, en la cual se realizó una traqueostomía (cánula n.º 8 con balón), y se llevó a cabo una reconstrucción de senos piriformes. Además, se dejó un faringostoma. En el postoperatorio inmediato, fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con analgosedación y asistencia ventilatoria mecánica, sin requerimiento de vasoactivos. El día 4 de internación, el paciente logró la desvinculación de la ventilación mecánica invasiva. No fue considerado para una posible decanulación, ya que se esperaba una reconstrucción en un segundo tiempo quirúrgico (Material complementario). Desde el ingreso a la UCI, se realizó asistencia kinésica motora de acuerdo al protocolo de la institución. Una vez que se lo encontró colaborador, se evaluaron sus puntajes motores. En la escala de fuerza muscular del Consejo de Investigación Médica (MRC, por sus siglas en inglés)14, obtuvo un puntaje de 60/60. En la evaluación del movimiento según la escala ProMover15, logró el nivel I; esto es, realizaba movilizaciones activas de miembros y rolados en la cama. En cuanto a su funcionalidad, evaluada con el índice de Barthel16, obtuvo un puntaje de 25/100. El paciente recibió rehabilitación motora diaria en dos turnos diferentes. El día 11 de internación, fue trasladado a la unidad de cuidados intermedios, en la que permaneció a la espera de material protésico para la intervención quirúrgica. El día 45 de internación, el paciente logró independencia en la marcha y alcanzó un nivel 7 en la escala ProMover y un índice de Barthel de 100/100. El día 59 de internación, se sometió a una cirugía de reconstrucción, sin necesidad de prótesis ni colgajo debido a la vitalidad observada en las estructuras implicadas. Se realizó el cambio de la cánula de traqueostomía por una n.° 7,5 con balón. El día 71 de internación, el equipo tratante acordó iniciar el proceso de decanulación. Se realizó la primera prueba de oclusión de la cánula de traqueostomía con un resultado negativo (permeabilidad correcta de la vía aérea). Además, se realizó la prueba de azul modificada17, con un resultado negativo inmediato y un resultado negativo mediato a las 2 horas. Debido a la buena respuesta observada, el equipo tratante decidió continuar con la prueba de oclusión para evaluar la tolerancia máxima. El día 73 de internación, el paciente cumplió con los requisitos clínicos de la institución para la decanulación. Sin embargo, debido a las características de la lesión y las estructuras comprometidas, se decidió postergar el procedimiento hasta la realización de estudios complementarios que pudieran aportar una mayor fundamentación y seguridad para el retiro de la vía aérea artificial.
Desde el ingreso, el aporte nutricional fue enteral por sonda nasogástrica hasta el día 8, momento en el cual se realizó una gastrostomía. A partir de una evaluación clínica deglutoria que mostró una alteración orofaríngea, se comenzó con la rehabilitación fonoestomatognática, a cargo del equipo de fonoaudiología. Se brindaron pautas de higiene oral y se realizaron ejercicios neuromusculares bucolinguofaciales. El día 79 de internación, se realizó una videofluoroscopia de la deglución con alimento modificado con contraste de bario, que incluyó consistencias semisólidas, sólidas asociadas a semisólidas y líquidas. Se observó una deglución dentro de los límites funcionales, sin ingreso del contraste a la vía aérea. Obtuvo un nivel 6 en la escala de gravedad de la disfagia de Karen y un grado 1 en la escala de penetración y aspiración de Rosenbeck, lo que habilitó la implementación de una dieta general con volumen confortable para el paciente. Ese mismo día, se evaluó con una fibrobroncoscopía, y se decidió la decanulación, la cual fue exitosa.
Finalmente, luego de 87 días de internación, el paciente fue dado de alta hospitalaria con independencia en las actividades de la vida diaria y transferencias, además de alimentarse por vía oral y fonar sin impedimentos. En la Figura 1, se resume la evolución del paciente
Figura 1
Línea de tiempo en días desde el ingreso al hospital hasta el alta domiciliaria.
Se pueden observar los eventos más relevantes relacionados con la resolución de la lesión y su proceso de rehabilitación. UCI: unidad de cuidados intensivos; AVM: asistencia ventilatoria mecánica; MRC: siglas en inglés de Consejo de Investigación Médica; UCIM: unidad de cuidados intermedios.
Discusión
Los tiempos y las intervenciones iniciales se asocian a la supervivencia. La ausencia de lesión en grandes vasos y la canulación al ingresar al primer centro al que fue llevado posiblemente contribuyeron a la buena evolución posterior. En su estudio de revisión, Ortiz remarca que el punto decisivo en el manejo del trauma laríngeo es mantener una vía aérea segura, ya sea por intubación endotraqueal, cricotiroidotomía o traqueostomía.18 Por tratarse de una situación extraordinaria y sin antecedentes previos, el equipo médico quirúrgico tomó decisiones cruciales en relación con el tratamiento. Dentro de las primeras 48 horas después del accidente, se realizó una exploración e higiene de la zona afectada. Luego, en una segunda fase, se llevó a cabo la reconstrucción para abordar de manera integral la lesión. La intervención abierta en este caso fue inevitable, ya que el grado de lesión contaba con exposición de las estructuras. Aun así, Kim et al., en su serie de casos, recomiendan este tipo de abordaje principalmente en fracturas laríngeas desplazadas, fracturas inestables o conminutas, desarticulación de la comisura anterior, disrupción de la mucosa extensa y separación laringotraqueal.18,19
Consideramos que la disminución en la funcionalidad, según el índice de Barthel y la escala de fuerza muscular, podría deberse a la reducción en la movilidad y la fuerza de cabeza y cuello que alteraba el sostén cefálico secundario a la lesión.
Conclusión
Se presentó un paciente con trauma laríngeo externo de grado IV, según la clasificación de Schaefer-Fuhrman, que es una lesión asociada con una alta morbimortalidad. Sin embargo, en este estudio, se observaron resultados favorables tanto de sobrevida como de funcionalidad.
El tratamiento interdisciplinario, que incluyó una intervención quirúrgica dentro de las primeras 48 horas y una rehabilitación precoz, resultó ventajoso en nuestro caso. Este enfoque evitó complicaciones y secuelas a largo plazo y tuvo como resultado una recuperación completa de la funcionalidad al momento del alta.
AGRADECIMIENTOS
A los kinesiólogos que colaboraron en el procedimiento de recolección de datos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Jewett BS, Shockley WW, Rutledge R. External laryngeal trauma analysis of 392 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Aug;125(8):877-80. doi: 10.1001/archotol.125.8.877.
Minard G, Kudsk KA, Croce MA, Butts JA, Cicala RS, Fabian TC. Laryngotracheal trauma. Am Surg. 1992 Mar;58(3):181-7.
Jalisi S, Zoccoli M. Management of laryngeal fractures--a 10-year experience. J Voice. 2011 Jul;25(4):473-9. doi: 10.1016/j.jvoice.2009.12.008.
Mercer SJ, Jones CP, Bridge M, Clitheroe E, Morton B, Groom P. Systematic review of the anaesthetic management of non-iatrogenic acute adult airway trauma. Br J Anaesth. 2016 Sep;117 Suppl 1:i49-i59. doi: 10.1093/bja/aew193.
Lee WT, Eliashar R, Eliachar I. Acute external laryngotracheal trauma: diagnosis and management. Ear Nose Throat J 2006; 85: 179- 84.
Mandel JE, Weller GER, Chennupati SK, Mirza N. Transglottic high frequency jet ventilation for management of laryngeal fracture associated with air bag deployment injury. J Clin Anesth. 2008 Aug;20(5):369-371. doi: 10.1016/j.jclinane.2007.11.008.
Bertelsen S, Howitz P. Injuries of the trachea and bronchi. Thorax. 1972 Mar;27(2):188-94. doi: 10.1136/thx.27.2.188.
Juárez FJCM, López CA, Pacheco RMA, et al. Trauma laríngeo externo: presentación de un caso atendido en el Centro Médico ABC y revisión de la literatura. An Med Asoc Med Hosp ABC. 2022;67(2):109-118. doi:10.35366/106026.
Sethi RKV, Khatib D, Kligerman M, Kozin ED, Gray ST, Naunheim MR. Laryngeal fracture presentation and management in United States emergency rooms. Laryngoscope. 2019 Oct;129(10):2341-2346. doi: 10.1002/lary.27790.
Schaefer SD. The acute management of external laryngeal trauma. A 27-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 Jun;118(6):598-604. doi: 10.1001/archotol.1992.01880060046013.
DePorre AR, Schechtman SA, Hogikyan ND, Thompson A, Westman AJ, Sargent RA, Rosko AJ, Bauer A, Shanks AM, Kupfer RA, Healy DW. Airway Management and Clinical Outcomes in External Laryngeal Trauma: A Case Series. Anesth Analg. 2019 Aug;129(2):e52-e54. doi: 10.1213/ANE.0000000000003843.
Moonsamy P, Sachdeva UM, Morse CR. Management of laryngotracheal trauma. Ann Cardiothorac Surg. 2018 Mar;7(2):210-216. doi: 10.21037/acs.2018.03.03.
Brenmann J, Richard G, Donald P. Resident manual of trauma to the face, head and neck. 1st ed. New York: American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation; 2012.
De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, Authier FJ, Durand-Zaleski I, Boussarsar M, et al; Groupe de Réflexion et d’Etude des Neuromyopathies en Réanimation. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA. 2002;288(22):2859-67. doi: 10.1001/jama.288.22.2859.
Ramirez FJ, Corrotea L, Gutierrez P, Otamendi MA, Giron J, Terrasa S, Midley A. ProMover mobility scale. A unified language for the evaluation of hospitalized patients. Medicina (B Aires). 2022;82(3):415-422. Spanish.
Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J. Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel. Rev Esp Salud Pública [Internet]. 1997 [citado 14 de agosto de 2023];71(2):127-37. Disponible en: Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1135-57271997000200004&lng=es&nrm=iso&tlng=es.
Cameron JL, Reynolds J, Zuidema GD. Aspiration in patients with tracheostomies. Surg Gynecol Obstet. 1973 Jan;136(1):68-70.
Ortiz AL, Barahona AL, Araya CP, Zamorano SR. Trauma laríngeo externo y fractura de cartílago tiroides: Revisión de la literatura. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello [Internet]. 2019 [citado 14 de agosto de 2023]; 79(4):465-472. Disponible en: Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-48162019000400465&lng=es. doi: 10.4067/S0718-48162019000400465.
Kim JP, Cho SJ, Son HY, Park JJ, Woo SH. Analysis of clinical feature and management of laryngeal fracture: recent 22 case review. Yonsei Med J. 2012 Sep;53(5):992-8. doi: 10.3349/ymj.2012.53.5.992.
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