REPORTE DE CASO
Received: 17 October 2023
Accepted: 15 January 2024
DOI: https://doi.org/10.58172/ajrpt.v6i1.291
RESUMEN
Introducción: La parálisis cerebral (PC) es la causa más frecuente de espasticidad en la infancia. Una alternativa de tratamiento es la rizotomía dorsal selectiva (RDS). La selección de los candidatos para esta cirugía requiere una evaluación exhaustiva, y la rehabilitación es fundamental para lograr los mejores resultados. El objetivo de este estudio es describir la evaluación y el tratamiento kinésico motor de una niña con PC que fue sometida a una RDS.
Presentación del caso: Una niña de siete años con PC fue sometida a una RDS como parte del manejo de la espasticidad en los miembros inferiores. Se describió la evaluación antes de la RDS y seis meses después de esta. Se registraron el grado de espasticidad, el rango articular, las pruebas de longitud muscular, la alineación ósea, la fuerza, el desempeño funcional y la marcha. El tratamiento consistió en una etapa de internación postquirúrgica y una etapa ambulatoria.
Conclusión: Se describieron la evaluación y el tratamiento kinésico motor de una niña con PC sometida a una RDS. Observamos disminución de la espasticidad, ausencia de actividad refleja patológica, mejor control motor selectivo, aumento del rango articular, mayor fuerza distal y mejora en el puntaje en la escala de videoanálisis de la marcha y en la escala de movilidad funcional. La niña logró la bipedestación al quinto día postquirúrgico y aumentó las distancias recorridas.
PALABRAS CLAVES: Especialidad de fisioterapia, Parálisis cerebral, Rizotomía, Espasticidad muscular, Pediatría, Rehabilitación.
ABSTRACT
Introduction: Cerebral palsy (CP) is the most common cause of spasticity in childhood. An alternative treatment is selective dorsal rhizotomy (SDR). The selection of candidates for this surgery requires a thorough evaluation, and rehabilitation is essential to achieve the best results. The aim of this study is to describe the physical therapy evaluation and treatment of a girl with CP who underwent RDS.
Case presentation: A seven-year-old girl with CP underwent RDS as part of the management of spasticity in her lower limbs. The patient was evaluated before RDS and at six months. The degree of spasticity, range of motion, muscle length tests, bone alignment, strength, functional performance, and gait were recorded. The treatment included a post-surgical inpatient stage and an outpatient stage.
Conclusion: The physical therapy evaluation and treatment of a girl with CP who underwent RDS were described. We observed decrease in spasticity, absence of pathological reflex activity, improvement in selective motor control, increase in range of motion, greater distal strength, and improvement in the score on the video-based gait analysis scale and functional mobility scale. The girl achieved standing on the fifth post-surgical day and showed an increase in distances covered.
KEY WORDS: Physical therapy specialty, Cerebral palsy, Rhizotomy, Muscle spasticity, Pediatrics, Rehabilitation.
Introducción
La parálisis cerebral (PC) se refiere a un grupo de trastornos que afectan el desarrollo, el movimiento y la postura y causan limitación en la actividad. La PC es atribuible a un daño no progresivo ocurrido durante el desarrollo del cerebro del niño. El trastorno motor en la PC, muchas veces, está acompañado de desórdenes en la sensibilidad, cognición, comunicación, percepción y conducta.1
La PC es la causa más frecuente de espasticidad en la infancia, un trastorno motor caracterizado por un aumento del tono muscular dependiente de la velocidad, que conduce a una resistencia al movimiento articular pasivo.2,3 La espasticidad es la principal responsable de generar limitaciones en las actividades de la vida diaria (AVD), la deambulación y la postura.2,4,5) Para el tratamiento de la espasticidad, existen diferentes abordajes, agrupados en tres campos: rehabilitación (RHB), tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico.3) La RHB consiste en el uso de órtesis, movilizaciones, estiramientos, fortalecimiento y reeducación de las AVD. En el campo farmacológico, el baclofeno vía oral es de primera elección para la espasticidad generalizada. Además, existen opciones de administración parenteral con efecto local, como la toxina botulínica, y con efecto sistémico, como la infusión intratecal de baclofeno.3,6) El tratamiento quirúrgico más utilizado para tratar los problemas musculoesqueléticos causados por la espasticidad son las cirugías ortopédicas.2,3 Sin embargo, la principal cirugía para abordar específicamente la espasticidad es la rizotomía dorsal selectiva (RDS), que reduce la espasticidad en los miembros inferiores (MI), con el fin de mejorar la deambulación, optimizar las AVD y disminuir las cirugías ortopédicas.5 La selección de los candidatos requiere una evaluación exhaustiva.3 La RHB es fundamental para lograr mejores resultados luego de la RDS, ya que los niños tienen dificultades para iniciar patrones de movimientos normales, en parte por falta del déficit sensorial inicial.7
En nuestro país, la literatura acerca del tema es escasa. Solo hemos encontrado un reporte sobre evaluación y tratamiento kinésico en un niño con PC sometido a una RDS, cuya evaluación fue a los 43 días de la cirugía.8) Además, existe un estudio en el que se realizaron RDS a 30 niños y se observaron mejoras en la funcionalidad; sin embargo, no se menciona de qué manera se midieron los cambios.9)
El objetivo de este estudio es describir la evaluación pre y postquirúrgica, así como el tratamiento kinésico motor de una niña con PC sometida a una RDS en un hospital nacional pediátrico de Argentina.
Presentación del caso
Se trata de una niña de siete años con antecedentes de prematurez, enfermedad de membrana hialina y estenosis ileocecal que requirió una internación de tres meses en neonatología y estuvo bajo seguimiento en el Hospital de Pediatría Juan Pedro Garrahan. A los tres años, se le realizó una resonancia magnética cerebral que arrojó un diagnóstico de leucomalacia periventricular que causó una PC del subtipo diparesia espástica. La paciente recibió intervenciones previas, que incluyeron la aplicación de toxina botulínica en los gemelos a los tres años y, posteriormente, en psoas, aductores, isquiotibiales, recto interno y gemelos a los cinco años. Comenzó a marchar con andador a los cuatro años y logró dar algunos pasos en el hogar de manera independiente a los seis años. Se realizó la RDS cuando tenía 7 años, en la que se seccionó un 30 % de las raíces nerviosas L1 a L4 y un 15 % de las vértebras L5 y S1 de manera bilateral. Presentaba retraso global del desarrollo, miopía y estrabismo, por lo que usaba anteojos. Tenía dificultades para cumplir órdenes y se dispersaba con facilidad. Asistía a una escuela común con integración. En la Figura 1, se muestra la línea de tiempo con los antecedentes más relevantes.
Figura 1
Línea de tiempo con los antecedentes y datos más relevantes del caso.
RNPT: recién nacida pretérmino. sem: semanas. Dx: diagnóstico. PC: parálisis cerebral. PRE: previa. RDS: rizotomía dorsal selectiva. POS: posterior. GMFCS: siglas en inglés de sistema de clasificación de la función motora gruesa. FMS: siglas en inglés de escala de movilidad funcional. FAQ: siglas en inglés de cuestionario de evaluación funcional.
La niña fue derivada al servicio de kinesiología para la valoración de la RDS, y se implementó el protocolo de evaluación. Se usó el sistema de clasificación de la función motora gruesa (GMFCS, por sus siglas en inglés).10 Se evaluó la espasticidad en los MI mediante la escala de Ashworth modificada11) y de Tardieu12, y se observó un aumento de tono en psoas, aductores, isquiosurales y gemelos de forma bilateral. Se evaluaron los reflejos osteoarticulares patelar y aquileano, la respuesta de Babinski, el clonus y el control motor selectivo distal y global.13,14 Con goniometría, se registró limitación en la abducción de caderas y flexión dorsal de tobillos, no así en las rodillas, que presentaron un rango articular normal. Para medir la longitud muscular, se utilizó el ángulo poplíteo, y se aplicaron las maniobras de Thomas y Duncan Ely.13) Se evaluó la alineación ósea mediante la verificación de la presencia de antetorsión femoral, de torsión tibial, medida con el eje transmaleolar, y del ángulo de progresión externo del pie, medido con el eje muslo-pie.13 Se utilizó la escala del Consejo de Investigación Médica (MRC, por sus siglas en inglés)15, y se observó una disminución de la fuerza muscular, principalmente en los extensores y abductores de caderas, extensores y flexores de rodillas y flexores dorsales de tobillos. La niña presentaba un buen control estático y un regular control dinámico de tronco. En cuanto a las AVD (higiene, vestido, alimentación), requería mínima asistencia. Lograba realizar rolados, cuadrupedia y sedestación de manera independiente, mientras que, para pasar a la posición arrodillada y la bipedestación, contaba con la asistencia de los miembros superiores. Realizaba marcha independiente en el hogar, apoyándose de manera intermitente en el mobiliario. Para la escuela y la comunidad, utilizaba un andador posterior y valvas ortopédicas de tobillo y pie (AFO, por sus siglas en inglés) hasta un máximo de dos cuadras. Se utilizaron el sistema de clasificación de habilidades manuales (MACS, por sus siglas en inglés)16, la escala de movilidad funcional (FMS, por sus siglas en inglés)17, el cuestionario de evaluación funcional (FAQ, por sus siglas en inglés)18 y la escala de videoanálisis de la marcha por observación (EVAM)19, sin ayuda marcha ni ortesis. En esta última, se observaron caderas con tendencia a la flexión, aducción y rotación interna, así como rodillas en semiflexión en todo el ciclo de la marcha. El contacto inicial se realizaba con los dedos del pie, que persistía durante toda la fase de apoyo. Se observaron rodillas y tobillos en valgo, con base de apoyo estrecha (Tablas 1 y 2).
Evaluación previa y posterior a la rizotomía dorsal selectiva.
RDS: rizotomía dorsal selectiva, Abd: abducción; der: derecho/a; izq: izquierdo/a; flex: flexión; ECR: extensión completa de rodillas; E: escala; R1: primera resistencia del rango articular ante el estiramiento muscular pasivo rápido; R2: total del rango articular ante el estiramiento muscular pasivo lento.
Evaluación previa y posterior a la rizotomía dorsal selectiva.
RDS: rizotomía dorsal selectiva, GMFCS: siglas en inglés de sistema de clasificación de la función motora gruesa; MACS: siglas en inglés de sistema de clasificación de habilidades manuales; FMS: siglas en inglés de escala de movilidad funcional;FAQ: siglas en inglés de cuestionario de evaluación funcional; EVAM: escala de videoanálisis de la marcha por observación; MRC: siglas en inglés de Consejo de Investigación Médica.
En el postoperatorio, recibió RHB durante una semana mientras estuvo internada para el control y manejo del dolor. En el primer día, permaneció acostada en supino. Se realizaron movilizaciones pasivas en los MI y activas en los miembros superiores, además de cambios a decúbito lateral. Se brindaron pautas al familiar para continuar con lo trabajado. En el tercer día, se le colocó un corsé y se sentó con el respaldo de la cama. Se realizaron contracciones isométricas y movilizaciones activo asistidas y activas de miembros. En el cuarto día, se sentó al borde la cama; y en el quinto día, bipedestó en paralelas con estabilizadores de rodilla y valvas AFO. Además, utilizó bicicleta fija.7 En la etapa ambulatoria, la paciente tuvo cita una vez por semana durante los primeros dos meses y, luego, cada 15-20 días. Además, asistió dos veces por semana a un centro de RHB cercano a su hogar, ya que en nuestro servicio no se pudo hacer un tratamiento más intensivo por la alta demanda de pacientes en seguimiento. Al comienzo, la paciente asistió en silla de ruedas postural con corsé. Se trabajaron la movilidad activo-asistida de los MI en diferentes decúbitos y el fortalecimiento analítico de los cuatro miembros. Se trabajó en cuadrupedia y arrodillada. Se ejercitó también el acceso a la bipedestación, y se trabajaron las distintas transferencias y disociaciones de cinturas. Además, se llevaron a cabo estiramientos pasivos de los MI, ejercicios propioceptivos y ejercicios de equilibrio. Durante el día, usaba valvas AFO y estabilizadores de rodilla para bipedestación y marcha en paralelas. A los 40 días, la paciente comenzó marcha con andador sin estabilizadores. A los dos meses, inició entrenamiento con bastones canadienses y ejercicios en bipedestación. A los tres meses, neurocirugía indicó discontinuar el uso del corsé. Se fueron progresando los ejercicios en resistencia y complejidad.
A los seis meses de la intervención, se realizó la evaluación posquirúrgica. Se registró una disminución del tono en los aductores y gemelos. Se observaron mejoras en el rango de movilidad para la abducción, y no se observaron limitaciones en los tobillos. En cuanto a la alineación ósea, solo hubo diferencias en el ángulo de progresión del pie derecho. La fuerza muscular continuó igual en las caderas, pero se observaron mejores valores en los tobillos y las rodillas. No se presentó respuesta refleja patológica, y se observó un mejor control motor selectivo distal y global. En relación con las AVD, el control de tronco, las transferencias, el MACS, el FAQ y el GMFCS, la paciente presentó igual desempeño. La niña aumentó la distancia recorrida (de dos cuadras previo a la RDS a ocho cuadras después de la cirugía) y progresó al uso de bastones canadienses. Logró mejores resultados en la FMS y la EVAM. En la fase de apoyo de la marcha, el contacto inicial pasó a ser con la parte anterior de los pies, y el apoyo medio completo, con elevación temprana de talones. La base de apoyo era normal. Los resultados de la evaluación previa a la RDS y posterior a esta, junto con una vista sagital de la marcha, se muestran en las Tablas 1 y 2 y en la Figura 2.
Figura 2
Vista sagital del patrón de marcha. A. Previo a la rizotomía dorsal selectiva. B. Posterior a la cirugía.
Se destaca un aumento de la extensión de rodilla y un apoyo completo del pie en la fase de apoyo.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de nuestro hospital. Toda la información referida a la paciente fue tratada con máxima confidencialidad de acuerdo con la normativa legal vigente, específicamente la Ley Nacional 25326 de Protección de Datos Personales.
Discusión
Se describieron la evaluación y el tratamiento motor de una niña con PC que fue sometida a una RDS. En la marcha, logró aumentar las distancias, contactar la planta del pie en la fase de apoyo y adoptar mayor base de sustentación, lo que resultó en un mayor puntaje en la EVAM. Esto podría estar asociado a menor espasticidad en los aductores y gemelos, con el consecuente aumento del rango articular en los MI. Estudios previos coinciden en que la cirugía contribuye a una reducción de la espasticidad posterior a la cirugía y a mejoras en el rango de MI y en las puntuaciones en la EVAM.20,21,22
Sin embargo, en cuanto a las transferencias y AVD, la niña continuó con igual rendimiento, a diferencia de otros autores que observaron mejoras en la movilidad y el autocuidado.20,21,22 Esto podría deberse a que las evaluaciones realizadas, como el FAQ y el GMFCS se hicieron un año después de la cirugía o que algunos niños presentaban un GMFCS I o II inicial.22 Por otro lado, en nuestra evaluación de las AVD, no se utilizaron herramientas estandarizadas, a diferencia de otros estudios en los que se implementaron escalas, como la medida canadiense de desempeño ocupacional o el inventario de evaluación pediátrica de la discapacidad.20,23)
La niña tuvo mejoras en la fuerza muscular isométrica a nivel de rodilla y tobillo. En nuestro estudio, utilizamos la escala del MRC con un tiempo de contracción menor a 10 segundos, lo cual contrasta con el estudio de Buckon et al24, en el que se utilizó un dispositivo que medía cuantitativamente la fuerza isométrica en 10 segundos, sin observarse mejoras.
Los niños con GMFCS III necesitan más tiempo para recuperar su funcionalidad previa y suelen requerir un apoyo postural en el momento del alta, como fue necesario en este caso. Los problemas de aprendizaje, el comportamiento y la fatiga pueden dificultar la RHB.7 Dichas dificultades se manifestaron en el tratamiento, ya que la niña se dispersaba con facilidad y manifestaba cansancio.
La bipedestación comenzó al quinto día después de la cirugía, a diferencia del trabajo del Hospital Sbarra8, en el que el niño comenzó a bipedestar al día 43. Nos basamos en estudios previos que sugieren la bipedestación dentro de la primera semana y luego de las 48 h de la RDS.7,25)
Como limitaciones de este trabajo, podemos mencionar que no se utilizaron marcadores a nivel articular ni otro tipo de herramienta para lograr un mejor análisis de la marcha en los videos registrados. Sin embargo, con el fin de aportar información visual de los cambios, se adjuntaron las imágenes presentadas. Los resultados se deben tomar con cautela, ya que se trata de un solo caso.
Este estudio, uno de los primeros en nuestro país, refleja lo descripto en la literatura. Si bien la RDS disminuye la espasticidad, la debilidad muscular y el crecimiento pueden seguir causando deformidades que requerirán cirugías ortopédicas durante sus próximos años.7,13
Conclusión
Se describieron la evaluación y el tratamiento kinésico motor de una niña con PC que fue sometida a una RDS. Observamos disminución de la espasticidad, ausencia de actividad refleja patológica, mejor control motor selectivo, aumento del rango articular, mayor fuerza distal y mejora en el puntaje en la EVAM y la FMS. La niña logró la bipedestación al quinto día postquirúrgico y aumentó las distancias recorridas.
AGRADECIMIENTOS
A la Licenciada en kinesiología y fisiatría Luciana Barbalaco.
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